子宫内膜异位症性不孕症诊治ppt课件.ppt

1,子宫内膜异位症性不孕症诊治,.,2,子宫内膜异位症,子宫内膜异位症是子宫内膜和腺体出现在子宫及肌层以外的地方最常发生于盆腔可以在全身各部位：肠、腹壁、肚脐、膈肌，宫颈、阴道，鼻腔、肺部，甚至大脑常见症状1.疼痛：占70%80%，尤见于DIE2.盆腔结节和包块3.不育4.月经异常,3,“内异症性不孕症”,1994年Adason等首先提出“Endometriosis-associatedinfertility”-“内异症性不孕症”内异症与不孕之间的因果关系至今未完全了解育龄妇女子宫内膜异位症的发生率高达35-50%，且30-50%的内异症患者有生育力的损害(ASMR,Endometriosisandinfertility:acommitteeopinion.2012.9),4,“内异症性不孕症”的原因？,复杂，不清！多因素共同作用输卵管粘连、阻塞激素化学或免疫：如ILs、氧化应激因子、粘附分子及其他免疫调节因子多环节影响妊娠卵子质量胚胎质量子宫内膜容受性,5,内异症性不孕的诊断,病史：不孕史，痛经史，性交痛，盆腔内触痛结节和/或子宫旁囊性包辅助检查：CA125，EMAb影像学检查：超声，核磁共振（MRI）腹腔镜检查是目前诊断和分期的最佳手段(金标准),6,腹腔镜下盆腔子宫内膜异位病灶,早期的红色的病变,早期水泡样病变,异位腺体的开口,阔韧带的后叶可见紫蓝色结节,出血性的病灶,出血灶与紫蓝色结节,继发的病变-腹膜缺损,双卵巢的巧克力囊肿,7,内异症分期,1996年：r-AFS的I-IV期分期法2010年：子宫内膜异位症生育指数（Endometriosisfertilityindex，EFI）,8,r-AFS修正子宫内膜异位症分期法,期（微型）：1-5分期（轻型）；6-15分期（中型）：16-40分期（重型）：40分*如果输卵管伞端完全粘连包围为16分；如果已切除一侧则评分X2,RevisedAmericanSocietyforReproductiveMedicineclassificationofendometriosis:1996.FertilSteril1997;67:81721.,9,10,有效预测妊娠率的最新内异生育指数（EFI）（Endometriosisfertilityindex:thenew,validatedendometriosisstagingsystem）,LF评分系统,AdamsonandPasta,Fertility20.CD001398.去除病灶、纠正盆腔异常解剖关系、改善盆腔环境，对IV期内异患者有效JacobsonTZ,InTheCochraneLibrary,Issue3,UK.2004HumReprod,24(2):254269,2009但手术对卵巢储备功能的影响已逐渐引起关注theabsolutebenefitincreaseofsurgeryforendometriosis-associatedinfertilityappearssmallerthanpreviouslybelievedSurgeryforendometriosisandinfertility.HumReprod,24(2):254269,2009,17,首次发现的卵巢内异囊肿不孕患者,手术指证：1.症状和体征均提示子宫内膜异位症；2.影像学证据提示内异症；3.超声提示附件混合性包块；4.卵巢囊肿直径大于4cm；5.无法排除卵巢肿瘤，尤其是恶性肿瘤；6.输尿管梗阻或肠管狭窄。手术前除外：卵巢储备下降（AMH、bAFC）其他合并IVF指证术前卵巢储备功能评估,18,内异症性不孕手术方式,囊肿切除（剔除）分清界限完整避免血管损伤,消融（ablation）：激光、电凝,两步法：适用于大囊肿（5-6cm）先腔镜3个月GnRH-a治疗再腔镜消融剔除+锐性分离/消融（近卵巢门易出血处）,卵巢门锐性处理,卵巢门消融处理,19,内异囊肿手术的益处（ArgumentsinFavorofSurgery）,缓解疼痛（63%74%）改善妊娠率（OR：5.21）（约50%，多数在术后10个月内妊娠）减少卵巢癌发生率（EM者增加2倍，不孕者增加4倍。45岁主张内异囊肿切除，尤其是复发者）减少IVF取卵时内异囊液的盆腔污染导致的感染，改善卵子质量,(PascaleJadoul,FertilSteril2012),（WattiezA,etal.,Surgicalstrategyinendometriosis,BestPractice78(4):757-762.,ART=辅助生殖技术；IUI=宫腔内人工受精；IVF=体外受精；ICSI=卵胞浆内单精子注射技术,ASRM=美国生殖医学会,Rickes2002,29,腹腔镜术后使用诺雷得联合ART可显著改善受孕率,RickesD,etal.FertilityandSterility2002;78(4):757-762.,2倍,ART=辅助生殖技术；IUI=宫腔内人工受精；IVF=试管内受精；ICSI=卵胞浆内单精子注射技术,*,*,30,期待疗法,轻度异位症（III期）：观察5-12个月，50%可自然妊娠Hughes等meta分析资料（1993年，FertilSteril）：不治疗（期待）、镜下手术或进腹手术随访3年的活胎出生率分别为6712、684、748，均显著高于药物治疗（p=0.003）然而，也有不同意见，有的RCTS研究显示：III期镜下手术与期待8个月，月妊娠率分别为4.7和2.4，差异有显著性；有的RCTS研究显示：III期镜下手术与期待12个月，月妊娠率分别为1.6和1.9，两组差异无显著性。所有上述妊娠率均低于正常妇女,31,SohaniVerma.Treatmentforendometriosis-associatedinfertility（ReviewArticle，ApolloMedicine,2012.9）,32,内异症性不孕AIH助孕指证,期内异症期待未孕者首选助孕方案：促排卵结合IUI，一般治疗34个周期如AIH34个周期未孕，调整助孕方案IVF,33,体外受精胚胎移植（IVF）,IVF-ET能获得最大的妊娠率（周期妊娠率和累计妊娠率）文献报道IUI（202例共648个周期）和IVF-ET（111例患者共139个周期）治疗异位患者的结果，二组的妊娠率分别为11%和47%。IUI6个周期的妊娠率：分别为15%,12%,8%,7%,7%和0%,累积妊娠率为41%。IVF3个周期妊娠率：分别为47%,27%,33%.累积妊娠率为73%,内异位症患者是否能获得与其它不孕原因行IVF相似的妊娠率？,34,促排卵结合IUI治疗3个4个周期未孕患者年龄35岁以上、有多年不孕病史期内异症患者手术后卵巢功能受损者首选(theASRMclinicalguidelines,2004)既往采用过卵巢抑制性药物治疗无效EM伴有输卵管功能受损、男性因素等可作为首选，在腹腔镜术后尽早进行,内异症性不孕IVF助孕指证,35,内异症患者IVF-ET方案,2005年ESHREEMT治疗指南及2007年中国EMT协作组均推荐中重度EMT不孕者首选IVF治疗，并提出GnRHa超长方案IVF前GnRHa预治疗23个月有助于提高IVF妊娠率IVF前GnRHa预治疗36个月显著提高IVF妊娠率(GradeArecommendation).（SohaniVerma.Treatmentforendometriosis-associatedinfertility（ReviewArticle，ApolloMedicine,2012.9）,36,GnRH-a超长方案,GnRH-a应用时间：多为23个周期子宫内膜腺肌症可延长至46个周期，甚至更长时间外源性Gn启用时间?末次GnRH-a注射后的46周，垂体功能复苏期为了防止卵巢过度抑制，等待月经恢复后再进行卵巢刺激；末次GnRH-a注射后BBT出现高温相后按黄体中期长方案进行促排卵,37,超长方案疗效更好,38,3-monthcourseofGnRHagonistadministeredimmediatelybeforeIVF-ETininfertilepatientswithendometriosis,EricS.etal.FertilSteril2002;78(4):699704.,thelong-actingGnRHregimenhadsignificantlyhigherongoingpregnancyrates(80%vs.53.85%),higherimplantationrates(42.68%vs.30.38%).,39,IVF前卵巢内异囊肿手术,提高IVF成功率？不确定降低卵巢反应性？（增加Gn用量，获卵数减少？尤其是双侧手术）多数研究：手术损害卵巢反应正常卵巢皮质剥离、损伤（内异假性囊肿伸入皮质）局部炎症、电凝止血血管损伤（缝合损伤）内异灶本身损害皮质层的卵泡，病检：卵泡,-HumReprodUpdate,2006,12(1):5764HumReprod.2008，23(7):15261530,40,Studiesevaluatingresponsetoovarianstimulationinpatientspreviouslyoperatedfor(EM),TreatmentofendometriomasbeforeIVFICSIcyclesHumReprodUpdate,2006,12(1):5764,Studiescomparingthenumberoffolliclesintheoperatedandinthecontralateralnon-operatedovaryduringovarianstimulationforIVFembryotransferorICSI,Ctr：werewomenwithtubalinfertility,降低卵巢反应性？,41,CharacteristicsoftheIVFICSIcyclesinpatientsoperatedforbilateralendometriomas(cases)andcontrols.,HuReprod,23(7):15261530,2008,42,内异囊肿在IVF前不手术,可能风险恶性？术中穿刺感染、脓肿？内异进一步发展、破裂污染卵泡液、影响卵子质量产科并发症增加：早产？IUGR，先兆子痫，产前出血，剖宫产率,2012.9，ASMR,Endometriosisandinfertility:acommitteeopinion.2012.9,43,SurgerybeforeIVF?,34cm排除恶变避免囊肿破裂防止病情发展困难取卵避免囊肿内容物污染,卵巢储备损害手术并发症增加经济负担提高PRs？,手术,主张手术,主张期待,Surgery?Shouldbeconsidered:sizeofendometriomas,presenceofadhesions,painsymptoms,age,durationandcauseofinfertility,TreatmentofendometriomasbeforeIVFICSIcyclesHumReprodUpdate,2006,12(1):5764FertilSteril2012，oneline,44,Surgeryforendometriosisandinfertility.HumReprod,24(2):254269,2009,Theoverallincreaseinpost-operativelikelihoodofconceptionoverbackgroundpregnancyratemaybeestimatedtobebetween10and25%.,复发性内异症性不孕，可能致卵巢储备下降或卵巢早衰，不主张！(PascaleJadoul,FertilSteril2012，oneline),45,Endometriosisandinfertility:SurgeryandART:AnintegratedapproachforsuccessfulmanagementTheLancet,Volume376,Issue9742,28August2010-3September2010,Pages730-738,46,内异灶电凝或激光盆