围手术期处理 .ppt

第10章围手术期处理PerioperativeManagement,1,2,3,患儿：男，21天，因“呕吐进行性加重1周”入院。消瘦，经查体触及腹部剑突下橄榄状团块及上消化道造影检查诊断为先天性肥厚性幽门狭窄。急诊全麻下行幽门环肌切开术，手术后出现误吸、呼吸困难、嗜睡、恶心、呕吐和腹胀，肠鸣音消失，急转入NICU，经调整内环境后病情好转。问题：1、术后出现的症状应考虑何诊断？2、诊治过程有无不当之处？3、正确处理流程是什么？,4,掌握：手术前准备和手术后处理。熟悉：术后常见并发症的预防和治疗。了解：术前准备和术后处理在外科治疗中的重要性。,教学大纲要求,5,前言,围手术期（perioperativeperiod）指从确定手术治疗时起，至与本次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间。包括手术前、手术中、手术后三个阶段。围手术期处理（perioperativemanagement）是指以手术为中心而进行的各项处理措施。为病人手术做准备和促进术后康复。高度重视围手术期的处理，对保证患者安全、提高治疗效果有重要意义。,6,围术期处理包括以下内容：,7,第1节术前准备,8,术前准备（preoperativepreparation）指针对患者的术前全面检查结果及预期施行的手术方式，采取相应的措施，尽可能使患者具有良好的心理准备和机体条件，以便更安全地耐受手术。手术种类（按照其期限性，可分为三类）急症手术（emergencyoperation）限期手术（confineoperation）择期手术（selectiveoperation）,9,（一）一般准备心理准备沟通、签订手术知情同意书。生理准备适应性锻炼：床上大小便，正确的咳嗽、咳痰方法，特殊手术体位等输血和补液：手术前配血、纠正水电解质酸碱平衡失调及纠正贫血（一般应达到血色素100gL）,10,预防感染：采取措施、提高患者的体质；及时处理已发现的感染灶；禁止罹患感染者与患者接触；手术中严格遵循无菌技术原则；符合以下条件时，预防性应用抗生素：涉及感染病灶或接近感染区域的手术胃肠道手术操作时间长、创面大的手术开放性创伤难以彻底清创癌肿手术涉及大血管的手术需要植入人工制品的手术器官移植术,11,胃肠道准备：成人术前12小时禁食，4小时禁饮；以下情况，术前应放置胃管：胃肠道手术对胃肠道干扰较大的腹部手术特殊疾病（急性弥漫性腹膜炎、急性胰腺炎等）幽门梗阻患者术前应洗胃并胃肠减压数天结肠或直肠手术患者应进行肠道准备：术前3天进流食,口服肠道制菌药物，术前1天服用泻药，术前晚清洁灌肠。,12,其他：手术前一天下午或晚上备皮（清洗、剃毛）；手术前夜，认真检查手术前准备，必要时应用镇静剂保证患者睡眠；发现患者出现与疾病无关的体温升高或妇女月经来潮延期手术；估计手术时间长（超过3h）、或直肠盆腔手术需置导尿管；如患者有活动性义齿、首饰，应予取下。,13,（二）特殊准备营养不良常伴低蛋白血症，往往与贫血并存。术前应纠正低蛋白血症、贫血、负氮平衡，以提高机体与组织的抗感染能力。择期手术者，最好能在术前一周补充营养。术前贫血的适度纠正Hb100g/L可不输血,14,脑血管病：(Cerebrovasculardisease)围手术期脑卒中不常见。80%的脑血管病都发生在术后，多因低血压、心房纤颤的心源性栓塞所致。,15,高血压注意有无重要器官损害及合并冠心病，排除继发性高血压。血压在160/100mmHg以下，可不作特殊准备。血压过高者，术前选用合适的降压药物控制血压，但并不要求血压降至正常水平。原有高血压患者，进入手术室血压急骤升高，应与麻醉师共同抉择，必要时手术延期。,16,心脏病大多数手术耐受力良好。以下情况成为非心脏手术的禁忌证：6月内的心梗、不稳定或进展型心绞痛、心衰失代偿；严重的主动脉瓣或二尖瓣狭窄及严重的高血压心脏病。不同心脏病类型，患者手术耐受力不同：耐受力良好：非发绀型先天性心脏病、风湿性和高血压心脏病耐受力较差：冠状动脉硬化性心脏病、房室传导阻滞耐受力很差：急性心肌炎、急性心肌梗死和心力衰竭注意纠正水、电解质失调。急性心梗发病后6个月内不作择期手术，持续稳定6个月以上，良好的监护下手术。心力衰竭控制34周后，再施行手术。,17,呼吸功能障碍有肺功能不全的患者，术前应作血气分析、肺功能检查、胸部X线片、心电图等。吸烟者，需停止吸烟2周，练习深呼吸和咳嗽。针对肺部原发病的不同情况，采取相应措施，改善肺功能。麻醉前给药量要适量，以免抑制呼吸。合并感染者，控制感染后才施行手术。急性呼吸道感染，择期手术应推迟至治愈后12周；急症手术，应用抗生素、避免吸入麻醉。,18,肾疾病常规化验了解患者的术前肾功能状况。据24小时肌酐廓清率和血尿素氮测定值将肾功能损害分为轻、中、重三类。轻、中度损害者，经过内科适当处理，一般能较好地耐受手术；重度损害者只要有效的透析疗法保护，可相当安全地耐受手术，但手术前应最大限度地改善肾功能。,19,糖尿病控制血糖,纠正水、电解质和酸碱平衡失调,改善营养状况。有污染的手术，术前使用抗生素。大手术患者，血糖最好控制在轻度升高状态。Why？(5.611.2mmol/L),此时尿糖+。手术应在当日尽早施行，以缩短术前禁食时间，避免发生酮症酸中毒。胰岛素的用法与用量应用长效或口服降糖药者，术前均改为普通胰岛素，每46小时1次。术前先测空腹血糖，后开始静滴5%葡萄糖，并取平时清晨胰岛素用量的1/32/3作皮下注射。术中按5:1比例(葡萄糖5g加胰岛素1U)在葡萄糖溶液中加入胰岛素。术后据尿糖（46小时一次）调整胰岛素用量，如尿糖为+，用12U；+，8U；+，4U；+，不用胰岛素。如尿液酮体阳性，胰岛素剂量应增加4U。,20,凝血障碍凝血酶原时间（prothrombintime,PT)10-15s活化部分凝血活酶时间(activatedpartialthromboplastintime,APTT）20-40s血小板计数5109/L，输血小板。(100-300)109下肢深静脉血栓形成(deepvenousthrombosis)预防性使用低分子量肝素；间断气袋加压下肢和口服华法林。,21,妊娠患者应该有外科、产科、新生儿科医生共同参与。应密切注意并采取积极措施防治可能会出现的流产或早产。如允许手术时机选择，妊娠中期相对安稳。如情况允许，术前查体尽可能全面（特别是心.肾.肺和肝等）。需要禁食者从静脉补充营养，尤其是糖类和氨基酸，以保证胎儿的正常发育。确有必要时允许作放射诊断，辐射量尽可能小，加强保护。必须用药时，尽量避免使用对孕妇、胎儿影响较大的药物。总则：母体为主，兼顾胎儿，争取母胎均平安。如不能兼顾，对胎儿的考虑居次要地位。,22,（三）会诊和术前小结会诊会诊是术前准备的一个重要环节存在以下情况下时有必要进行术前会诊：有医学法律的重要性时治疗意见有分歧手术危险性极大患者存在其他专科疾病或异常术前的常规麻醉科会诊患者及其家属的要求,23,术前小结(应包括以下内容)术前诊断诊断依据(包括鉴别诊断)手术指征拟行手术术前准备术中注意事项(手术步骤.解剖关系.手术难点等)术后可能出现的并发症及其预防处理麻醉选择手术日期手术者,24,第2节术后处理,25,术后处理（postoperativemanagement）针对麻醉残余作用及手术创伤的影响，采取综合措施，防止并发症的发生，尽快恢复生理功能，促使患者早日恢复。手术后数小时内，患者应由专门训练人员在有特殊设备的苏醒室内，按特定程序进行系统监护，严密观察；麻醉，外科和护理人员密切协作，各司其职。心血管、肺、神经系统功能恢复正常时(一般需13小时)，患者可离开恢复（苏醒）室。需要继续心肺支持、持续介入性监护，或其他情况需要持续监护的患者，均须转入重症监护治疗病房(ICU)。,26,（一）常规处理,1、术后医嘱2、监测生命体征3、静脉输液4、引流管,27,28,引流物的处理常用的引流物包括：烟卷引流、乳胶片引流、乳胶管引流、双套管引流、T管引流、胃肠减压管引流及导尿管引流等。具体选择根据手术部位、病情及目的而定。经常检查引流管有无阻塞、扭曲和脱出等情况。若引流液粘稠，可采取负压吸引。及时换药并应观察记录引流量和颜色的变化。引流物的拔除：根据具体情况决定。,29,监护（基本监护项目有以下几个方面）生命体征血压、脉搏、呼吸频率及持续心电监测等。中心静脉压术中如有大量失血或失液,术后早期应监测。体液平衡中等及较大手术，术后详细记录液体出入量。以评估体液平衡和指导补液。止血和凝血加强监测，及时发现。必要时,进行血常规、凝血系列以及纤溶项目检查，明确出血的原因。其他项目根据不同原发病以及不同手术情况决定。,30,全麻未醒：应平卧，头转向一侧使口腔内分泌物或呕吐物容易流出，避免吸入气管。颅脑手术：如无休克及昏迷，可取15度30度头高脚低斜坡卧位。,（二）卧位,31,蛛网膜下腔麻醉（腰麻）：去枕平卧12小时。腹部手术：低半坐卧位。休克：头20-30度，足15-20度。颈胸手术：高半坐位卧式脊柱或臀部手术：俯或仰卧位。,（二）卧位,32,疼痛与切口部位、损伤程度、切口类型、患者对疼痛的耐受度等因素有关。24h内最剧烈，23d后明显减轻。3d后持续疼痛,或减轻后再度加重，提示切口可能存在问题（血肿、炎症乃至脓肿形成），应仔细检查,及时处理。处理原则:教患者学会咳嗽、翻身、活动肢体的正确方法（减少切口张力）。必要时口服镇静、止痛类药物。大手术后l2天内，可用哌替啶肌肉或皮下注射。必要时46小时可重复使用。大中手术后早期也可采用镇痛泵。,33,（三）各种不适的处理,恶心、呕吐常为麻醉反应所致，反应消失后即可停止。也可见于颅内压增高、糖尿病酸中毒、尿毒症、低钾、低钠等。腹部手术后如出现反复呕吐，有可能是胃瘫或肠梗阻。处理原则：对症治疗可用阿托品、氯丙嗪等镇静、镇吐药物。应尽早查明原因，进行针对性处理。有胃潴留时应予胃肠减压。,34,（三）各种不适的处理,腹胀早期腹胀常为胃肠蠕动受抑制所致，一般可自行缓解。术后数日仍未排气兼有腹胀，可能是腹膜炎或其他原因所致的肠麻痹（如早期肠粘连或腹内疝等所引起的机械性肠梗阻），应作进一步检查和处理。严重腹胀对呼吸循环系统、胃肠吻合口和腹壁切口愈合影响较大，故需及时处理。处理原则：持续胃肠减压，放置肛管，高渗溶液低压灌肠等。非胃肠道手术，可应用新斯的明等肌肉注射促进肠蠕动。腹腔内感染，或机械性肠梗阻，非手术治疗无效，常需再次手术。,35,（三）各种不适的处理,呃逆多为暂时性，但有时可为顽固性。可能是神经中枢或膈肌直接受刺激引起。处理原则：一般措施：压迫眶上缘，短时间吸入二氧化碳，抽吸胃内积气、积液，镇静或解痉药物应用等。上腹部术后顽固性呃逆。应作X线摄片或超声检查，特别警惕吻合口或十二指肠残端漏、膈下感染等，明确诊断及时处理。如未查明原因且一般治疗又无效，可行颈部膈神经封闭。,36,（三）各种不适的处理,非腹部手术(视手术大小、麻醉方法和患者反应决定)局麻、体表或肢体手术,全身反应轻,术后即可进食；蛛网膜下腔和硬脊膜外腔麻醉者,术后36小时可进食；全麻者，待麻醉清醒，恶心、呕吐反应消失后,方可进食；手术范围较大，全身反应明显者，24天后方可进食。,37,（四）胃肠道,腹部手术尤其是胃肠道术后，一般需禁食2448小时。待肠道蠕动恢复、肛门排气后，可从试饮水开始、流质饮食逐步过渡到普通饮食。摄食量不足期间，需经静脉输液补充水、葡萄糖、电解质、维生素等。持续禁食超过7天者，需给予肠外营养支持。,38,（四）胃肠道,患者术后，原则上应该早期活动(特殊情况例外)。活动量据患者的耐受程度，逐步增加。患者清醒，麻醉消失，尽早鼓励和协助患者在床上活动。术后早期，患者活动需要医护人员给予指导和帮助。深呼吸，四肢主动活动及间歇翻身,有利于促进静脉回流。鼓励患者咳嗽、排痰。手术后第13天，可酌情离床活动。,39,（五）活动,根据切口部位、局部血供及患者年龄、营养状况决定：头、面、颈部术后45天拆线，下腹部、会阴部67天，胸部、上腹部、背部、臀部79天四肢1012天(近关节处可适当延长)，减张缝线14天，青少年患者时间可适当缩短，年老、营养不良患者时间可延迟，可先间隔拆线，12天后再将剩余缝线拆除。,40,（六）缝线拆除,切口分三类（初期完全缝合）清洁切口，用“”表示可能污染切口，“”表示污染切口，用“”表示。,愈合分三级甲级愈合，愈合优良，用“甲”表示乙级愈合，有炎症反应，“乙”表示丙级愈合，切口化脓，用“丙”表示,切口愈合记录如甲状腺大部切除术后愈合优良，则记为“甲”胃大部切除术后切口有血肿，则记为“乙”阑尾穿孔切除术后切口愈合优良，则记为“甲”,41,愈合分级：甲级愈合“甲”乙级愈合“乙”丙级愈合“丙”,42,43,44,45,46,第3节术后并发症的防治,47,术后并发症（postoperativecomplications）指术后由于原有疾病本身、手术对机体造成的扰乱或原有疾病复发等因素引起的所有病症的总称。绝大多数发生在手术后近期。术前对患者病情、全身情况、危险因素的确切了解及相应准备有助于预防术后并发症的发生。术后并发症可分为二类：各种手术后都可能发生的并发症，有其共性。与手术方式相关的特殊并发症(相应章节介绍)。,48,术后出血原因：术中止血不完善，原痉挛的小动脉断端舒张，结扎线脱落等。诊断：可以发生在手术切口、空腔脏器及体腔内。只有通过密切的临床观察，必要时进行穿刺。处理原则：预防为主(术中严密止血，结扎血管规范牢靠，关闭切口前仔细检查，确保没有出血点)。一旦确诊，保守治疗无效应紧急手术止血。,49,50,51,术后24小时以内升高幅度在1.0左右，称为吸收热。术后36天的发热，警惕感染的可能（切口、尿路、肺部）发热持续不退，应注意排除术后体腔内残余脓肿等更为严重的并发症。处理原则：一般行对症处理：应用退热药物或物理降温。针对性检查（胸片、B超、CT、分泌液涂片和培养、血培养、尿液检查等），明确诊断并作相应治疗。,术后发热与低体温,52,呼吸系统并发症多发于老年人，胸腹部大手术后尤其有吸烟史或既往有慢性咳嗽（呼吸道感染）病史者，术后肺泡、气管的分泌物堆积+咳痰不利肺膨胀不全、术后肺炎、肺脂肪栓塞。临床表现术后早期发热，最常发生在术后48小时内；呼吸、心率变快；WBC；胸透；限局性湿罗音，管状呼吸音等，或呼吸音减弱。,53,呼吸系统并发症预防：1术前深呼吸锻炼；2术前12周停止吸烟；3协助咳痰；4防止术后呕吐物吸入。治疗：1协助咳痰；2雾化吸入稀释痰液；3必要时气管切开。,54,术后感染a.腹腔脓肿和腹膜炎：发热、腹痛、腹部触痛及白细胞增加，B超或CT可明确诊断。b.真菌感染：多为假丝酵母菌（念珠菌）所致，血培养检查真菌。,55,a.血肿、积血和血凝块是最常见的并发症。b.血清肿（积液）c.伤口裂开原因：营养不良；缝合技术；腹内压力。常发生于术后l周左右，在一次突然用力时。分为全层裂开和部分裂开。,56,切口并发症,c.伤口裂开预防：发生可能性很大的患者，缝合腹壁切口时，加作全层腹壁减张缝线；应在良好麻醉、腹壁松弛条件下缝合切口；及时处理