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休克、体液和电解质平衡学习成果完成本单元后，您应该可以： 理解体液和电解质的基本概念 采用安全合理的方式补充液体和电解质 理解休克的病理生理学 了解休克患者的治疗原则关于作者Aswinkumar Vasireddy 是创伤和骨科的专科注册医生，目前在伦敦东南泰晤士河 (South East Thames) 轮转。Stephen Cone 是伦敦大学医学院附属医院 (University College Hospital, London) 麻醉和重症监护室的专科注册医生。Mervyn Singer 是伦敦大学医学院危重医学教授。我们为何要撰写本单元我还清楚地记得我做住院医生时值班的第一个周末。我们讨论了前几周内出现的一些常见的却有很大争议的问题（他们的确存在！），其中体液部分是争议最大的。我希望通过本单元的学习能帮助您更容易的掌握这些问题。大部分患者在住院期间的某些时间点可能需要静脉补液，或者是因为治疗需要，或者是因为麻醉和手术需要。通常没有正式地教育医生如何尽早并安全地补液，只是在低年资住院医生的早期阶段针对性地学习这部分内容。如果快速地做出决定，会容易出错并且后果非常严重。在本单元中我们将复习体液的病理生理学基础知识，并提供一些提示帮助您评估患者的临床表现并制定恰当的补液方案。对每一位对学习最新指南有兴趣的读者，我们都将指导您学习针对接受手术治疗的成年患者进行静脉补液的英国通用指南。这些指南代表了 BAPEN 医学、临床生物化学协会、大不列颠及爱尔兰外科协会、外科学术研究协会、肾脏协会和危重医学协会的推荐意见。这些指南可以从这些协会的网站下载。要点 病史和体检都非常重要，所以您不可以匆忙完成 理解休克的病因将有助于您制定治疗方案 电解质平衡的变化比例和绝对数值一样重要 一般而言，患者的内稳态要好于住院医生担心的情况 目标是尽可能早地开始口服补液临床提示 静脉补液前，您应该评估患者的病情并查看所有的生化检查结果 平均动脉压和尿量是评估治疗反应的敏感指标 所有的休克患者都必须导尿简介从您成为低年资医生的第一天开始，您就应该可以开出静脉补液类型和容量恰当的处方。医生们很容易低估这项工作的难度。为了做好这项工作，您必须充分理解生理学基础知识。评估身体的哪个间隙出现液体缺失也是有帮助的，因为这会根据不同的临床情况而变化。如果您需要给患者补液，您应该考虑下列问题： 您应该使用哪种液体？ 补液的容量和速度分别是多少？ 什么时候停止补液？有趣的是，将补液治疗做为检索词在 PubMed 中检索找不到对上述问题达成共识的证据。一些反复出现的论题如下: 静脉补液有风险。您应该按照其它药物处方的标准开出静脉补液处方 准确评估体液状况非常困难，没有单独的体检结果、实验室检查或者监测仪器在评估体液状况方面具有明确的利益 对治疗的反应比治疗要达到的任何具体数值都更有助于评估疗效。身体的不同间隙 平均体重 70 kg 的成人，约 60% 的体重是水，相当于 42 L 其中 2/3 (28 L) 位于细胞内液间隙 其余的 1/3 (14 L) 位于细胞外液间隙 其中： o 3/4 是组织液 (10.5 L)o 1/4 是血液 (3.5 L)。其它的小间隙包括： 脑脊液 关节滑液 玻璃体液。患病时，可以形成通常所说的第三间隙并容纳大量的液体（例如急性腹膜炎时的腹膜腔）。图 1：扇形图描述了身体不同间隙内水的分布（以平均体重 70 kg 的成人计算）不同的间隙由半透膜分隔。水可以在不同的间隙之间自由流动，流动的驱动力是流体静水压和渗透压。溶质（例如葡萄糖）和大分子物质（例如蛋白质）不能自由通过半透性膜。组织液可以通过淋巴管回流至血管腔隙间内。根据 Starling 力描述毛细血管水平的液体动态平衡：例如感染性休克时，半透膜的功能减退，大分子物质（例如蛋白质）渗漏入组织间隙。这改变了 Starling 力的平衡状态，有利于液体滤过，临床上表现为水肿。电解质钠是主要的细胞外阳离子，钾是主要的细胞内阳离子。通过氯、碳酸氢根和乳酸盐阴离子、负电荷的蛋白质（白蛋白）以及其它没有测定的缓冲盐保持电中性。白蛋白和其它大分子蛋白质产生胶体渗透压，将水拉入含白蛋白的间隙。体液缺失通常情况下，经口摄入的食物和水可以提供每天所需的水和电解质，另外还有一些水份是细胞呼吸和其它化学反应的副产品。每日经尿液、粪便、呼吸和出汗丢失的水分是相当大的。例如，腹泻可以丢失数升富含电解质的液体。血管内液体的作用是通过血红蛋白将氧气运输至组织。这也是最容易控制调整的间隙。如果您需要静脉补液，有多种类型的液体可以选择。关于选择哪种液体仍存争议。广义地说，可以在晶体液（含电解质）和胶体液（含可以产生胶体渗透压的大分子物质）之间做出选择。表 1：部分容易获得的液体的成分（数据摘自液体的包装袋）。请注意胶体经常在 0.9% 氯化钠溶液中悬浮，现在常用的是平衡盐溶液。 液体类型 Na Cl K Ca 其它 渗透压 pH 哈特曼氏溶液 13111152乳酸盐 2927860.9% 氯化钠 1541540003085.55% 葡萄糖溶液 0000右旋糖 50 g27848.4% 碳酸氢盐 1000000HCO3 100020008佳乐施 15412000明胶 40 g2747.4万汶 15415400羟乙基淀粉 60 g3085选择补液类型并不容易，没有充分的证据支持一种液体比另一种更优： 5% 右旋糖实际上是纯水，可以快速分布进入各间隙。这会导致低钠血症 0.9% 氯化钠是轻度的高渗溶液，使用广泛，可以导致高钠血症和高氯性代谢性酸中毒 哈特曼氏溶液是最接近等渗的溶液。复苏时使用广泛。因为可以有效地代替丢失的细胞外液，哈特曼氏溶液可能适用于大多数情况。和其它的静脉用溶液（例如 0.9% 氯化钠溶液）不同，哈特曼氏溶液不会引起高氯性酸中毒 使用碳酸氢盐溶液的风险很高，所以可能最好由重症监护医生或者肾病科医生决定是否使用。这种液体是全身使用的碱性溶液，禁忌用于代谢性或者呼吸性碱中毒、高血压、水肿和充血性心力衰竭。液体溢出血管可能导致蜂窝织炎、渗漏部位具有坏死或者坍陷的风险 佳乐施和万汶在血管内间隙停留的时间更长，因此广泛用于复苏急救时。胶体物质经常在 0.9% 氯化钠溶液中悬浮，可能导致高氯性酸中毒。现在可以选用的胶体溶液越来越多。有多种平衡盐溶液可以避免高氯性酸中毒的风险 一项大型、随机对照试验 SAFE 试验 显示，重症监护的患者在复苏急救时使用白蛋白（胶体液）或者 0.9% 氯化钠（晶体液），临床利益没有差别。表 2：不同液体类型的优点和缺点 液体类型 优点 缺点 晶体溶液便宜应用广泛熟悉 仅有小部分液体在血管内间隙存留 通常需要大量补液 与水肿和体重增加有关胶体溶液提供胶体渗透压，在血管内间隙的存留时间更长 与过敏反应有关 与凝血障碍有关评估体液状态您可以采用下列方法评估体液状态： 病史 询问有无口渴、眩晕以及排尿的频率 体检 观察粘膜、皮肤有无肿胀，不同体位的血压 实验室检查 体液平衡表，尿素氮、肌酐、电解质、尿液中的电解质和渗透压 专项监测（这些评估结果必须由专科医生录入。可能需要补液，但是不是所有的患者都需要）。根据下列参数评估体液状态： o 中心静脉压o 中心静脉 O2 饱和度o 心输出量和每搏输出量o 应用食管多普勒技术进行脉搏波形分析。请注意，评估疗效时患者对治疗的反应比测量的绝对数值（尤其是专项监测的结果，但是总体上适用于上述所有信息）更有价值。液体冲击疗法现行的败血症治疗指南建议快速补充晶体 (1 L) 或者胶体 (200-300 ml) 溶液，输注时间 30 分钟，使用上述的一个或者多个指标监测患者的反应。虽然这是败血症的治疗指南，但是治疗原则适用于大部分情况（有时需要减少补液量，例如老年患者）。维持补液近期的一项回顾发现，通用的医学院教科书中体液平衡和用药方案的内容很少，作者认为内容很少的部分原因是这些论题没有达成共识。 由于许多临床情况都需要补液治疗，所以不可能有一种补液方案成功治疗所有的病例。另外，心、肾功能正常的青中年患者，要比年龄过小或者过大的患者对补液治疗的耐受性更好。以没有不显性失水增加的健康的70公斤体重的成年人为例，经典的教科书（由 Chawla 评估）建议一份盐水两份糖水，也就是说 24 小时内需要 1 L 0.9% 氯化钠和 2 L 右旋糖。每小时补液量在 1-2 ml/kg 的范围内，可以做为维持补液量的初始剂量。应注意除非在特殊情况下（例如重度的高钠血症），目前的复苏急救和维持补液方案不再使用 5% 右旋糖，这点很重要。静脉补液的患者常见电解质代谢紊乱，尤其是补充低渗液体时（例如 5% 右旋糖），所以您需要定时检测电解质并至少每天评估一次补液治疗是否充分。有证据示为了避免代谢性酸中毒或者碱中毒，最好使用平衡盐溶液（设计的目的是避免酸碱紊乱）。临床经验当选用晶体液对不能进食但不脱水的患者进行维持补液时，如果患者血容量正常每天的理想补液量是 2.5 L，应包括每天所需的电解质。每天2.5 L 相当于每小时 1.5 ml/kg。胶体液可用的胶体溶液主要包括： 合成的明胶（牛源），例如佳乐施 淀粉溶液，例如羟乙基淀粉 天然的人白蛋白溶液，例如 4% 人白蛋白。胶体是大分子物质，分子量通常大于 35 KD。在 0.9% 氯化钠溶液中悬浮（或者分散）。大分子量可以防止胶体自由通过血管内皮层。输注的药品可以产生胶体渗透压，将水保留在血管内间隙。败血症或者其它炎性疾病的患者（例如全身炎症反应综合症），毛细血管内皮功能障碍，蛋白质渗漏，更多的液体进入组织间隙。 因此，这类患者补液后产生的胶体渗透压效应有限。血液从许多方面来看，血液都是胶体溶液，还具有携带和运输氧气的能力。目前上市销售的溶液中，没有哪一种具有血液中血红蛋白的运氧能力。将来随着改良的氟碳化合物乳剂和以血红蛋白为基础的运氧载体的出现，这种情况可能会改变。什么时候您应该给患者输血？重症监护患者的输血治疗研究 (transfusion in critical care【TRICC】study)的目的是确定重症监护患者血红蛋白的目标浓度。现行的方法是：没有心肺疾病的患者，计划输血的阈值是 7 g/dl，心肺疾病的患者是 9-10 g/dl 。这种方法被认为是可以保持组织氧合与血浆粘滞性之间的最佳平衡，并保证输注捐赠血液的最佳利益风险比（例如输血相关的急性肺损伤的风险）。该目标浓度适用于重症监护患者以及非急性失血的患者。持续大量出血（例如严重外伤）时需要快速输血，您应该遵守创伤晚期生命支持流程和指南。休克休克的定义是运输给组织的氧气减少和/或细胞利用氧的功能障碍。 运输的氧气减少引起组织缺氧进行性加重，导致细胞损伤、器官功能衰竭甚至死亡。休克早期对机体的影响是可逆的，所以您应该尽早地诊断、及时有效地治疗防止发生器官功能衰竭。您还需要诊断并恰当地治疗潜在病因。运氧量运氧量指的是血液从肺向组织运输的氧气量。运氧量是心输出量和动脉氧含量的乘积。用公式表示如下：DO2 = CO x CaO2 在这里：DO2 是运氧量 (ml/min)CO 是心输出量（心率和每搏输出量的乘积）CaO2 是动脉氧含量。CaO2 = (1.34 x Hb x SaO2) + (0.0031 x PaO2) x 10。在这里：PaO2 是动脉血氧分压Hb 是血红蛋白浓度SaO2 是动脉血氧饱和度。完全饱和时，每 1 g 血红蛋白可以携带 1.34 ml 氧。氧气在血浆中溶解的量与 PaO2成比例。总之，每分升血液中，每mm Hg的 PaO2可以溶解 0.0031 ml 氧气。除了高压氧疗，其它情况下血浆中溶解的氧很少，可以忽略。您可以根据下面的公式计算出运输氧气的量：DO2 = (HR x SV) x (1.34 x Hb x SaO2) x 10)正常值是每分钟 800-1000 ml/m2。如果您能够理解这个公式，并知道如何推导得出公式，您就可以理解运氧能力是如何受影响的。休克的病因图 2 显示了根据运氧量公式进行休克分类的合理方法。记住一个病理学改变可以影响公式内的多个变量，这很重要。例如外伤性失血可以降低心脏的前负荷并影响心输出量，还可以降低血红蛋白的浓度。图 2：根据运氧量公式进行休克分类的方法的诊断图解图 2 的注释体液丢失可以再分为外源性和内源性体液丢失： 外源性丢失，例如： o 外出血（外伤或者胃肠道出血）o 腹泻或者呕吐o 烧伤 内源性丢失通常是由于液体被隔离在组织间隙内，例如： o 败血症 血管渗漏导致血浆溢出进入组织间隙或者第三间隙，类似情况还有： 肠梗阻 胰腺炎 肝脏疾病。耗氧量减少（线粒体水平）可能是因为： 败血症 一氧化碳中毒 氰化物中毒 药物中毒（例如某些抗逆转录病毒药物）。休克的临床特征表 3 列出与休克有关的一些临床特征。注意没有一个体征具有诊断的特异性或者敏感性，这很重要。如果患者对初始治疗无反应，您必须考虑诊断是否正确。由于休克的原因各异，临床特征的组合也是多种多样。表格中使用的缩写：CO = 心输出量HR = 心率BP = 血压SV = 每搏输出量CVP = 中心静脉压休克的实验室检查所有怀疑休克的患者都应完成下列实验室检查4： 全血细胞计数 o 判断有无贫血o 有无白细胞计数增加（白细胞分类） 评估感染或者炎症的反应。这是全身炎症反应综合症的部分标准o 血小板计数 急性期反应时增加，凝血障碍时降低 凝血功能 判断有无凝血功能障碍 血糖 由于急性应激反应和胰岛素抵抗，血糖可能升高；饥饿或者肝功能衰竭时降低 尿素和电解质 判断有无肾损害 肝功能检测 判断有无肝损害 动脉血气分析 判断有无酸碱平衡紊乱和气体交换的效率，判断有无呼吸衰竭。根据病史和临床的症状体征，您可以检查： 淀粉酶和/或脂肪酶 胰腺炎时升高 肌钙蛋白浓度（具体的肌钙蛋白类型取决于医院使用的试剂） 心肌梗塞、肾功能衰竭和败血症时升高 纤维蛋白降解产物和 D-二聚体 弥散性血管内凝血时升高 血液、痰液、尿液或者脑脊液的微生物学检查 寻找感染的病原体。心脏的诊断性检查： ECG 所有的休克患者均要进行（有助于确诊任何相关的急性冠脉事件） 超声心动图 评估心室的舒缩能力、瓣膜的病变或者流出道梗阻（例如心包填塞或者肺栓塞） 血管造影 检查并可能治疗冠脉的阻塞性病灶（非心源性休克的患者，使用血管造影技术寻找出血点并栓塞止血）。影像学检查根据病史和临床的症状体征，您也可以完成下列检测： X 线平片检查（例如创伤患者的骨盆 X 线检查可以发现与严重失血相关的骨折） 超声检查 计算机体层摄像 (CT) 内窥镜检查。您也可以借助影像学检查方法完成诊疗技术操作（例如超声指导胸膜腔穿刺引流）中心静脉的血气分析您可以采用中心静脉血气分析检测中心静脉氧饱和度，理想的情况是从颈内静脉或者锁骨下中心静脉导管取血标本（股静脉留置管测得的中心静脉氧饱和度不准确）。血液运输的氧气通常只有 25% - 30% 被组织摄取，所以预计中心静脉氧饱和度应达到 70% - 75%。如果中心静脉的氧饱和度低于上述数值，表示供氧量和需氧量失衡，提示组织灌注不足。可能与下列情况有关： 低容量血症 心室功能障碍 流出道梗阻。休克的治疗流程图里描述的操作流程是重症患者诊疗的基本框架（见图 3）。您应该认识到接诊休克患者后应立即开始评估、检查、诊断和治疗，这点非常重要。图 3：检查、诊断和治疗重症患者的流程如果患者对充分的液体复苏（250-500 ml 胶体液）无反应，您应该考虑留置中心静脉导管。您应该寻求资深医务人员的帮助，并准备将患者转入重症监护室。这时为了更加准确并持续地评估病情变化，您应该考虑更具侵入性的检测方法（例如监测动脉血压）。电解质代谢紊乱的治疗由于您不能在体内检测细胞内离子浓度，临床治疗电解质代谢紊乱的重点通常是将细胞外液（血浆）的钠和钾浓度维持在可接受的范围内，使血容量保持在既非不足也非超负荷的状态。您也要重视其它电解质（例如镁和钙）的浓度，因为镁和钙的异常也会导致心律失常、肌强直和昏迷。电解质代谢紊乱的临床特征通常取决于电解质浓度变化的速率而不是血浆浓度的绝对数值。下列是有效的治疗原则15： 确定体液和电解质丢失的原因以及严重程度 评估血容量不足的临床表现（例如口渴、体位性低血压和尿量减少）或者评估总体上盐和水的超负荷（例如依赖性水肿） 完成所有必要的检查（例如血清和尿液的尿素氮或者肌酐、渗透压和电解质检查） 开始恰当的治疗，并定时重复评估病情。纠正电解质代谢紊乱时，您必须注意制定可以接受的纠正速度，而不是尽可能快速地将电解质浓度恢复至正常值。过快的纠正可能产生有害影响，例如： 快速纠正低钠血症可能导致脑桥中央髓鞘溶解 快速纠正低钾血症可能导致心律失常。钠高钠血症高钠血症相对较常见，在医生给予高渗盐水或者过量的含盐溶液或药物时出现。大部分是由于脱水导致自由水丢失。由于年幼及年老的患者不容易清楚表达口渴，高钠血症的风险最高。高钠血症的临床特征患者可能出现口渴、嗜睡、痉挛、昏迷、肌肉僵硬和震颤，颅内出血的风险也增加。血钠浓度比正常值升高 3-4 mmol/l 时，患者感到口渴。患者没有口渴的感觉与中枢神经系统疾病有关。表 4：高钠血症的病因15 类型 病因 尿钠 Na+ 全身钠总量减少经肾丢失： 过量使用利尿剂 渗透性利尿（葡萄糖、尿素和甘露醇） 大于 20 mmol/l 等渗或者低渗肾外丢失： 大量出汗 小于 10 mmol/l 高渗全身钠总量正常经肾丢失： 尿崩症 变量 低渗、等渗或者高渗肾外丢失： 呼吸和肾脏不显性丢失 变量 高渗全身钠总量增多 原发性醛固酮增多症 库兴氏综合症 NaCl 过量 大于 20 mmol/l 等渗或者高渗治疗治疗方法取决于病因。如果缺水状态的持续时间少于 12 小时，您可以加快纠正的速度，否则您应该计划在数天内逐渐纠正缺水状态。建议血钠降低的速度低于每小时0.5 mmol。16 低钠血症您应该参照患者的容量状态评估低钠血症。对部分患者来说这种评估可能很困难，因此可以通过评估口渴、不同体位时的血压和水肿状况指导诊疗。临床特征患者可能出现恶心、呕吐、头痛、疲倦、肌肉无力、精神错乱、痉挛和昏迷。症状取决低钠血症发生的速度以及血钠降低的严重程度。表 5：低钠血症的病因15 类型 病因 尿钠 Na+ 细胞外液容量不足 经肾丢失： 过量使用利尿剂 渗透性利尿 缺乏盐皮质激素 失盐状态大于 20 mmol/l肾外丢失： 呕吐 腹泻 烧伤 胰腺炎小于 10 mmol/l轻度的细胞外液过量（无水肿） 急性和慢性肾功能衰竭大于 20 mmol/l 水中毒（经尿道前列腺电切 (TURP) 综合症，精神性） ADH 分泌异常 甲状腺功能减退 药物大于 20 mmol/l细胞外液过量（水肿） 肾病综合征 肝硬化 心力衰竭小于 10 mmol/l抗利尿激素 (ADH) 分泌异常综合征的病因包括： 肿瘤 肺或者胰腺 大部分的肺部病灶（感染等） 大部分的中枢神经系统病灶（肿瘤、出血或者感染） 特发性的 药物 种类繁多，包括卡马西平、氯磺丙脲或者麻醉药 手术或者情绪应激。治疗治疗效果取决于是否准确诊断病因，但是准确诊断通常很困难。如果细胞外液过量，您应该限制补液量。如果细胞外液量不足，您可能应该使用 0.9% 氯化钠补足细胞外液量。钾高钾血症临床特征高钾血症患者的临床表现可以从无症状至恶性心律失常甚至心脏停搏，其它症状包括肌肉无力、感觉异常和反射消失。病因15 高钾血症是一种罕见的疾病。住院患者高钾血症的病因可以分为： 肾脏排泄减少 再分布（从细胞内进入细胞外液） 过量摄入（医源性）表 6：肾脏排泄功能下降以及钾的再分布的病因15 肾脏排泄减少 再分布 急性肾衰竭慢性肾衰竭肾上腺功能不全糖尿病 (RTA)保钾利尿剂肌肉损伤 挤压伤、过度锻炼或者缺血/梗塞横纹肌溶解症溶血酸中毒胰岛素不足去极化的肌松药由于钾本身可以影响心肌产生动作电位的能力，因此高钾血症是急诊。未进行治疗的高钾血症（尤其是迅速出现的高钾血症）可能导致心律失常、甚至心脏停搏。治疗您应该立即停用任何可能增加血清钾浓度的药物（例如血管紧张素转换酶抑制剂）。如果出现高钾血症的心电图特征，您可以在 1-2 分钟内静推葡萄糖酸钙或者氯化钙 (10% 溶液 10ml)，稳定心肌，降低致命性心律失常的风险。这些方法都不能降低血钾浓度。在 50ml 的 50% 右旋糖酐中加入 10 IU 的普通胰岛素，静脉注射时间 20 分钟。注射胰岛素和葡萄糖是最有效的促进钾离子从血液进入细胞内的方法。15 您也可以给予聚苯乙烯磺酸钙口服或者保留灌肠，但是这种方法需要数个小时才能起效。您也可以静脉输注沙丁胺醇，但是通常情况下这种方法仅能使血钾浓度下降 0.5 mmol/l 左右。考虑到可能需要紧急血液透析或者血液滤过，必要时您应该咨询危重医学或者肾脏科医生的建议。低钾血症临床特征心律失常是其最严重的临床特征，也可以表现为无力、肠梗阻、便秘和代谢性碱中毒。病因低钾血症常见。病因可以分为摄入减少和丢失增加，以及进入细胞的钾增加。摄入减少和丢失增加可能是由于： 医源性 例如： o 使用利尿剂o 补液时使用 0.9% 氯化钠或者 5% 右旋糖，没有补钾 口服摄入减少 大量胃肠液丢失（例如呕吐、腹泻或者梗阻） 大量尿液（利尿或者醛固酮过量）进入细胞的钾增多可能是由于： 细胞外液 pH 值升高（代谢性或者呼吸性碱中毒） 胰岛素 肾上腺素受体激动剂。治疗低钾血症的治疗取决于明确诊断并针对病因进行治疗。您应该立即停用任何可能降低血浆钾浓度的药物（例如利尿剂）。通常口服补钾比静脉补钾更安全，但是由于钾剂通常是泡腾片，不是所有的患者都能良好耐受，替代的治疗方法是富含钾的食物。如果出现心电图变化或者心律失常，您应该立即快速静脉补钾，方法是 20 mmol钾稀释于 100 ml 的 0.9% 氯化钠中，经容积泵进入中心静脉，泵入时间 1 小时。至于严重的（例如钾浓度低于 2 mmol/l）或者治疗无效的低钾血症，最多可以在 1 小时内泵入 40 mmol 钾。由于血钾快速升高会引起心律失常或者心脏停搏，患者应处于监护环境内（例如重症监护室或者加护病房）。约有 40% 的低钾血症患者合并低镁血症，记住这点很重要。这部分患者只有在纠正了低镁血症后，才可以纠正低钾血症。镁高镁血症临床特征血镁浓度 2 - 3 mmol/l 时出现症状，通常没有特异性（恶心、头痛和嗜睡）。血镁浓度大于 5 mmol/l 时，会出现肌肉麻痹和心脏停搏。病因高镁血症是一种罕见的疾病。通常是由于肾功能障碍或者镁负荷过重引起，代表性的情况是通过静脉或者灌肠使用含镁药物。治疗您应该明确诊断并针对病因进行治疗。低镁血症临床特征低镁血症临床特征是意识混乱、易激惹、痉挛、肌肉无力、昏睡和心律失常。血镁浓度的正常值范围是 0.7-1.0 mmol/l。浓度大于 0.5 mmol/l 时，通常没有症状。病因住院患者中常见低镁血症，尤其是重症患者。原因通常包括大量经胃肠道或者经肾丢失，快速扩容或者使用利尿剂治疗。通常与其它电解质和代谢紊乱有关，包括低钾血症、低钙血症和代谢性碱中毒。治疗如果可能，您应该明确诊断并针对病因进行治疗。症状严重时您可以静脉推注 10 mmol 硫酸镁，推注时间 10 分钟。不是非常紧急的情况时，您可以静脉给予 10-20 mmol 硫酸镁，输注时间 1 小时，必要时可以重复补充。口服补镁具有导泻的作用，可能引起严重的腹泻。钙钙稳态是由甲状旁腺激素、维生素 D 和降钙素共同调节。钙离子对细胞内信号传导、动作电位的产生、肌肉收缩和凝血都很重要。它是许多酶系统的辅因子。高钙血症临床特征临床特征通常没有特异性，包括疲倦、虚弱、厌食、腹痛和便秘，还有各种其它影响。高钙血症对各器官系统的影响 肌肉无力 意识混乱和中枢神经系统功能障碍 急性胰腺炎 肾结石 急性和慢性肾功能衰竭 肾源性尿崩症（浓缩功能障碍） 远端肾小管酸中毒 肠运动异常 心脏传导异常，例如 QT 间期缩短病因大部分高钙血症是由原发性甲状旁腺功能亢进或者恶性肿瘤引起。其它的病因包括结节病、过量摄入钙或者维生素 A 或 D、药物（例如噻嗪类药物或者锂盐）以及长期卧床。治疗您应该明确诊断并针对病因进行治疗。血管内容量增加（通过补充 0.9% 氯化钠或者胶体液）可以促使肾脏排泄钙增加。静脉补液后，使用袢利尿剂（例如呋噻米）有利于钙的排泄。少尿或者容量超负荷的患者，必要时可以采用透析或者血液滤过。类固醇有助于减轻恶性肿瘤继发的高钙血症。双磷酸盐类药物（例如帕咪磷酸盐）可以在专科医生的指导下使用。低钙血症临床特征按照低钙血症的发病速度，临床特征分类如下： 急性发病的低钙血症 o 肌强直o 视神经乳头水肿o 痉挛o 低血压和心功能障碍 慢性低钙血症 o 白内障o 基底神经节钙化o 锥体外系障碍o 皮肤病的临床表现。病因低钙血症最常见的病因是甲状旁腺激素的调节功能障碍或者缺乏维生素 D。其也见于败血症以及其它可以引起钙结合力异常的疾病，导致游离的钙减少。其它的可以降低总钙或者游离钙的病因包括肾功能衰竭、其它类型的电解质紊乱（例如镁或者磷酸盐）、胰腺炎、骨软化症和过度通气。治疗这也是对因治疗。如果是过度通气诱发的呼吸性碱中毒，可以用袋子罩住口鼻反复吸入呼出空气，对治疗有帮助。如果出现症状，您可以在 2-5 分钟内静脉注射 10 ml 的 10% 氯化钙，必要时可以重复。慢性疾病时必须口服补钙（例如慢性肾功能衰竭）。如果低钙血症持续存在，您应该排除低镁血症。磷酸盐高磷血症普通人群很少发生，但是 70% 以上的严重慢性肾功能衰竭患者会出现高磷血症。临床特征患者基本没有症状。病因包括： 摄入增加 o 使用泻药o 乳碱综合症o 维生素 D 中毒 排泄减少 o 肾功能衰竭 急性或者慢性o 甲状旁腺功能减退o 严重的低镁血症o 双磷酸盐治疗 从细胞内转移至细胞外间隙 o 横纹肌溶解症o 肿瘤溶解综合症o 患者存在急性代谢性或者呼吸性碱中毒。治疗针对病因进行治疗。如果急性起病，您可以静脉补液 (0.9% 氯化钠) 加或不加袢利尿剂，促进磷酸盐经肾排泄。慢性疾病的患者需要限制饮食。低磷血症病因病因包括重症疾病、摄入不足、全胃肠外营养和酒精中毒。临床特征浓度大于 0.1 mmol/l 时症状不明显，症状包括肌肉无力。治疗可以口服补充或者静脉补充磷酸盐，但是由于机体的总储存量较高，一般不需要补充。氯血氯失调与酸碱平衡的关系复杂。血氯浓度变化不仅会直接导致酸碱平衡紊乱，还会干扰酸碱平衡紊乱时肾脏的调节作用。有两个酸碱平衡紊乱的模型。传统的方法是将氢离子浓度 (pH) 定义为 PCO2 与血清碳酸氢盐比值的函数，Stewart 方法则认为完全游离的离子非常重要（强离子）。这有助于解释为什么氯浓度升高会产生代谢性酸中毒（在传统模型中是正常阴离子间隙），为什么低氯血症（大量呕吐和腹泻引起）会引起代谢性碱中毒。1. 当对不能进食但不脱水的患者，选用晶体液进行维持补液时，合适的起始补液速度是多少？Your answer Correct answer a每小时0.5 ml/kgb每小时1.0 ml/kgc每小时1.5 ml/kgd每小时2.0 ml/kg2. Thats not right. The correct answer is 每小时1.5 ml/kg3. Thats not right. The correct answer is 每小时1.5 ml/kg4. Thats not right. The correct answer is 每小时1.5 ml/kga. 每小时0.5 ml/kg速度太慢，不能有效的补充丢失的体液。b. 每小时1.0 ml/kg速度太慢，不能有效的补充丢失的体液。c. 每小时1.5 ml/kg这是血容量正常的患者的理想补液速度。您应该每天补充约 2.5 L 的液体（含每日所需电解质）。每天2.5 L 相当于每小时 1.5 ml/kg。d. 每小时2.0 ml/kg比理想的速率更快。2. 运氧量的正常值范围是多少？ Your answer Correct answer a每分钟 500 - 800 ml/m2 b每分钟 800 - 1000 ml/m2 c每分钟 1000 - 1300 ml/m2 d每分钟 1300 - 1600 ml/m2 3. Correct answer: 每分钟 800 - 1000 ml/m2 4. Thats not right. The correct answer is 每分钟 800 - 1000 ml/m2 5. Thats not right. The correct answer is 每分钟 800 - 1000 ml/m2 a. 每分钟 500 - 800 ml/m2 低于正常值范围。 b. 每分钟 800 - 1000 ml/m2 运氧量的正常值范围。 c. 每分钟 1000 - 1300 ml/m2 高于正常值范围。 d. 每分钟 1300 - 1600 ml/m2 高于正常值范围。 3. 运氧量公式中哪一项变量最重要？Your answer Correct answer a血红蛋白b心输出量c血氧饱和度d氧分压4. Thats not right. The correct answer is 心输出量5. Thats not right. The correct answer is 心输出量6. Thats not right. The correct answer is 心输出量a. 血红蛋白血红蛋白是运输氧气的主要载体，因此是运氧量公式的重要部分，但是心输出量的变化对运氧量的影响最大。b. 心输出量心输出量是每搏输出量和心率的乘积，是运氧量公式最重要的部分，对运氧量的影响最大。c. 血氧饱和度血氧饱和度也是运氧量公式的重要部分，但是心输出量的变化对运氧量的影响最大。d. 氧分压血浆中溶解的氧气非常少，在考虑运氧量的相关问题时可以忽略。4. 一名 60 岁的男性，因胸部正中压迫性疼痛前来就诊。心电图显示 ST 段抬高。运氧量公式中的哪一个变量最可能受影响？Your answer Correct answer a血红蛋白b每搏输出量c氧分压Thats not right. The correct answer is 每搏输出量Thats not right. The correct answer is 每搏输出量a. 血红蛋白不可能是血红蛋白减少，因为外伤性事件导致的失血更常见，而不是心脏事件。b. 每搏输出量这名患者可能患有心肌梗塞。心肌缺血导致心肌功能障碍，患者通常表现为胸部正中压迫性（或者严重）疼痛。因此心脏不能有效泵血，导致每搏输出量减少。所以这名患者的每搏输出量是最可能受影响的运氧量公式的变量。c. 氧分压以氧分压下降为特征的肺栓塞可以表现胸痛，但是疼痛在本质上是由胸膜炎引起的。这名男性患者胸部正中压迫性疼痛提示最有可能是心肌梗塞，所以每搏输出量比氧分压更有可能受影响。血浆中溶解的氧气很少，运氧量公式中通常忽略不计，氧分压下降不可能影响运氧量公式。5. 一名 24 岁男性在汽车交通事故后被送至急诊室，患者下肢严重变形。体检发现心动过速（120 次/分），血压 90/60 mm Hg。运氧量公式中的哪一个变量可能受影响？Your answer Correct answer a血红蛋白b氧分压c血氧饱和度Thats not right. The correct answer is 血红蛋白Thats not right. The correct answer is 血红蛋白a. 血红蛋白患者的病史和临床表现提示严重外伤。股骨骨折约失血 1.5 L。双下肢变形最多可能失血 3 L。这名患者需要立即治疗血红蛋白丢失。b. 氧分压氧分压不受影响，在运氧量中没有重要作用。c. 血氧饱和度血氧饱和度受影响，尤其是胸部受伤时。但是这名患者是严重的下肢外伤，最高可能失血 3 L，最可能影响的是运氧量公式中的血红蛋白。6. 您应如何治疗这名患者？Your answer Correct answer a立即补充 2 L 晶体液b1 L 佳乐施，输注时间 1 小时c1 个单位的浓缩红细胞，4 小时输完d1 L 晶体液，输注时间 30 分钟7. Thats not right. The correct answer is 立即补充 2 L 晶体液8. Thats not right. The correct answer is 立即补充 2 L 晶体液9. Thats not right. The correct answer is 立即补充 2 L 晶体液a. 立即补充 2 L 晶体液您需要立即静脉补液。在即刻复苏阶段您可以使用胶体或者晶体溶液。b. 1 L 佳乐施，输注时间 1 小时对于明显患有低血容量性休克的患者来说，这个补液速度太慢。c. 1 个单位的浓缩红细胞，4 小时输完使用晶体和胶体液完成静脉补液的初步治疗后，患者需要同种异体输血。d. 1 L 晶体液，输注时间 30 分钟对于明显患有低血容量性休克的患者来说，这个补液速度太慢。7. 您被急召至急诊科的复苏区查看一名出现肠梗阻症状的患者。体检发现心动过速 110 次/分，低血压 99/65 mm Hg，体温 38.5C。您首先应该做什么？Your answer Correct answer a开始维持补液并安排检查b建立大口径静脉通路开始补液，然后对患者进行导尿c插入中心静脉导管，经三腔的中心静脉导管开始液体复苏d插入动脉导管开始维持补液Thats not right. The correct answer is 建立大口径静脉通路开始补液，然后对患者进行导尿Thats not right. The correct answer is 建立大口径静脉通路开始补液，然后对患者进行导尿Thats not right. The correct answer is 建立大口径静脉通路开始补液，然后对患者进行导尿a. 开始维持补液并安排检查患者是低血容量性休克。静脉维持补液的速率太慢，不能满足患者的治疗需要。b. 建立大口径静脉通路开始补液，然后对患者进行导尿评估患者的血容量状态时，尿量是非常敏感的指标。为了快速补液，必须使用绿色或者灰色静脉套管 (venflon) 建立大口径通路。c. 插入中心静脉导管，经三腔的中心静脉导管开始液体复苏试图插入中心静脉导管会延迟立即补液治疗。中心静脉导管的腔非常窄和长，不适用于快速液体复苏。d. 插入动脉导管开始维持补液复苏急救时，插入动脉导管不是一线的治疗方案。但是如果患者对简单的早期治疗方法无反应，可能需要动脉插管。维持补液也是不恰当的治疗方法。8. 您的同事在值班时治疗一名住院患者，他向您寻求建议。患者的血红蛋白正常，入院治疗麻痹性肠梗阻。尽管经周围液体冲击治疗，患者的血液动力学参数仍无改善。您应该做何建议？Your answer Correct answer a插入中心静脉导管并开始液体冲击治疗 b加大周围液体冲击量c为了升高血红蛋白，输注浓缩红细胞d为了改善心肌收缩力，给予正性肌力药物Correct answer: 插入中心静脉导管并开始液体冲击治疗 Thats not right. The correct answer is 插入中心静脉导管并开始液体冲击治疗 Thats not right. The correct answer is 插入中心静脉导管并开始液体冲击治疗 Thats not right. The correct answer is 插入中心静脉导管并开始液体冲击治疗 a. 插入中心静脉导管并开始液体冲击治疗