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文档简介

药品零售企业筹建申请资料 拟办企业名称： 襄垣县靖康平价大药房 2016 年 06 月 23 日药品零售企业筹建材料目录序号材料名称1药品零售企业筹建申请书2拟办企业所在地县级食品药品监督管理部门意见3开办药品零售企业可行性方案（人员、场所、设施设备、保证药品质量的管理制度、岗位操作规程、经济能力、收益预测、投资环境）4拟办企业名称、注册地址、仓库地址、经营药品的范围5拟办企业法定代表人、负责人、质量负责人无药品管理法第76条、第83条规定的情形的申明6拟办企业人员花名册及人员的身份证、学历证、职称证原件及复印件7符合经营中药饮片人员的身份证、学历证、职称证原件及复印件8拟办企业营业场所和仓库的位置图9拟办企业应有符合药品经营质量管理规范对药品经营各环节的要求的计算机软件10企业所提供资料真实、合法性声明 编号： 药品零售企业筹建申请书拟办企业名称 襄垣县靖康平价大药房 申请人须知1、申请前应阅读中华人民共和国药品管理法、中华人民共和国药品管理法实施条例、药品经营许可证管理办法并告知申请人享有的权利和履行的义务；2、申请人应对其提供的文件、证件的真实性承担责任；3、申请人提交的文件、证件应当是原件和复印件。4、申请人提交的文件、证件、资料应当使用A4纸。5、申请人应当使用钢笔或签字笔工整地填写表格或签字。6、本表一式二份，所列各项内容填写不下可另附页。申请时间： 2016 年 06 月 23 日长治市食品药品监督管理局制药品零售企业筹建申请事项和基本情况申请人程旭邮政编码046200拟办企业名称襄垣县靖康平价大药房拟注册地址襄垣县环湖东路供销合作社回迁楼一层商铺16号-21号拟仓库地址无拟经营范围中成药、中药饮片、化学药制剂、抗生素、生化药品、保健食品、医疗器械零售隶属单位无经营方式零售企业类型个体工商户拟注册资本5万拟法定代表人程旭职务法人职称无学历本科拟企业负责人程旭职务法人职称无学历本科拟质量负责人张磊职务质量负责人职称无学历拟处方审核员张磊职务处方审核员职称无学历联系人程旭电真无中药饮片经营相关人员姓名职称专业类别职称证号发证日期张磊仓库面积()总建筑面积常温库面积阴凉库面积冷库面积无无无无营业场所及辅助办公用房()营业用房面积辅助用房面积办公用房面积备注100平米15平米15平米申请人或上级法人单位意见年 月 日拟法定代表或负责人签字:联系电话:被委托人签字:联系电话：年 月 日县级食药监管部门药品零售企业筹建意见书 长治市食品药品监督管理局：按照药品零售企业筹建要求，经初审，我局认为辖区内拟筹建药品零售企业： 符合筹建要求，拟注册
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