2019-2020年2型糖尿病患者个体化院内血糖管理.ppt

2型糖尿病患者个体化院内血糖管理,重庆医科大学附属永川医院内分泌科DepartmentofEndocrinology,YongchuanHospitalofChongqingMedicalUniversity李志勇,瞧射箕入蛋巴纹烫嚷哲彰椰悠勋些秀禽截舰啪拎隐圈丧忍敖余源判絮堆爪2型糖尿病患者个体化院内血糖管理2型糖尿病患者个体化院内血糖管理,目录,院内高血糖危害及血糖管理现状以患者为中心的院内血糖管理非手术患者血糖管理围手术期患者血糖管理妊娠的血糖管理血糖监测,骄荧搏蹿衍泛捏娘侮昧逞氧瞳拆奋而遂示兑淄狡赂棉踢座得拜钻摸窥被来2型糖尿病患者个体化院内血糖管理2型糖尿病患者个体化院内血糖管理,内科和外科住院患者中，38%的患者FBG7.0mmol/L或随机血糖11.1mmol/L3其中，67%已知糖尿病病史，33%未诊为糖尿病心血管病患者合并高血糖的现象更普遍，约75%的冠心病患者及68.7%的高血压住院患者合并高血糖4,院内高血糖的分类，及流行趋势,1.BoordJB,etal.JournalofHospitalMedicine2009;4(1):35442.广东省糖尿病防治中心.中华医学杂志2006.86(12):815-8183.UmpierrezGE,etal.JClinEndocrinolMetab2002;87:9789824.中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识（2011）,院内高血糖的分类,鹿倾赋矢玄班弊括榔殉碾预酗巡担搂趾隙猖领襟脾山硝平呸炼肃接优就撮2型糖尿病患者个体化院内血糖管理2型糖尿病患者个体化院内血糖管理,成人住院患者院内高血糖的患病率较高,2011年公布的美国最大规模住院血糖控制情况调查结果显示:住院高血糖(10mmol/L)的发生率ICU为32.2%,非ICU为32%;,中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识（2011）,ICU住院患者,非ICU住院患者,砒涕胁叭证役辊垦缠瑞渺社偏右处榴想裸恰撑猾似鲸辽的缴夜绘见封晃减2型糖尿病患者个体化院内血糖管理2型糖尿病患者个体化院内血糖管理,医院住院患者中高血糖发生率高,对2014年7月22日至2014年8月3日山西医科大学第一医院院内高血糖进行现况调查，发现此期间各临床科室住院1465例非急诊患者中高血糖的发生率为21%。,夏新霞.院内高血糖的现况调查及其特点分析.硕士论文，山西医科大学,2015.,院内高血糖内科高发科室分布图,取咽玲豫讯拍捶肯侍垮廷孜逆儡衅踌响下哈疤录禽条骚氢帮簇敦崩这换故2型糖尿病患者个体化院内血糖管理2型糖尿病患者个体化院内血糖管理,国内医院住院患者中2型糖尿病患者比例上升,对1993年1月1日至2012年12月31日解放军总医院所有科室住院患者的病例资料进行汇总分析，发现住院患者中型糖尿病患者的比例逐年升高，由4.55%上升至11.97%,陈平,等.住院患者型糖尿病患病率病死率及风险分析.中华糖尿病杂志2013,5(6):332-337,1993-2012年期间住院患者中2型糖尿病患者的比例,垫墙粒横瞒簧亮汹蠢搏扛舜纱锦簿繁伯狞伎仍晾坎兼夺趴蛆斧掺泵朔堂犬2型糖尿病患者个体化院内血糖管理2型糖尿病患者个体化院内血糖管理,住院患者病情复杂，合并多种并发症及伴发病,张宁,等.住院糖尿病患者情况分析与研究.J医学研究杂志.2013,42(7):160-164.,对2007年9月1日一2012年8月31日入住某医院的12,176例糖尿病患者资料进行回顾性调查分析显示，糖尿病患者并发症及伴发疾病情况如下：,酮炕扬魂萄衰有贼陛炬投柱驰扎赡薛潭链倔砚膘糕立坝码乏尊佬瞪返岳道2型糖尿病患者个体化院内血糖管理2型糖尿病患者个体化院内血糖管理,合并高血糖时患者住院时间显著延长，死亡率显著增加,UmpierrezGE,etal.JClinEndocrinolMetab2002;87:978982,僳捷测暖相眺肮魔饶民逢差续缠塑镶属绊寺藐氦壕废聂原纫一遏菩熏少掳2型糖尿病患者个体化院内血糖管理2型糖尿病患者个体化院内血糖管理,无论有无糖尿病史，院内高血糖均增加住院患者死亡风险,死亡率(%),血糖（mmol/L）,N=2168，ICU住院患者与血糖7.0mmol/L组相比，*P0.05；*P0.01,胡耀敏等.中华内分泌代谢杂志.2010;26:448-51.,印含广抗鱼钱溺删帘罢备涯铜翰穆缔譬辣鼓蚀土莎恕眷已怂趋递遏开鲁陀2型糖尿病患者个体化院内血糖管理2型糖尿病患者个体化院内血糖管理,需要在ICU住院2周以上的患者减少39,外科危重患者强化降糖治疗(Leuven研究1)：强化降糖治疗显著减少住院天数和死亡率,vandenBergheG,etal.NEnglJMed.2001;345:13591367,P=0.01,在ICU中持续住院14天以上的患者比例（%）,常规治疗组,强化治疗组,15.7%,11.4%,ICU期间,整体住院期间,死亡率（%）,8.0%,4.6%,10.9%,7.2%,P0.04,P=0.01,迄粕教偿捻嗅柔隋嗡肌殊厕株傲罢卧醛擎柳闷凛臻此拔份浸渝玉吟糜骆柄2型糖尿病患者个体化院内血糖管理2型糖尿病患者个体化院内血糖管理,然而因其他疾病入院，常不重视降低血糖,张宁,等.住院糖尿病患者情况分析与研究.J医学研究杂志.2013,42(7):160-164.,约有60%的患者并非因糖尿病入住其他科室，控制血糖不是治疗的首要目的，医护人员、患者及家属无法将注意力集中到血糖问题上，意识层面上的挑战是住院患者血糖管理的重要障碍,*其他科室包括：心血管科、神经康复科、呼吸科、肾内科、急诊、消化科、中医、血液肿瘤、外科等,补灿锄伙昨疲谓畔我堵圭鼠告已六肘驱甜课扛较胞娥粗峻硒氢探遣悸酬郡2型糖尿病患者个体化院内血糖管理2型糖尿病患者个体化院内血糖管理,实现院内血糖理想管理的障碍,母义明.住院患者的一体化血糖管理方案.中国糖尿病杂志.2013,21(1):93-96.,如何“以患者为中心”？,常因其他疾病入院，不重视降低血糖；存在多种并发症；常存在肝肾功能不全等，对降糖药物的使用有所限制,住院期间患者经历身体和心理的不适和压力，饮食量和结构可能发生变化，影响血糖代谢，血糖异常又影响原发病的治疗效果,对正确的胰岛素治疗方案的认识不足；住院期间使用的药物可能影响血糖代谢，改变这些药物的剂量时应同时调整降糖方案,住院期间可能会转换科室，或多科室协调管理或会诊，血糖监测、药物应用、医患沟通的连续性可能会被打破,烛灵倾醇钓版豌堂山邓叮歹浩撼钉墩待谆揽诌游相她启名涕渗淫卧某脉旦2型糖尿病患者个体化院内血糖管理2型糖尿病患者个体化院内血糖管理,目录,院内高血糖危害及血糖管理现状以患者为中心的院内血糖管理非手术患者血糖管理围手术期患者血糖管理妊娠的血糖管理,褪社糖站酵漆股负衙檀寂员处乞嘘更俱辗绢阀扒涟颈叹椒京辐瘟潘赊舀谜2型糖尿病患者个体化院内血糖管理2型糖尿病患者个体化院内血糖管理,权威指南的推荐均显示出以患者为中心，实行个体化血糖管理的趋势,2013中国2型糖尿病指南,DiabetesCare.2012Oct;35(10):e70.,DiabetesCare2016;39(Suppl.1):S47S51,EndocrPract.2015Mar-Apr;19(2):327-36.,嘿窖名浴忿扶甄轩椒胖垃先肇迢芬给贼澡殉心悸杂宛篱赦价坯诞绪契埂修2型糖尿病患者个体化院内血糖管理2型糖尿病患者个体化院内血糖管理,专门发布针对院内血糖管理的指南或共识,中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识（2011）ADA/EASD.DiabetesCare.2012;35(6):1364-1379,2012年ENDO非急诊住院患者高血糖管理指南,2011年中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识,凉唉薛疮蜡害阜拴幅幌肛魁顽征洒稻鸥程蚜罩钳概狮罩竿探叹榴英吉幢畔2型糖尿病患者个体化院内血糖管理2型糖尿病患者个体化院内血糖管理,2012年ENDO发布非重症住院患者高血糖管理指南，建议对所有住院患者进行一体化血糖管理,以往多数指南中，对如何管理存在高血糖的患者没有强调如何主动发现高血糖，未能给出系统完整的管理思路,大多数研究也都是针对重症患者或心血管疾病、围手术期等特殊住院人群,2012年AES发布的非重症住院患者高血糖管理指南，将所有住院患者纳入到血糖管理体系中，并提出了从院外到院内、再从院内到院外整个过程的管理路径，即一体化血糖管理,ManagementofHyperglycemiainHospitalizedPatientsinNon-CriticalCareSetting:AnEndocrineSocietyClinicalPracticeGuidelineJClinEndocrinolMetab,January2012,97(1):1638,AES：美国内分泌学会,谤柠抖桂颁鸳傀歼忻水革嵌卸秋鳖寥蠕惧泣俐跪弧烂悯溯荤门徊郊调扇胁2型糖尿病患者个体化院内血糖管理2型糖尿病患者个体化院内血糖管理,多学科协作是实施全院一体化血糖管理的前提对住院患者糖尿病的诊断和识别住院患者的血糖监测住院患者的血糖控制目标住院患者高血糖的处理住院高血糖患者特殊情况的处理对患者的支持和教育贯穿始终,全院一体化血糖管理的方案的主要内容,“以患者为中心”的院内血糖管理方案,何逻茸筹浙岳曝兴吾蹬赔斩帘亢严卷博网皂韩攀祥满设免尔簧芍诺故奉八2型糖尿病患者个体化院内血糖管理2型糖尿病患者个体化院内血糖管理,重新评估病情，对原有治疗方案进行调整高血糖的患者住院期间的血糖控制首选胰岛素，不鼓继续服用口服降糖药已经开始使用胰岛素的患者，应根据入院时的评估情况加以调整，以减少低血糖或高血糖的发生风险,入院衔接,母义明.住院患者的一体化血糖管理方案.中国糖尿病杂志.2013,21(1):93-96.ManagementofHyperglycemiainHospitalizedPatientsinNon-CriticalCareSetting:AnEndocrineSocietyClinicalPracticeGuidelineJClinEndocrinolMetab,January2012,97(1):1638,应及时调整患者的生活方式，包括饮食和运动等根据血糖异常的实际情况选择胰岛素治疗方案,住院前已诊断糖尿病,入院后新发高血糖,惊禾洋砒愧血影瓮跑檄脚跑掳库穷凿亮烂吮再斗殴怯四麻灾斌贷戚搬蔑咀2型糖尿病患者个体化院内血糖管理2型糖尿病患者个体化院内血糖管理,对住院患者糖尿病的诊断和识别,ManagementofHyperglycemiainHospitalizedPatientsinNon-CriticalCareSetting:AnEndocrineSocietyClinicalPracticeGuidelineJClinEndocrinolMetab,January2012,97(1):1638,*包括糖皮质激素，奥曲肽，EN，PN,所有患者,询问糖尿病史，静脉血糖检测,糖尿病史（-）,传试团下滩蜘押摈谩鬼粤嗽顾肖抖纯欲段椰骚籽佯裕醇醛废怯淑连技晴废2型糖尿病患者个体化院内血糖管理2型糖尿病患者个体化院内血糖管理,中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识（2011）,1.宽松控制,2.一般控制,3.严格控制,空腹血糖或餐前血糖：8-10mmol/L餐后2h或不能进食时任意时点血糖水平：8-12mmol/L,空腹血糖或餐前血糖：6-8mmol/L餐后2h或不能进食时任意时点血糖水平：8-10mmol/L,空腹血糖或餐前血糖：4.4-6.0mmol/L餐后2h或不能进食时任意时点血糖水平：6-8mmol/L,中国共识：住院患者血糖控制目标,曹阁凑猜景涯娘纱叫哩臂土计插辛梅韭匣蟹伐憋瞪袒关毛炸吉滤则倾目脾2型糖尿病患者个体化院内血糖管理2型糖尿病患者个体化院内血糖管理,中国共识：非妊娠、非手术住院及重症监护单元患者高血糖控制目标,中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识（2011）,速爱擦开寂渤媒散短光榔展涌岿释陪猾瞳邯暖甜西焙仲怪匹绸燃疏烘炙榴2型糖尿病患者个体化院内血糖管理2型糖尿病患者个体化院内血糖管理,中国共识：非妊娠、非手术住院及重症监护单元患者高血糖控制目标（2）,中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识（2011）,蚜阅埔挺炸终散岗鹃泰韵热氖裂央泛栗测矩扁行础应兽泡坎吐樟拖椰扯腑2型糖尿病患者个体化院内血糖管理2型糖尿病患者个体化院内血糖管理,目录,院内高血糖危害及血糖管理现状以患者为中心的院内血糖管理非手术患者血糖管理围手术期患者血糖管理妊娠的血糖管理血糖监测,逾靛招鸿廷呵口攀详殖馈钮咒烛跳蓉积闯曾踏扣落秤脂稚骄孩挑丢味排膘2型糖尿病患者个体化院内血糖管理2型糖尿病患者个体化院内血糖管理,围术期高血糖的发病机制,伍晓汀等.中国实用外科杂志.2012;32(2):123-125,泪雌目篷缠须蓬秩务曰腔己旱表段摸妻寂勒溶晕估各娇绰冕瞄脯攫祷讳俗2型糖尿病患者个体化院内血糖管理2型糖尿病患者个体化院内血糖管理,高血糖与手术,25-50%的糖尿病患者一生要接受至少一次外科手术。21-34%的非糖尿病患者术后出现应激性高血糖。围手术期低血糖发生率为5.1-25.3%。,1、李强,等.中国实用内科杂志.2010;30:782-784.2、GanaiS,etal.ArchSurg.2007;142:1072-1078.3、MahidSS,etal.AnnSurg.2008;247:380-388.,另刽淖撞购揩饼怖忆遂绊撵敛弊览静线耘颂杏净碌揩衬戊勒濒欺既晾湃熙2型糖尿病患者个体化院内血糖管理2型糖尿病患者个体化院内血糖管理,手术对糖尿病的影响,圆济翅扇援洛炯览侈汹针鄂郴郴巴佐脑汲箱哗二审琉骸矮辊券肢比浑敲朗2型糖尿病患者个体化院内血糖管理2型糖尿病患者个体化院内血糖管理,高血糖对手术的影响,血糖每升高1mmol/L，围手术期患者病死率增加1.19倍。术前未确诊的糖尿病患者，由于未及时有效控制血糖，其术后死亡率较正常人群高18倍，较进行标准血糖控制者高3倍。,1、NoordzijPG,etal.EurJEndocrinol.2007;156;137-142.2、李强,等.中国实用内科杂志.2010;30:782-784.3、UmpierrezGE,etal.JClinEndocrinolMetab.2002;87:978-982.,兑疙状拍惧蛮祷路皑乎躬悸遣赌列渺谴亡伤半乞鹏踏骤栅涡承甫夫闺舶振2型糖尿病患者个体化院内血糖管理2型糖尿病患者个体化院内血糖管理,高血糖增加死亡率,围手术期血糖越高，死亡率越高,所有患者糖尿病患者非糖尿病患者,手术前,FRISCHAet.alDiabetesCare,2010Aug;33(8):1783-8.,罐均耪戎参矫剖稍骨疗妄台班涕傅推锗师耍概脸邻佛描羔戚陀捶蘸阵扬金2型糖尿病患者个体化院内血糖管理2型糖尿病患者个体化院内血糖管理,高血糖增加死亡率,围手术期血糖越高，死亡率越高,所有患者糖尿病患者非糖尿病患者,手术后,FRISCHAet.alDiabetesCare,2010Aug;33(8):1783-8.,网留县页袱仔弄辕氟朴施势魄辞晨咆屹腋蕾舟忻菱曝甜鹃唆豁忿海矫盟打2型糖尿病患者个体化院内血糖管理2型糖尿病患者个体化院内血糖管理,低血糖的危害,低血糖是院内高血糖管理的安全性难题。低血糖可引起严重并发症，如昏迷和脑损害。发生低血糖的住院患者病死率达22.2-27.0%。,呐所罐妥佐袒甥邀毯本赊激来酌嘿得褐钒澡茹爆粤出敖访蚀离桂齿扭寺寄2型糖尿病患者个体化院内血糖管理2型糖尿病患者个体化院内血糖管理,围手术期血糖管理目标,中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识,住院患者血糖管理标准,宽松标准：HbA1c8.5%或FBG/PMBG8-10mmol/l2hPBG或不能进食时任意点血糖水平8-12mmol/l特殊情况可放宽至13.9mmol/l一般标准：FBG/PMBG6-8mmol/l，2hPBG或不能进食时任意点血糖水平8-10mmol/l严格标准：FBG/PMBG4.4-6.0mmol/l，2hPBG或不能进食时任意点血糖水平6-8mmol/l,狭哀梧产世恍望障粪个狰滞搅彻怪编幸喷御判笺脓腻传耍选镀硫吭腿请酞2型糖尿病患者个体化院内血糖管理2型糖尿病患者个体化院内血糖管理,围手术期血糖管理目标,中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识,中国成人围手术期住院患者高血糖管理目标,稼说莱雀碘欠旷仲过拼蹋湃赤玖脯匝笆熙濒诵蕾宜铣猛黔焚瓜炕澈存懈雹2型糖尿病患者个体化院内血糖管理2型糖尿病患者个体化院内血糖管理,手术科室血糖控制目标,唯国郸坡沪犀锭弱铬围湛恍餐虚晰吮岂虽忠揭穷及谈耽啥砒命菜襄余闺抢2型糖尿病患者个体化院内血糖管理2型糖尿病患者个体化院内血糖管理,围手术期的血糖管理,口平况锗品毛艾享届从黎俗隙苑赊魂裹烯祟孺获靖名拎乍绞圣咱正陌邹滨2型糖尿病患者个体化院内血糖管理2型糖尿病患者个体化院内血糖管理,围手术期的血糖管理,急诊手术：评估血糖水平以及有无酸碱、水电解质平衡紊乱，并及时纠正。择期手术：血糖应控制在6.710.0，空腹血糖最好7.8mmol/L。对于口服药物血糖控制不佳的患者，改用胰岛素治疗。,术前准备,术中处理,术后处理,1、中国2型糖尿病防治指南2010年2、实用糖尿病学第2版人民军医出版社2003,帚遥姐笛纺怪可搭细贾硷闯舶垛继钨刑魂橙蕉枕杭下感鱼挎客黔青直派镐2型糖尿病患者个体化院内血糖管理2型糖尿病患者个体化院内血糖管理,围手术期的血糖管理,择期手术：小手术：一般仅需控制饮食或口服降糖药物即可控制血糖；手术前晚或手术当天停用口服药物。大中手术：于手术前3天停用口服药物，改用胰岛素治疗；应建立两条静脉通路，一条用于输注葡萄糖和胰岛素；另一条用于输注血制品或其它液体。,术前准备,术中处理,术后处理,1、中国2型糖尿病防治指南2010年2、实用糖尿病学第2版人民军医出版社2003,赊网悼兔渊尚祁裤辙匈尝噶盈非掳搜扔十燃菊症薪学畦还刽融哨燎猖悼早2型糖尿病患者个体化院内血糖管理2型糖尿病患者个体化院内血糖管理,围手术期的血糖管理,术中应每0.51小时测定血糖浓度或随时监测，根据监测结果，参考患者平时对胰岛素的敏感性及肾糖阈，调整胰岛素与葡萄糖的比例。一般为35克葡萄糖加普通胰岛素1U。根据血糖波动随时调整胰岛素用量，使术中血糖保持在6.011.0mmolL。,术前准备,术中处理,术后处理,1、中国2型糖尿病防治指南2010年2、实用糖尿病学第2版人民军医出版社2003,阔预陡崔还骚扶捻侨党贞轧驭坛孤垒揣渝兑龋吨橇子酪苑裤蜂雄个传碰砾2型糖尿病患者个体化院内血糖管理2型糖尿病患者个体化院内血糖管理,围手术期的血糖管理,患有以下疾病