董连山谈点针刀疗法的体会.doc

谈点针刀疗法的体会河南省南阳军分区干休二所风湿疼痛门诊 董连山朱汉章教授创立的针刀医学已问世二十多个春秋，从事针刀医学的广大医务工作者不断深入地学习、探讨、实践针刀医学，为亿万患者解除了病痛。针刀医学理论博大精深，要想更好地掌握其内涵外延，熟炼运用到临床实践，提高临床疗效，做一位名符其实的针刀专科医生并非易事。本人从事针刀疗法近20年，就有关针刀疗法在诊疗过程中易影响疗效的一些因素谈点个人见解，供在座的老师和同道参考，不妥的地方请给予指正。一、关于拍片子和看片子。不少医生对就诊病人不作仔细的检查，主要靠拍片子下诊断，认为只有作CT、IMR才能看清结果，片子就是疾病的全部，或是诊断的唯一依据，这样是很片面的。我认为，根据病人的实际情况，比如某些部位慢性软组织损伤病人，完全可以不拍片子就能作出明确诊断，因为片子不能显影。这样可以减轻病人经济负担。一般情况下，如果需要拍片子，首先拍X光片子，因X光能反映所拍部位的整体情况，也能从正、侧、斜位不同角度观察某个部位是否异常。如果需要进一步了解病变部位的具体情况，才考虑作下一步检查。拍出的片子是供医生参考用的，有的片子能起到决定性的诊断作用，有的片子仅供参考，甚至没有任何临床意义。不能认为拍的片子没异常就认为人家没病，若发现片子上有问题，又不能仅依据影像而片面下诊断。一定要结合临床检查综合分析判断，才能作出较为符合病人实际的诊断结果。所以临床检查十分重要，医生一定要有系统的针刀理论知识和丰富的临床实践经验，这是保证疗效的关键。二、关于针刀具体操作方面1、定点作标记，是针刀治疗过程中至关重要的一个环节，选点不准、治疗效果就不会好。甚至没疗效。定点可根据影像仪器检查、 解剖部位和触诊敏感压痛点、阳性反应点综合判断分析而定，还要考虑到进针时的角度也就是立体解剖角度，避开主要血管神经，方便针刀操作时能直达病灶。不能仅凭病人平时疼痛反应定点，因为有些属于放射疼或串疼，而不是病灶。2、针刀操作前是否用局麻药或其它药物。不用局麻止痛药直接针刀剥离松解的优点是，通过针感来判断针刀剥离松解是否到位，对于初学针刀者是有益的。缺点是病人痛苦难忍，医生不敢放手治疗，甚至没有针刺到位或没有松解到劲，因病人痛苦难耐而医生即手下留情，治疗不彻底，病人不敢再来复诊。我主张医生在熟炼掌握针刀操作技术的情况下，用低浓度局麻药（如0.5-0.75%的利多卡因液）先作局部麻醉后再针刀治疗更合适，这样病人解除了心理上的恐惧，主动配合医生，针刀手术能在病灶部位治疗恰到好处，这样疗效会更好些。关于用局麻药时是否配合其它药物，我认为患者局部若有酸困胀痛明显无菌性炎症反应时，适当配合上海产曲安缩松10-15mg（排除禁忌症），消除症状会更快更好些，但不宜用量过大过勤，以免发生副作用。其它药物不必多用。3、进针的角度、深度和切割剥离下数。针刀医学教科书上一般讲垂直于皮肤病灶进针，剥离35下出针。初学针刀疗法或技术不够全面过硬的医生，可能会过于教条或胆量不够而影响疗效。在实际操作中，很多部位针刀垂直于病灶进针会影响切割剥离效果。若在病灶的一侧或肌腱韧带起止点的远端一点进针，使针体倾斜到3045进针到病灶疏剥或铲剥，这样便于操作，易于剥离松解，病人痛苦小，疗效好。如肩胛部，膝关节、髂嵴、髂后上棘等较表浅、平坦分散不集中的骨面病灶，应以倾斜进针松解为宜。究竟剥离几下完全依病情而定，顽固严重粘连疤痕病灶剥离十几下甚至几十下，以针感无明显阻力为止。关于进针深度也完全取决于病灶深浅部位。针刀医学认为慢性软组织损伤的病理变化是粘连、挛缩、疤痕、变性、钙化甚至增生、卡压，病灶大都在肌腱韧带与骨骼的附着处，那么进针一定要达到病灶部位进行松解，有些初学者进针深度不到位，样子像在做针刀治疗，仅轻轻上下扎几下，再左右摆动一下就出针了，其实没有起到剥离松解治疗作用，多是靠注射大量激素药物，多次牵引、推拿、电疗、药物热敷等，这样就变成了封闭式针刀疗法，或针灸式针刀疗法，或牵引推拿式针刀疗法，或药物式针刀疗法，不是把针刀疗法作为主要治疗，其它作为辅助治疗，把针刀作为摆设或作样子，治疗效果不好而且不持久，这样的医生不能算是真正的针刀专科大夫。三、对腰椎间盘突出症的认识。中年人以上（尤其是肥胖者）的腰椎间盘，从影像学上看，膨出、脱出甚至突出比较常见，大多数并没有自觉症状，不必作治疗。如果病人出现腰腿疼症状，要结合影像学检查，病人的自觉症状，更重要的是结合临床检查综合分析判断。究竟是由椎间盘突出压迫神经根为主要病因，或是由神经根管外口也就是椎间孔外口诸多因素压迫刺激神经根占主要病因。从临床实践角度分析，绝大部分腰椎间盘突出症仅用针刀松解椎间孔外口处，配合整脊手法就解除了病人痛苦这一实事，我认为影像学上除了重度椎间盘突出，压迫硬膜囊神经根，出现典型的根性神经痛症状外，大部分影像上有椎间盘膨出、脱出或突出并不是腰腿痛的主要病因，而椎间孔外口、腰椎后关节某些因素对神经根（包括窦椎神经）的压迫刺激为主要病因。从解剖角度看，神经根出脊髓硬膜后，在椎管内有一较宽松的环境，可因突出物而应变蠕动称逃逸现象，突出物不容易直接压迫神经根。神经根在神经根管内也可蠕动，唯独在神经根管外口也就是椎间孔外口是固定的。此处有骨膜、韧带、神经根系膜、结缔组织等。这些组织把神经根牢固地固定在神经根管外口处。由于人体力学关系，椎体后关节及椎间孔外口处极易受到各种急慢性损伤，局部粘连挛缩张力增加、弹力下降，酸性代谢废物集聚，甚至水肿等炎性反应，可直接影响到局部窦椎神经而以腰椎部位酸因胀痛，又可使本来就紧密固定的神经根外口处受到牵拉刺激甚至压迫而出现明显的腰腿痛症状。椎间孔外口的病理变化影像上难以显现，易被人忽略，所以一旦发现有椎间盘膨出，脱出或突出就认为它是引起腰腿痛的罪魁祸首，想尽一切办法把突出物拿掉病就好了，近年从开刀发展到多种微创如切吸、溶盘、激光、臭氧等。由于经济利益驱动，有腰椎间盘突出症者都要针对椎间盘行微创手术，结果有些疗效并不理想，甚至有的根本无效，这可能忽略了椎间孔外口或是神经通路上对神经根、神经干的牵拉刺激卡压因素有关。应该提醒的是，凡有腰椎间盘形态改变甚至突出，出现腰腿痛症状者，一定要意识到患者肯定有腰部急慢性损伤，除考虑椎间盘因素外，腰椎后关节的联接结构，椎间孔外口处一定会出现病理变化，这可能是引起腰腿痛最主要原因。所以只要有腰椎间盘突出症出现腰腿痛症状者，用针刀松解椎间孔外口是必须的也是行之有效的。对于腰椎间盘突出物达8mm以上，压迫硬膜囊或神经根，出现明显的神经根压迫刺激症状，治疗时不但要求松解椎间孔外口处，椎体后关节处，也可松解侧隐窝或黄韧带，配合整脊正骨等，可改变突出物与神经根的位置关系而达到治疗效果。对于特大突出物、或中央型游离型腰椎间盘突出，有严重的腰腿痛症状或下肢功能障碍，用针刀治疗效果不佳，可用其它微创或手术治疗。四、关于肌腱和腱围结构损伤临床上很多腰腿痛或有其它放射性疼痛病人就诊时，医生不但要注意其神经根处是否有受到压迫或刺激因素存在，还要仔细触诊其神经通路的某些因素也可影响到神经干而出现串痛。如中年以上长期慢性腰腿痛患者，由于处于保护性动作，走路姿势别扭，很容易引起肌腱和腱围结构损伤，拍片子是没用的，通过医生仔细触诊有手感即可确定，所以医生不要只看片子，不作仔细体检，只作腰部治疗而忽略了肢体的肌腱和腱围结构损伤治疗。我们通常所说的肌腱损伤，包括肌损伤和腱损伤，而忽略了腱围结构损伤。肌的承受能力为4Kg/m2，腱的承受能力为625 Kg/m2看来肌是容易损伤的，但临床上实际是腱易损伤。因肌纤维及血管很丰富而且弹力好，抗拉力强，损伤后容易修复。而腱的结构致密面积小，血管不丰富，直接与骨连接，受力集中称高应力点，抗拉力尤其是抗扭挫能力差而易损伤，且损伤后修复期很长，甚至长期不愈。而临床上腱围结构组织更容易损伤。腱围结构是指腱与骨骼交接处的周围结构，包括疏松结缔组织，周围的脂肪组织，软骨垫和滑液囊，腱围结构在运动医学上有着重要意义，由于其结构不紧密，抗外界拉、压、挤、扭挫能力差，比腱更容易损伤而又难以修复，损伤后局部可有瘀、肿、饱胀、内压增高，