介入治疗穿刺技术PPT课件.ppt

介入治疗入路与止血,1,介入治疗路径的选择及穿刺技术,桡动脉入路股动脉入路肱动脉入路,2,桡动脉解剖,1.桡动脉入路,3,桡动脉穿刺下禁忌,Allen试验异常。桡动脉静脉短路。桡动脉严重迂曲变形。已知桡动脉近端存在阻塞性病变。既往有雷诺现象。手术需要较大口径鞘管（8F）。桡动脉作为搭桥或透析用血管。所以很多医生，尤其是欧美医生，仍然习惯在大部分病人中使用股动脉路径。,4,桡动脉穿刺的操作步骤,常规消毒，铺巾，范围：肘关节上1520cm处至手掌部。穿刺前仔细摸清桡动脉走行，选择桡动脉搏动最强，走行最直的部位为穿刺点，一般选择腕横纹下23cm处，此处桡动脉较表浅，走行较直，搏动最强。用1%2%的利多卡因12ml在选择的穿刺处局部表浅麻醉，注意麻醉时勿进针过深，以免刺到桡动脉而引起桡动脉痉挛；麻药注入不宜过多，否则穿刺处肿胀，桡动脉摸不清，导致穿刺不能成功。常规的桡动脉穿刺时，采用21号穿刺针，25cm0.019inch直导丝，11cm6F鞘管。进针时进针方向与桡动脉走形方向一致，角度3060为宜，见血喷出后左手固定穿刺针，右手轻柔的送入导丝（导丝进入时一定要非常顺利，不能有任何阻力，若导丝遇阻力后强行进入可穿破血管或导致局部桡动脉夹层，不能顺利置入动脉鞘）。然后用刀片沿穿刺针方向切开皮肤约24mm，撤出穿刺针，沿导丝插入桡动脉鞘，撤出导丝完成鞘管置入。另一种方法为穿过法，穿刺针直接穿透桡动脉前壁和后壁，然后缓慢回撤穿刺针，见动脉血喷出后固定穿刺针，导入钢丝，其余步骤同上。,5,2.股动脉入路,6,股动脉穿刺禁忌症,1周内，股动脉曾经被穿刺过。在3个月内使用过股动脉封堵器如Angioseal封堵股动脉穿刺点。穿刺侧足背动脉搏动消失。间歇性跛行。髂总动脉闭塞。主动脉夹层或主动脉瘤,7,3.肱动脉入路,对于常规病人来说，桡动脉和股动脉入路完全可以满足一般介入治疗的需要。但是对于这两种入路都不合适的病人，也可以考虑使用肱动脉入路进行介入操作。其禁忌症与桡动脉类同。经典的肱动脉入路采用肱动脉切开术，操作时要先切开皮肤后，游离肱动脉，然后切开动脉壁，导入动脉鞘，操作比较复杂。目前常规采取肱动脉直接穿刺技术导入动脉鞘管。穿刺时，为避开血管分叉处及肘关节前方的血管转弯，穿刺部点应选择在肘关节上端2cm处。操作过程一定要定位准确，并采用Single-wall穿刺技术，尽量一针见血，其余步骤同桡动脉穿刺。注意，切莫盲目穿刺，否则很容易伤及紧邻肱动脉的正中神经。,8,4.尺动脉入路,男性和女性的尺动脉相对直径分别大于2.5mm和2.3mm，可以通过6Fr导管。在桡动脉及股动脉穿刺有禁忌症时，偶尔也可以考虑尺动脉入路，其禁忌症与桡动脉入路相同。对于大多数患者来说，尺动脉往往较桡动脉细，穿刺成功后也较容易发生痉挛。且尺动脉紧邻尺神经，容易导致神经损伤，一般情况下不使用尺动脉穿刺入路。,9,表1、经桡动脉与经股动脉介入入路优缺点对比表,10,常规止血措施,桡动脉穿刺路径止血比较简单，不用考虑APTT（activatedpartialthromboplastintme,APTT）或ACT(activatedcoagulationtime,ACT)值。拔除鞘管后常规对穿刺点局部压迫4-6小时后，可以拆除加压绷带。桡动脉压迫后第1、2小时要分次减压松手，以免手部静脉循环过度受阻引起严重肿胀和疼痛。,11,气囊式止血带,12,平板式压迫器,13,旋压式桡动脉止血器,14,1、加压扎紧止血带；2、调整旋钮力度，压迫出血点；3、拔除鞘管（见图6）调整旋钮至穿刺点不出血，且穿刺点远方仍可扪及桡动脉搏动为最佳止血状态。在第1、第2小时止血带减压时，只须反向旋转13圈，即可达到减压效果。操作方便，出血及桡动脉闭塞率低。,15,股动脉止血措施,单纯冠状动脉造影术后可即刻拔出股动脉鞘管，常规压迫穿刺点2030分钟后，若穿刺点无活动性出血，可进行制动并加压包扎，常规用1公斤沙袋压迫局部穿刺点46小时，并制动1824小时后可拆绷带，进行正常活动。,16,股动脉拔除股动脉鞘管,在拔除股动脉鞘管时，最容易出现的是迷走反射（拔管时因股动脉壁受到刺激后，引起的心跳减慢、血压减低、皮肤苍白、大汗等一系列迷走神经反射增强的综合征，有时可以危及生命，国内报道的发生比例约3%7%）。在拔管前予加快补液速度，并事先准备好多巴胺以备不测。拔管时手法尽量轻柔，一旦出现迷走反射，要立即静脉推注多巴胺35mg，并鼓励病人用力咳嗽，可有效拮抗迷走反射。若处理后仍血压偏低，要注意除外失血性休克。,17,国内常用的股动脉封堵器,1，临时封堵器（Boomerang封堵器）2，缝合式封堵器（Perclose封堵器）3，胶栓式封堵器（Angioseal封堵器）,18,Boomerang血管封堵器,前端为伞形设计，暂时封堵血管破口，同时利用动脉血管壁的弹性回缩作用，使血管破口回缩至针孔大小，此时撤出血管封堵器，在体外稍加压迫即可达到理想的止血效果。其优点为患者体内不残留任何物质，但操作相对麻烦，且对于直径较大鞘管封堵效果尚不肯定，止血效果可能会受抗凝效果影响，所以国内应用不多。,19,Perclose封堵器,为缝合式封堵器，是FDA第一个批准用于股动脉封堵的器械。,20,通过动脉鞘管导入标准的0.035导丝进入血管，拔除动脉鞘后延导丝导入Closer系统。一旦装置进入血管，血流会通过装置上的小管涌出血流，这种独特的识别系统可以提醒操作者，针脚装置处于合适的位置,21,撤出导丝后，“开脚”：向上搬起开脚器（footplate），将针脚释放在血管内，再缓慢后撤Closer系统，直到感觉到有阻力，提示缝合针脚位于血管前壁的内表面。推送针脚器（NeedlePlunger），针穿过血管前壁，“捕捉”针脚内缝线，撤出针栓，揪紧缝线。,22,用打结器（knot-tyingdevice）进行打结。,23,Angioseal封堵器,Angioseal封堵器是目前国内应用最多，操作较简便的一种封堵封堵器，由生物可降解的锚（在动脉内），胶原蛋白塞（动脉外），以及3-0可吸收缝线组成。工作原理为由置入血管内的锚盘拉紧血管破损口，再沿牵拉着锚盘的可吸收缝线从血管外外加胶原蛋白塞封堵破损口，达到止血目的。锚盘和胶原蛋白塞粘合需要20秒左右时间，滞留在体内的装置（胶原蛋白塞和锚盘）可自行溶解，两者完全吸收需要30天。,24,Angioseal封堵器核心部件,25,主要操作流程,通过动脉鞘管导入Angiolseal导丝进入血管，拔除动脉鞘后延导丝导入Angioseal外鞘系统。一旦装置前段进入血管，血流会通过鞘心后端的小孔喷出血流，提示鞘管尖端已经进入血管内（图11）。缓慢拉外鞘至喷血停止，意味着外鞘尖端已经正好位于血管壁处，此时再往血管内前送23cm，确保鞘管尖端在血管内。,26,左手固定外鞘不动，右手拔出鞘心和导丝。从鞘中心腔送入锚管系统。锚管尾部与外鞘结合后，释放锚头,主要操作流程,27,锚头释放后，右手连外鞘一起外拔至有明显阻力感。此时，导线上会有绿色加压套管露出。左手捏紧套管，右手拉紧导线，保证锚与胶原蛋白塞紧密结合。维持20秒后，剪短导线，封堵结束，加压包扎穿刺点,主要操作流程,28,国内对徒手压迫与止血器止血也做过研究对比。对比徒手压迫、Angioseal封堵、Perclose封堵、Boomerang封堵4组止血效果，其实际制动时间分别为(21.42.7)h、(3.52.3)h、(3.72.6)h和(3.92.8)h,封堵器组明显减少制动时间。4组操作失败率依次为2.7%、1.4%、8.6%和3.5%。出血并发症发生率4组依次为9.2%、5.8%、12.6%和8.0%。应用封堵器明显减少患者实际制动时间,但并不减少出血并发症,29,肱动脉止血,肱动脉拔管后的穿刺点压迫技术同桡动脉的压迫技术，需要注意的是需要把肱动脉向后压迫到肱骨头的骨平台上，才能达到止血效果。因为目前市场上没有适用于耾动脉的闭合装置或压迫装置，耾动脉的压迫比较困难，应该选择有经验的医师拔除鞘管。穿刺点用力徒手压迫至少10分钟以上，并不时触诊桡动脉脉搏以确定远侧至少存在搏动性血流，然后采用弹力加压包扎4-6小时后可以拆除绷带。减压、松绷带间期同桡动脉。,30,桡动脉入路的出血并发症及止血,桡动脉穿刺点出血或桡动脉及其分支出血可导致前臂肿胀，一旦发现要尽快用弹力绷带缠绕前壁，起到局部的加压止血效果，必要时，停用低分子肝素。如果出血速度很快，未得到有效控制，前臂间室内压过高，可以引起骨筋膜室综合征。,31,股动脉入路的止血,股动脉穿刺入路的出血并发症较多，平均发生率813%，且往往比较严重。主要包括局部血肿，腹膜后血肿，假性动脉瘤破裂等。股动脉出血事件的发生率与穿刺技术明显相关。过去使用的Seldinger穿刺技术穿透股动脉后壁容易引起穿刺点局部血肿。穿透股动脉前壁可通过压迫止血，但穿透后壁压迫止血效果明显下降。加之股动脉处软组织结构疏松，可存留大量血液，常在体表不能发现活动出血容易而延误诊断，甚至发生失血性休克。目前常规使用的单壁穿刺技术（Single-walltechnique）仅穿透股动脉前壁，拔管后易压迫，出血并发症明显减少,32,腹膜后血肿是最严重的出血并发症之一，往往与穿刺点过高，超过腹股沟韧带，突入后腹膜内有关。因出血点位于后腹膜，无法有效压迫，一旦出血很难止血。拔出鞘管后，血液将流向腹膜后，引起剧烈腰痛、腹痛、腹胀、甚至出血性休克。遇到这种情况常规进行心电血压监测，急查血常规，停用所有抗凝药物。腹部CT可确定诊断是否有腹膜后出血，一旦确诊应立即进行输血、扩容。若病情不能得到控制，血压不稳定应急诊进行股动脉造影，找到出血点后请外科手术修补、或置入带膜支架覆盖出血点以紧急止血。,33,假性动脉瘤是股动脉穿刺点的另一个严重的并发症，临床上表现为穿刺点局部波动性包块和剧