CRRT原理简介.ppt

CRRT简介 血液净化BloodPurification 腹膜透析PD peritonealdialysis血液透析HD hemodialysis连续肾脏替代治疗CRRT continuousrenalreplacementtherapy血浆置换TPE therapeuticplasmaticexchange血液灌流HP hemoperfusion血浆滤过吸附CPFA coupledplasmafiltrationadsorption免疫吸附 immunadsorption人工肝MARS molecularadsorbentcirculationsystem 什么是CRRT ContinuousRenalReplacementTherapy连续性肾脏替代治疗 目前全世界有30 的患者在实施CRRT治疗 其中最常用的方法是CVVH CRRT与IHD IntermittentHemodialysis 是不同的 CRRT以一种更符合机体生理特性的方式 连续地清除机体多余的水分和毒素 调节酸碱和电解质的平衡 来有效地维持机体内环境的稳定 不单用于急性肾衰 还是救治许多危重病症的有力辅助手段 8 000 4 00018 000 80 000 4 000 2 000 CRRT的概念 CRRT是一种在几小时 甚至几天的时间里连续不断的 根据液体溶质过滤的原理 并可结合透析作用或液体置换 来调节及维持患者血液中的水分 电解质 酸碱及游离状态的溶质等的平衡 清除部分对身体有害的成分的替代部分肾脏功能的体外血液净化治疗方法 CRRT的概念 CRRT是缓慢 连续排除水分 模拟尿的排泄方式 更符合生理状态 能较好地维护血流动力学稳定 容量波动小 溶质清除率高 有利于营养改善及能清除细胞因子 从而改善危重ARF患者的预后 原理与机制 弥散 浓度梯度 弥散是溶质通过半透膜的一种方式 主要驱动力是浓度差 在一个限定的分布空间 半透膜两侧的物质有达到相同浓度的趋势 半透膜两侧的溶质浓度梯度 如尿素 肌酐 Na K 溶质的移动从浓度高的一侧向浓度低的一侧浓度差消失时溶质的移动停止 弥散作用的原理 影响弥散溶质清除的因素 质量转运系数 Ko 中空纤维对溶质的弥散阻力溶质大小滤器通透性膜面积 A 血流量 Qb 透析液流量 Qd 对流 对流是溶质通过半透膜的另一种方式 在跨膜压差作用下 溶质及溶剂一起通过半透膜 增加对流清除溶质能力的方法 增加UFR提高跨膜压 TMP 超滤液一侧的负压血液一侧的正压增加膜超滤系数 Lp 增加滤器膜面积 A 提高血流量 BFR 适当加用前稀释方式增加弥散清除 CRRT的基本作用原理 滤过 对流基础上的溶质与水分清除透析 弥散基础上的溶质清除吸附 炎性介质 内毒素 肾脏替代治疗的原理 原理与机制 弥散 对流 吸附 500 5000 50000 原理与机制 小分子物质 氯化钠SodiumChloride58 5尿素Urea60磷酸PhosphateAcid96肌酐Creatinine113尿酸UricAcid168葡萄糖Glucose180 原理与机制 中分子物质 多肽PeptideA778维生素B12VitaminB121355菊糖Inulin5200微球蛋白B2 microglobulin11800肝素Heparin平均11200低分子肝素 5000肌球蛋白Myoglobin17000因子DFactorD24000白介素1Interleukin 131000蛋白酶Pepsin35000肿瘤坏死因子TumorNecrosisFactor39000 225000 原理与机制 大分子物质 前白蛋白Pre albumin55000抗凝血酶原3Antithrombin365000白蛋白Albumin66000血红蛋白Hemoglobin68000凝血酶原Prothrombin68000转铁蛋白Transferrin76500免疫球蛋白GIgG160000纤维蛋白原Fibrinnogen341000纤维连接蛋白Fibronectin dimer 450000 CRRT的分类比较 CAVH CAVHD CAVHDF 利用自身动静脉压差调节超滤率 CVVH CVVHD CVVHDF 更适用于心输出量低 动静脉压差小和 或血管条件不好的患者 用静脉 静脉建立血管通路用血泵驱动体外血液循环 CRRT的基础分类 SCUF 缓慢连续超滤CAVH 连续动静脉血液滤过CVVH 连续静静脉血液滤过HVHF 高容量血液滤过CAVHD 连续动静脉血液透析CVVHD 连续静静脉血液透析CVVHFD 连续静静脉高通量透析CAVHDF 连续动静静脉血液透析滤过CVVHDF 连续静静脉血液透析滤过 CRRT作用方式的转换 SCUFCAVHCVVHCAVHDCVVHDCAVHDFCVVHDF 置换液 血泵 血泵 血泵 置换液 透析液 置换液 透析液 置换液 置换液 超滤率上升 溶质清除上升超滤率上升 HD HF与HDF的清除效果 HDF前稀释与后稀释的比较 CRRT的功能 1 有效地恢复及维持体液平衡 2 及时清除代谢废物及部分药物 3 彻底纠正代谢紊乱 电解质平衡 酸碱平衡 4 较好地清除机体炎性介质 5 便于给予营养支持 缓慢对流 超滤率 5ml min 3L d 没有置换液 治疗时间少于1天 动脉 静脉或静脉 静脉 缓慢连续超滤 SCUF的适应症 SCUF适应于下列未达到尿毒症但有肾功能受损的危重病人连续地清除液体 1 需要紧急减少血管内液体量的病人 如充血性心力衰竭或肺水肿病人 2 由于大量静脉输液 如静脉高营养或用药的病人 而需要进行预防性液体控制的病人 SCUF的优缺点 SCUF能帮助获得液体平衡 避免了间歇性血液透析相关的血容量和电解质的迅速改变 并可增加ICU中不稳定危重病人的临床稳定性 SCUF对溶质的清除有限 可能发生的血管内容量减少 连续静静脉血液滤过 滤过器超滤率 10ml min 15L 天 需要血泵 50ml min需要置换液 CVVH的适应症 适合下列标准之一的病人 需要血透 但在进行血透时可能出现血液动力学不稳定 同时需要彻底纠正机体水 电解质 酸碱失衡 1 心输出量很低 又有的尿毒症病人 如急性肾衰合并心衰 肾科 2 利尿不适当或利尿药无效 而高血容量的病人 溶质清除的超滤率超出基本CAVH能力的病人 如烧伤 心脏搭桥术后 移植肾功能延迟恢复 烧伤科 心外科 泌外科 3 肾功能低下 需要大量血液制品和 或静脉高营养以提供营养支持的病人 如大手术后 严重创伤后 外科 ICU CVVH的优缺点 CVVH时 每小时从病人滤出的液体大部分被置换液置换 可达到对溶质的连续性清除并提供营养支持 应用CRRT的危险 CRRT治疗的危险包括血管通路问题如局部循环受损 出血 凝血和可能的血管内容量减少等等 CRRT的并发症 临床并发症 出血 血液通路建立与拔除 抗凝 血栓 感染和败血症 生物不相容性和过敏反应 低温 营养丢失 血液净化不充分 低血压 低血容量 技术并发症血液通路不畅 血流下降和体外循环凝血 管路连接不良 气栓 滤器功能丧失 液体和电解质失衡 HVHF高容量血液滤过 只有在超滤量在大于75升 天的血液滤过才能称为HVHF RoncoC BellomoR目的 更好地维持败血症动物的血液动力学的稳定性 清除机体中许多分子量较大的毒素 如TNF IL 1等炎症介质 临床应用 高容量血液滤过能有效地纠正SIRS MODS ARDS等由炎症介质引发的内环境紊乱 并改善危重病症的血液动力学的稳定性和机体器官功能 连续静静脉血液透析 高通透透析膜 超滤率为0 没有置换液 至少需要一个血泵和一个控制透析液的泵 10 30ml min CVVHD的适应症 具有下述标准之一的病人 其需要肾脏替代治疗 但在行间断血液透析时可能出现血流动力学不稳定 同时需要大量清除机体代谢废物 1 高分解代谢的病人 需要代谢废物的高度清除 如挤压伤 烧伤 大手术后 严重创伤后 烧伤科 心外科 外科 ICU 2 利尿不充分或利尿剂无效而又高血容量的病人 如烧伤 心脏搭桥术后 烧伤科 心外科 连续静静脉血液透析滤过 高通量透析 滤过膜 超滤率 10ml min 14 24l d 需要血泵 流量 50 200ml min 需要超滤泵 需要置换液泵 10 30ml min 需要透析液泵 10 30ml min 抗凝 如果建立体外循环 就需要使用抗凝剂以防止凝血 使用抗凝剂的目标 应用最小剂量的抗凝剂 在血中维持适当的抗凝剂水平以达到最好效果 避免出血 不影响膜的生物相容性 常用的抗凝剂 A 肝素B 低分子肝素C 枸橼酸 适应症 急性肾衰ARF acuterenalfailure肾病综合症Nephroticsyndrome慢性心衰CHF chronicheartfailure充血性心衰Congestivecardiacfailure急性肺水肿Acutepulmonaryoedema严重水肿Severeoedema急性呼吸窘迫综合症ARDS acuterespiratorydistresssyndrome严重乳酸中毒Severelactateacidosis急性坏死性胰腺炎Acutenecrosispancreatitis烧伤BurnPatient药物中毒Drugintoxication 适应症 肝衰Liverfailure肝性脑病Hepaticencephalopathy挤压综合症 横纹肌溶解综合症Rhabdomyolysis高热Hyperthermia移植术后Transplantation全身炎性反应综合征SIRS systemicinflammatoryresponsesyndrome代偿性抗炎反应综合征CARS compensatedanti inflammatoryresponsesyndrome混合性抗炎反应综合征MARS mixedanti inflammatoryresponsesyndrome败血症及感染中毒性休克Sepsis Septicshock多脏器功能不全MODS multiorgandysfunctionsyndrome多脏衰MOF multiorganfailure CBP的血管通路 CBP血管通路主要有三类中心静脉置管动静脉直接穿刺动静脉外瘘 或内瘘 中心静脉置管是CBP中最常使用的临时性血管通路 CBP的血管通路 置管部位优点缺点股静脉操作简单活动受限 留置时间短致命性并发症少锁骨下静脉舒适 易固定置管技术要求高 易发生致命性并发留置时间长症 中心静脉狭窄发生率高 凝血机制障碍者禁忌颈内静脉留置时间长不易固定 舒适感差中心静脉狭窄发生率低 致命性并发症少 CBP的抗凝技术 目的防止血管通路及滤器激活患者凝血系统 减少膜接触反应 维持滤器的功能完整性以及血管通路的有效性 尽可能减少全身出血的发生 CBP几种常用的抗凝方法比较 首剂维持剂量监测优点缺点肝素10 25U kg3 15U kg h APTT延长 50 简便出血倾向ACT延长 50 价廉PLT减少低分子10 20U kg5 10U kg h Xa因子浓度维持出血危监测困难肝素于0 3 0 6U ml险小价格昂贵局部枸0 007mmol kg min ACT90 120秒无出血复杂 需橼酸 4 枸橼酸钠 Ca2 浓度滤器寿命 监测Ca2 CBP的抗凝技术 肝素 常规肝素抗凝法 首剂量1000U 3000U 经动脉管路 以后持续注入5 15U kg h 每4小时检测一次部分凝血活酶时间 APTT APTT延长达到正常值的两倍 可获得充分的抗凝效果存在潜在出血的抗凝 可控制的潜在出血部位 表面伤口 引流好伤口 易控制的血肿 首剂15 25U kg 继续持续泵入10U kg h APTT比正常值延长15秒 CBP的抗凝技术 肝素 出血倾向明显患者的抗凝 有易出血倾向 尤其是多发创伤 外科手术后 首剂5 10U kg 继续持续泵入7 10U kg h APTT达到正常值 凝血机能异常 血小板低于10万 且APTT延长 可用前稀释法 不必应用肝素 CBP的抗凝技术 肝素 无抗凝剂CBP方法 首先将5000U 20000U的肝素加入预冲液中 将预冲液充满体外循环回路并保留一段时间 这样部分肝素可吸附在滤器膜上 预冲液并不直接进入体内 在治疗过程中定期用等渗盐水冲回路 一般0 5 1h冲一次 每次50 100ml使用无抗凝剂CBP 应选用生物相容性好的滤器 如AN69滤器 HCO3 35mmol L 葡萄糖 10 5mmol L Mg2 0 94mmol L Ca2 1 5mmol L 南京军区总医院CBP成分 Na 140mmol L Cl 110mmol L 小结 CRRT在众多的危重病症的救治中能起到以下的作用 1 维持机体血流动力学状态的稳定 2 有效地纠正内环境 水 电解质及酸碱平衡的紊乱 3 及时清除机体代谢产物 4 不断清除炎性介质 5 代谢控制好 还能给予足够的营养支持 CRRT能给危重病症的救治赢得机会和时间 有助于提高患者的生存机会 Aquarius Monitor BloodPump FiltrationPump FiltratPressure BloodLeakDetector HeparinPump 1 2 3 4 5 6