综述：头晕(眩晕)的病因诊断.doc

综述：头晕（眩晕）的病因诊断临床误诊误诊2015-04-23发表评论(11人参与)分享头晕（眩晕）是门急诊患者最常见的主诉。欧洲的一项研究报道，普通人群中有约30%的人有过中重度的头晕症状，其中25%为眩晕。我国的研究报道，10岁以上人群眩晕症的总体患病率为4.1%，头晕（眩晕）是65岁以上人群就诊的主要原因。头晕（眩晕）症状具有主观性和非特异性的特点，患者主观感觉表达不一，医生很难获得客观、有价值的信息。其病因可能涉及耳鼻咽喉科、神经内科、神经外科、普通内科、骨科等多学科。基于非循证证据的传统观念认为，头晕（眩晕）的主要病因为颈椎病、脑供血不足，国外大量关于头晕（眩晕）病因的流行病学研究发现上述两种疾病并不是头晕（眩晕）的主要病因。造成这种情况的原因为：大部分临床医生不了解与头晕（眩晕）相关的前庭解剖学及前庭病理生理学知识，不了解国外大量的关于头晕（眩晕）病因学的循证证据，对于主诉为头晕（眩晕）的患者，缺乏详细的病史询问和查体，特别是关于前庭功能的相关检查，而是基于传统的病因学观念，进行颈椎影像学、头颅影像学及经颅多普勒等血管结构学检查，并错误地将医技检查结果与头晕（眩晕）的病因相关联。本文从循证医学的角度就头晕（眩晕）的病因诊断进行综述。一、头晕（眩晕）的概念1972年，Drachman和Hart将头晕（眩晕）定义为非特异性的一组症状。依据症状性质和可能的病因学线索分为以下4种：眩晕（vertigo）：患者睁眼感到天旋地转，闭目舒服常伴恶心及呕吐，是三维空间的视空间障碍，常见于外周前庭疾病，如良性阵发性位置性眩晕、前庭神经炎、梅尼埃病。失衡（imbalance/disequiliblium/unsteadiness）：患者感到走路不稳，感觉有“踩棉花感”，常于站立和行走时出现，是平衡障碍，多由神经系统疾病引起，常见于深感觉障碍、周围神经疾病、共济失调、视觉障碍、神经变性性疾病、双侧前庭病变等。晕厥前（presyncope/near faint）：患者感到眼前发黑、站立不稳、要摔倒的感觉，可伴有出冷汗、心悸，多由心血管疾病引起，常见于低血压、严重心律失常、低血糖、贫血等。非特异性头重脚轻（light-headness/woozy/giddy）：患者主诉为头昏或头沉，常见于精神因素、急性前庭疾病恢复期、内科疾病或药物相关。具有上述症状的患者都可以头晕（眩晕）为主诉，却可能具有不同的病因。头晕（眩晕）是一种临床综合征而非某一种疾病，1972年的概念分类将头晕（眩晕）按照主诉症状的性质分为4个层次，避免了主诉的主观性和非特异性，提供了病因学线索，历经40余年，经过临床实践检验，被主流学术界认可。2009年Barany协会提出了首个前庭症状国际分类共识，该分类把前庭症状分为头晕、眩晕、前庭视觉症状和姿势性症状4类。此分类属于单纯的前庭症状分类，非前庭疾病专业的医生很难鉴别上述症状，且此分类并不具有病因学线索，鉴于其专业的局限性和临床的不易操作性，此分类并未得到非前庭疾病专业医生的认可和推广。对于主诉为头晕（眩晕）的患者，在询问病史的过程中，首先对患者进行上述症状界定，从而获得病因学的线索，是明确诊断的前提。二、头晕（眩晕）的病因国外学者进行了很多关于头晕（眩晕）病因的流行病学研究。1989年125例急诊头晕（眩晕）患者的病因诊断分析研究显示，以头晕（眩晕）为主诉就诊的急诊患者前3位的病因分别是前庭周围疾病、心血管病变和不明原因，分别占43%、21%、10%。2001年200例神经内科头晕门诊患者的病因诊断分析研究显示，神经内科门诊头晕患者前3位的病因分别是良性阵发性位置性眩晕、精神因素或心源性因素、偏头痛，分别占61%、40%、14%。2005年Brandt教授对神经科门诊5353例头晕患者的病因进行诊断分析，位于前4位的病因分别是良性阵发性位置性眩晕、惊恐发作、前庭中枢性眩晕及偏头痛。我国学者戚晓昆教授对367例神经内科门诊头晕（眩晕）患者的病因进行分析，位于前3位的病因分别是良性阵发性位置性眩晕、后循环缺血及偏头痛，分别占59.7%、17.7%、8.4%。以上研究提示良性阵发性位置性眩晕是头晕（眩晕）患者的主要病因，但患者就诊于不同的科室，病因学研究的结果仍存在差异。为此国外学者对就诊不同单位的患者进行了研究。加拿大多伦多大学神经内科-耳鼻咽喉科联合头晕（眩晕）门诊对812例头晕（眩晕）患者进行研究，周围性病因、中枢性病因、精神因素、多病因、不明原因分别占64.7%、8.2%、9.0%、4.9%、13.3%，其中周围性病因中良性阵发性位置性眩晕约占42%，中枢性病因中血管因素仅占3%。Kroanke等对Med-line数据库有关头晕（眩晕）患者的病因分析的文献（12篇）进行系统评估，其中包括全科门诊、专病门诊及急诊患者共4536例，结果显示，前庭周围性病因、前庭中枢性病因、精神心理因素、其他病因、不明病因分别占44%、11%、16%、26%、13%。在前庭周围性病因中，良性阵发性位置性眩晕约占16%，前庭神经炎约占9%，梅尼埃病约占5%。对比全科门诊和专病门诊就诊患者的病因，前庭周围性病因均是最常见的病因，分别占44%和46%；精神心理因素也不少见，分别占21%和20%；前庭中枢性病因最少，分别占9%和7%。作者得出结论：头晕（眩晕）病因复杂，涉及前庭周围、前庭中枢及精神因素等。其中前庭周围性病因约占50%，其次为精神因素，两者约占头晕病因的70%；前庭中枢性因素较少见，约占10%；严重的病因相对少见，其中卒中为6%，心律失常为1.5%，脑肿瘤1%。此系统评估与Brandt教授的研究结果相近，这与我国大部分医生常常将头晕（眩晕）的病因归结为颈椎病和脑供血不足的临床现状明显不符。基于上述大量头晕（眩晕）病因的流行病学研究和临床观察，发现主诉为头晕的患者约有50%为眩晕。眩晕的主要病因为前庭周围性疾病，占70%80%，其中良性阵发性位置性眩晕约占50%，前庭神经炎占15%25%，梅尼埃病占5%10%，上述3种疾病是前庭周围性眩晕的主要病因。前庭中枢性疾病约占眩晕病因的20%30%，病种较多，每一种疾病所占的比例较少，其中包括血管性、神经系统退行性及变性性疾病，脱髓鞘，肿瘤，感染，外伤等。对于无基础疾病病史，症状发作不伴有小脑、脑干及其他前庭疾病表现的持续性头晕（眩晕）患者，应进行焦虑和抑郁等相关精神心理量表评估。认识头晕（眩晕）的常见及少见病因，对于临床诊断非常重要。三、头晕（眩晕）与颈椎病的关系随着年龄的增加，常规颈椎X线检查很容易发现颈椎的退行性病变，大部分医生认为颈椎的退行性病变压迫椎动脉致头晕（眩晕），并以此作为诊断颈椎病及推测症状病因的依据。临床诊断颈椎病需同时具备3个条件：椎间盘和椎间关节的退行性改变，这是颈椎病的病变基础，是诊断颈椎病的先决条件，但不能仅凭这一点诊断颈椎病；在椎间盘和椎间关节退行性变的基础上出现邻近组织和结构受累，包括脊髓、神经根、椎动脉和交感神经受累；与上述病理学改变一致的临床表现。大多数临床医师往往注重通过影像学寻找退行性病变的证据，却很少分析是否存在邻近组织和结构受累，极少分析邻近组织和结构受累是否可以解释患者的头晕（眩晕）症状。从解剖学角度看，椎动脉从颈椎两侧的横突孔穿过，而并非由椎间孔穿过。颈椎X线检查不能显示横突孔，且椎间孔的退行性病变并不能代表横突孔的退行性病变。从颈椎应力学的角度看，只有椎间盘向横侧严重突出才有可能压迫椎动脉。国外203例椎动脉造影研究只发现2例骨赘引起椎动脉侧向移位，此类情况的比例1%。1986年的一项循证医学研究将平均年龄为77岁的64例患者平均分为2组，研究组主诉均为头晕（眩晕）症状，对照组无症状，两组均行颈椎X线检查，结果两组的椎间隙狭窄和骨质增生的程度差异无统计学意义。作者不认为颈椎退行性病变导致了头晕（眩晕）症状，不建议将颈椎X线检查作为常规检查。那么转颈是否增加了颈椎压迫椎动脉的概率而导致头晕（眩晕）症状呢？1108例具有心脑血管疾病危险因素的老年患者转颈后的血管评估研究显示，仅有5例转颈后出现症状，并经血管评估提示椎动脉受压，但无一例表现为头晕（眩晕）。这项经典的循证研究提示，颈椎退行性病变导致椎动脉受压，椎动脉供血不足导致头晕（眩晕）症状并没有充足的循证医学证据。颈椎机械性压迫椎动脉不是头晕（眩晕）的主要病因，头晕（眩晕）与转颈后椎动脉受压无相关性，椎动脉型颈椎病非常少见。从解剖学的角度看，包括小关节囊和椎间组织的颈椎周围组织含有大量交感末梢，椎体不稳易累及交感末梢，过伸过屈位的颈椎X线检查能提供椎体不稳的影像学证据，为交感型颈椎病提供诊断依据。但诊断仍需排除其他相关疾病，必要时可行硬膜外或颈交感神经节封闭的诊断性治疗措施。交感神经广泛分布于血管、内脏及腺体，交感神经受累具有症状多、体征少及非特异性的特点，且目前无客观的证据证实交感链的损害，故国际上无交感型颈椎病的概念。四、头晕（眩晕）与脑血管病的关系大部分临床医生认为头晕（眩晕）是缺血性脑血管病的主要表现，从而推测其为头晕（眩晕）的常见病因。新英格兰医学中心后循环缺血登记（NEMC-PCR）研究407例后循环缺血患者，以头晕（眩晕）为唯一症状的仅占不足1%。这一经典的循证实验证实后循环缺血以脑干或小脑受累为主要临床表现（构音障碍、复视、跌倒发作或共济失调等），而不是单纯的头晕（眩晕），缺血性脑血管病并不是头晕（眩晕）的主要病因。后循环缺血性脑血管事件的发生还取决于颅底动脉环的代偿情况，后循环短暂性脑缺血发作常见于责任椎动脉的对侧动脉存在先天缺如或严重狭窄，从而无法充分代偿，其动脉粥样硬化易损斑块累及小脑前下动脉从而导致后循环缺血。前庭动脉为终末动脉，存在血流动力学障碍时，可因近端动脉的严重狭窄而出现短暂性脑缺血发作，或因斑块的脱落产生脑梗死。前庭小脑的供血动脉为小脑后下动脉内侧支，小脑后下动脉起源于椎动脉。近年有文献报道，部分责任动脉为椎动脉的短暂性脑缺血发作（VA-TIA），其临床症状为孤立性眩晕。Braun等报道了12例以孤立性眩晕为主诉的患者，9例有自发性眼震，无其他神经系统局灶样体征，均被误诊为外周前庭疾病。发病后7d内逐渐出现神经系统局灶样体征，MRI-DWI可见高信号梗死灶。以眩晕为唯一症状的VA-TIA常为后循环缺血性卒中的前奏，但此类患者常具有多重血管病的危险因素。查体应注意有无平滑追踪、扫视及前庭眼球反射（VOR）抑制异常等前庭中枢体征。眼动检查床边三步法（HINTS）（甩头试验+凝视性眼震+眼偏斜反应）判断中枢性损害的敏感性为100%，特异性为96%，而48h内MRI-DWI的假阴性率为12%。对于有多重血管病危险因素的患者，孤立性眩晕尤其是伴脑干、小脑受累表现或查体存在前庭中枢体征的患者应行影像学检查，避免遗漏后循环脑卒中。血管评价应注意颅底动脉环的代偿情况及是否累及小脑前下动脉或小脑后下动脉。五、头晕（眩晕）的诊断思路临床医生在面对主诉为头晕（眩晕）的患者时，除了考虑传统的病因外，还习惯于首先鉴别症状是中枢性还是周围性。周围性前庭结构包括半规管、球囊、椭圆囊、前庭神经、前庭神经节、前庭神经核。前庭冲动传人中枢有5种去向：经内侧纵束支配眼动肌、皮层、脊髓、延髓及小脑。在临床实践中，仅仅通过症状学很难明确界定上述解剖部位，从而鉴别头晕（眩晕）是中枢性还是周围性，且有些疾病可能同时累及周围和中枢前庭结构。这种粗略的定位并不具有病因学意义，反而使临床医生纠结于此，忽视了临床表现所具有的病因学特征，这种传统的诊断思路并不适合头晕（眩晕）的病因鉴别。对于头晕（眩晕）的诊断，在正确了解其概念、病因学及误诊原因的同时，还需掌握简洁有效的诊断思路和流程。通过详细的病史询问、神经系统及前庭功能查体获得疾病的临床特征，再依据获得的疾病线索进行针对性的医技检查，可以使70%80%的头晕（眩晕）患者得到明确诊断。界定前庭症状的性质是诊断的前提，1972年的概念分类避免了主诉症状的主观性和非特异性，提供了病因学线索，询问病史应首先界定前庭症状是眩晕、失衡、晕厥前或非特异性的头昏或头沉，适当地采用结构性询问方式可提高症状界定的客观性。不同前庭疾病前庭症状的持续时间、诱发因素、发作频率不同，应明确是首次发作还是反复发作。既往史的询问应包括：高血压、糖尿病等血管病危险因素，耳部疾病，偏头痛病史，感染史，用药史，特别是眩晕发作是否与用药史有时间的相关性；不同前庭疾病可能具有不同的伴随症状，如畏光或畏声等偏头痛症状、听力减退、耳闷或耳涨感、耳鸣、耳痛等。详细的体格检查除神经系统查体外，临床医师往往忽略了前庭功能检查，这对于怀疑前庭周围疾病的患者非常重要。简洁有效的前庭功能查体包括前庭眼球反射（甩头试验、摇头试验）、视动反射（扫视、平滑追踪、V0R抑制试验等）。应对所有具有发作性前庭症状的患者行Dix-Hallpike或Roll试验（良性阵发性位置眩晕的诱发试验），以迅速识别最常见的眩晕病因。另外，影像学检查必须具有针对性，对于那些具有血管病危险因素，且前庭症状发作时伴随神经系统症状体征的患者推荐影像学检查。还应了解影像学检查的局限性和非特异性，头颅CT对后颅窝病变的识别具有局限性，而影像学所提示的颈椎退行性病变、陈旧性或静息梗死灶并不具备特异性。综上所述，头晕（眩晕）症状具有多病因，涉及多学科。目前的首要问题是提高临床医师对头晕（眩晕）相关知识的认识水平。近年国内部分医院设立了头晕（眩晕）诊疗中心，这种以专病中心为平台、多学科协作的模式对于改变传统的病因观念，推动头晕（眩晕）相关研究的进展起到了良好的推动作用。戚晓昆：把握头晕与眩晕的正确诊断眩晕论坛微信2015-03-23发表评论(10人参与)分享专家简介戚晓昆教授主任医师现任北京海军总医院神经内科主任神经系统疑难病多学科联合会诊中心主任头晕和眩晕是临床上最常见的症候，是内科门、急诊就诊最多的疾患之一。美国的调查研究显示，65岁以上人群中大约有19.6%有头晕及平衡障碍症候。美国和英国另一项基于社区人群的调查头晕发生率为21%29%。在一项社区头晕的研究中每月有头晕发作的占 51%，每天头晕的占35%。实际上人的一生当中都会有头晕的感受，说明头晕的司空见惯。但众多医师对头晕和眩晕的诊断和认识却并不很清晰。尤其随着当今医学的迅猛发展，原有书本上对于头晕和眩晕的诸多概念已经过时或不合时宜了。但是，我们的诸多讲师和临床大夫还再沿用着过去的惯性认识与诊疗思路，教育着新的医学生，诊疗着新病人。这就是我们常见到的头晕/眩晕症候最多使用的诊断 “颈性头晕”或“颈性眩晕”、“脑供血不足”或“椎基底动脉供血不足”、梅尼埃病或梅尼埃综合征、前庭周围性眩晕，连患者本人也会像大多数医生一样给自己冠以颈性头晕/眩晕(认为与颈椎病有关)或椎基底动脉脑供血不足(误以为动脉受压)的诊断。而这些诊断与国外的头晕/眩晕最常见诊断相去甚远。为此，笔者结合自己的临床实践总结和国外的经验介绍头晕、眩晕的概念与诊断中存在的问题。一、头晕和眩晕诊断中存在的问题尽管头晕和眩晕症状常见，但有的大夫对于头晕和眩晕的诊断常常比较 “困惑”和“随意”。“困惑”：的确某些头晕有时由于患者表述不清或问诊者缺乏相关经验而难以诊断。“随意”：临床大夫对于“病因不清”的头晕或眩晕较随意地给予了“脑供血不足”、“颈性头晕”的诊断，或者干脆就以“头晕”二字进行症候学诊断，而不是深入进行头晕与眩晕的诊断分析与思考。举例：当一个患者以头部活动时出现头晕或眩晕为主述时，不同专科的医师对其诊断常常不同，部分医师常常以已之见或从所在学科的视角片面地加以诊断。有的仅仅看颈椎X线所示有骨质增生、椎间隙狭窄就考虑为颈性头晕或颈性眩晕；有的看经颅多普勒超声提示某支动脉血流速度偏快就诊断动脉狭窄或痉挛造成了脑供血不足；有的根据单纯的眩晕直接诊断梅尼埃病或前庭周围性眩晕；还有的医师笼统的以“虚”字辩证。结果，同一患者像被“盲人摸象”一样给出诸多不同的诊断，诊疗措施也不尽相同，而患者收效甚微，有的甚至加重病情。有的转换性障碍型癔病心因性头晕的患者被误以为是颈性头晕或颈椎病，采取传统的正骨或针刀治疗，也会收到意想不到立竿见影的“奇效”，而治疗师还以为是治疗得法。有的类似患者甚至被施以颈椎手术而一言难尽。因此，应当理清头晕、眩晕的概念，掌握常见头晕与眩晕疾病的特点，避免盲目诊断与治疗。二、正确理解头晕和眩晕的概念头晕(dizziness)概念可分为下列四类情况：头昏(lightheadedness)、眩晕(vertigo)、平衡不稳(disequilibrium)、晕厥前状态(presyncope)。这些症状发生在患者意识清醒之下。换言之，在意识丧失时发生的晕厥、癫痫等疾病是不包括在内的。头晕是总的概念，眩晕、头昏仅仅是它的一部分。头昏 指阵发或持续性的大脑不清晰感、头昏头沉、头胀、头部发紧感等。高血压、精神心理因素等常常引起头昏表现。头昏症候有时可能属生理过程，不一定是病理机制，如睡眠不足、疲劳、长时间加夜班等，若适时调整可以纠正。眩晕患者主体对静态的周围客体或自身位置产生了运动错觉的症候，多为病理现象。常常表现为视物旋转或自身旋转感，也可有摇摆不稳、波浪起伏、跌落感等。如梅尼埃病、前庭疾病、耳石症、前庭性偏头痛、脑干病变等常发生眩晕。眩晕时一般患者不敢睁眼，常伴有恶心，严重时出现呕吐、多汗、血压波动等自主神经症候，有的可伴眼震、共济失调等神经系统定位体征。晕厥前状态指晕厥前发生的胸闷、心悸、头昏沉、眼前发黑、乏力等症兆。如直立性调节障碍、直立性低血压发生时，容易出现晕厥前状态。平衡不稳指有行动中站立不稳，或运动失调的头晕症候，如帕金森病、共济失调症、周围神经病等常出现此表现。因此，对于就诊的头晕患者应当区分他们是否是头晕，是头晕中哪种分类。当然，对于患者个体而言，在头晕症候发生时可以有头昏、眩晕、或平衡不稳症状的单独出现，同时出现或相继出现的情况。有人把头晕与眩晕绝对分开实际上是不符合实际的。三、了解头晕症候的分类头晕的疾病分类一般按非前庭系统疾病性头晕和前庭系统疾病性头晕两大类来区分。非前庭系统疾病性头晕主要指由内科系统疾病如心血管疾病(血压高低,心率失常)、血液疾病(贫血、红细胞增多症);内分泌疾病、环境变化及活动过度高温,中暑,久立,过劳等、头部轻度外伤后综合征、视觉疲劳及眼部肌病(如重症肌无力、青光眼等)、五官的炎症(口腔、副鼻窦炎)、上感及药物影响或药物中毒等引起。此外，也还包括心性头晕，如抑郁焦虑状态、轻躁狂等。前庭系统疾病性头晕又分成中枢性及周围性。周围前庭系统疾病性头晕主要有良性发作性位置性眩晕、美尼埃病、前庭神经元炎、迷路炎、淋巴管漏等。中枢性前庭系统疾病性头晕包括椎基底动脉供血不足、后循环缺血、脑出血、脑肿瘤、脑炎或脱髓鞘病、眩晕性癫痫等。还有的既有中枢前庭受累、又有周围前庭受累性表现，如偏头痛眩晕(即偏头痛等位症)可有视野缺损、短暂意识模糊等中枢症候，外周前庭检查少数又可有单侧半规管轻瘫(文献报告发生率为8.1 到 23.8%不等)，随着时间多数可恢复。国外最新文献资料统计来看，头晕常见病因主要良性发作性位置性眩晕(BPPV)、偏头痛性眩晕、精神源性头晕、非前庭系统疾病性头晕、后循环缺血或脑卒中。而像美尼埃病、前庭神经(元)炎、或其他中枢神经系统疾病(脱髓鞘/肿瘤/炎症等)等属于较少见的头晕情况，颈性头晕国外越来越少提及，而且也拚弃所谓的颈交感性眩晕的概念，一般颈性头晕多指颈椎过度屈伸损伤或颈部外伤所致的情况。由于国内患者就诊相对限制较少，所以，相当多的后循环缺血及高血压病所致的头晕患者不经过初级诊疗中心，就可以到