能量外科简介及能量外科器械在腔镜手术中的应用.doc

能量外科简介及能量外科器械在腔镜手术中的应用总 论能量外科是指外科医生在外科手术过程中利用各类能量设备对组织进行切割、分离、止血以及实现其他各类功能的外科分支学科。我们的手术室里有多少种能量外科设备？也许外科医生自己也不能列出详细的列表。随着外科学专业分科逐渐细化，适合各类不同外科专业的能量外科设备也越来越多。针对外科医生在不同手术中的不同需求，几乎所有的情形都有专门设计的能量外科设备予以应对。目前，许多临床工作中应用的手术技巧及操作都是建立在合适的能量外科设备的基础上的，而未来外科手术的发展也将基于外科能量设备的发展而实现。正是因为能量外科目前在现代外科手术中的重要意义及广泛应用，在外科医生的培养过程中就应该系统地学习外科能量设备的原理、安全使用及相关并发症。只有经过标准化的学习，外科医生才能正确地使用外科能量设备，进一步改善患者的手术预后。但是，在临床实践过程中，我们却很少有类似的培训。在一个新的能量设备投入临床使用时，很少有医生对其安全性及正确使用方法进行系统学习。在临床实际工作中，我们能够看到部分外科医生在接触到新的能量外科设备时，在没有学习其使用方法的情况下就放弃了自己练习多年的传统手术技巧，在没有对能量设备的基础练习及安全性知识的情况下，外科医生对能量设备的滥用会将自己和患者共同置于能量损伤的风险之下。因此，规范的能量外科培训任重道远。一、能量外科的历史发展自从存在医学记录开始，能量就已经以不同形式应用于人体组织上。作为早期外科手术的唯一能源工具热烧灼器，在数千年的时间中并没有发生实质性的变化。烧灼器为医生提供了可向人体组织施热的能源利用方式。烧灼器的利用，不但可以破坏人体组织，而且还可以有效地控制出血。烧灼器的使用，最早可被追溯至新石器时代，已出土的新石器时代人体颅骨带有使用烧灼术的证据，而公元前2000年前的印度著作也表明当时人们已使用烧灼器破坏乳腺病变组织。Hippocrates在公元前500年左右曾宣称，当其他方法无效时，其本人青睐于使用烧灼器作为破坏病变组织的治疗手段。在外科手术中，电烧灼器的进化革命根源于十九世纪晚期及二十世纪早期。Morton等人在外科手术中最早开始使用电烧灼器。在过去100年中，电烧灼器的应用已取得长足进步。在最初时期，电烧灼器的应用领域主要集中在肿瘤的电灼治疗。之后，由William T. Bovie医生首次开发出可同时提供切割及凝血功能的电外科设备，并在该设备中增加了可手持使用的枪式握把装置，该装置已经具备了目前临床常用的单极电刀的雏形。目前，Bovie高频电刀仍是临床最为常用的产品之一。1926年，被誉为现代神经外科之父的Harvey Curshing在Bovie医生的建议下第一次将电外科设备应用于患者肿瘤切除。至此，临床电外科正式诞生。之后，James Greenwood在二十世纪四十年代首次于美国德克萨斯州休斯顿市的Methodist医院引入配备双极装置的电外科设备。随后，纽约市Mount Sinai医院神经外科医生Leonard Malis对该设备的概念进行修改，将该设备进化为现如今熟知的双极电外科设备。在此之后，双极电外科设备一直处于不断改善的过程中。时至今日，各种不同的新型专用双极电外科设备不但已应用于小型侵入式外科手术中，而且此类设备还已集成切割刀片装置及组织阻抗实时测量装置。利用组织阻抗实时测量装置的条件，当凝血过程完成后，设备两电极之间将不再存在导电性，设备可同时向外科医生发出完成组织凝血过程的提醒。1994年，Joseph Amaral在其试验研究报告中指出可将超声波产生的振动作为组织加热、封闭及分离过程中所需的机械能量。在先进性小型侵入式外科手术的发展初期，超声波凝血技术是一项非常关键、有效且具有革命性的技术。而该技术的使用，推动了腹腔镜胃底折叠术、肾上腺切除术及脾切除术等手术的发展。时至今日，此类装置已进化为各种不同的开放或腔镜手术的超生波凝血设备。在中国古代，热烧灼器这一应用形式体现于艾灸术，根据需治疗的实际情况，通过在皮肤上或临近皮肤的位置燃烧艾草予以治疗。在二十世纪五十年代，我国外科手术中分离组织仍然只能依靠外科医生手中的手术刀，要止血时，大血管用止血钳或结扎，小血管则只能用电烙铁作热止血，因而，患者手术时间长，出血多，感染风险高，一些复杂手术无从为之。七十年代，我国有了第一代电外科手术设备“火花式电刀”，利用电容、电感和一对相对距离可调节的火花电极产生高频电流。但是，该设备输出的全频电流全部通过电刀头进入人体，很容易造成对患者和外科医生的伤害。随着我国电子工业的发展，二十世纪七十年代末，利用电子技术的电刀开始应用于临床，通过半导体技术产生高频电流达到切割组织和凝血的目的。之后，随着改革开放的进程，国外的许多成熟能量外科设备开始进入中国医疗市场，各类新的能量设备层出不穷，而能量外科规范化培训的需求也愈加明显。二、能量外科设备的基本原理、特点及适用范围1、单极电外科设备电外科是通过射频交流电来提高细胞内的温度，汽化组织，使蛋白干燥凝固。在组织层面，这种效应表现为组织的切割及凝固，而组织的凝固常用来达到止血、闭合管状结构以及破坏软组织肿瘤等病变组织的目的。在这个过程中，电磁能首先转变为细胞内的动能，进而转换为热能，达到手术所需的目的。当交流电频率较低时可以引起机体神经和肌肉细胞的去极化，而当频率超过100kHz时，神经和肌肉细胞反而不会受其影响，而在500kHz左右，局部细胞和组织能够被最有效地进行切割及凝固，因此300-500kHz是电外科中最常用的频段。尽管实现电外科不同功能的电流频率类似，但是具体电流形式却有差异。目前临床常用的电外科发生器中，应用单极设备时，当功能切换为“Cut”调至”pure“档时，发生器产生持续地相对低电压的正弦波形，而功能为”Coagulation“时，发生器产生间断的相对高电压的脉冲波形。而目前临床绝大多数电外科发生器连接双极设备时输出类似于”Cut“功能的持续波形。单极电外科系统包括两个独立的电极组成电流环路，分别为有效电极和离散电极，而两电极之间则为手术患者整个人体。有效电极能够集中电流于手术部位，进而达到术者所需的组织效应，而离散电极则固定于患者躯体距离术野较远的部位，一般面积较大，以预防电流集中，防止组织损伤。目前临床应用中的有效电极形式多样，包括常用的电刀、腹腔镜电钩、射频消融电极针等。当使用有效电极的一个点来接触组织时，环路中的电流及能量会集中，组织能够汽化并被切开；当使用有效电极较大的面积接触组织时，如电刀侧面，在与电切相同的电流输出下，组织则表现为凝固与干燥，进而达到止血的目的。离散电极多数都被设计成能够粘贴于患者身上的贴片，以保证电极能够持续与患者充分接触，其作用是预防严重的局部热损伤。但是，如果离散电极部分和患者分离，环路中该处电流密度就会增加，离散电极就会转变为“有效电极”，可能会造成局部组织的热损伤。电钩与刮刀式电极是单极电外科中最简单及最常用的设备。根据电外科的基本原理，单极电外科设备应该既具有一个精细的切缘以达到切割作用，又该具有一个较宽的平面以完成电烧灼及凝血作用。与其他能量外科设备相比，单极电外科设备最为显著的特点是仅通过对操作手段的细微调整，就能够对组织产生各类不同的效应，而其他各类能量外科设备很难做到这一点。例如，单极电外科设备可以在不和组织接触的情况下达到组织干燥的目的，而双极电外科设备及超声外科设备均无法做到这一点。单极电外科设备不同部位（即接触面积）接触组织，产生的效应也不同。在相同功率下，使用设备边缘接触存在张力的组织时，干燥和切割效应是主要功能；使用较平坦的表面接触组织时，干燥和凝血则是主要功能，另外，使用咬合钳作为工作端时，还能起到接合钳口内组织的作用。单极电外科设备另一个特点是能够和传统手术器械结合发挥作用。当传统的手术剪刀或分离器械等在与单极电外科设备接触时，能够同样具备有效电极的作用，即传统手术器械作为单极电外科设备的延伸发挥作用。但是需要注意的是，对于较大血管和较厚组织来说，双极电外科设备和超声外科设备的宏观组织干燥效果更好，更具有优势，而单极电外科设备的优势则在于脏器外膜及腹膜的精细分离。2、双极电外科设备双极电外科设备将电流环路中的两个电极设计在同一把外科器械上，因此，双极电外科设备电流的流入及流出的线路包含在同一条连接电缆中。在工作时，患者身体中只有处于两个电极之间的部分组织参与构成电流环路，因此避免了离散电极可能造成的并发症，并能提供更为精准的局部组织参数如温度及阻抗。但是双极电外科设备同样存在其局限性，组织汽化及切割在双极电外科设备中实现仍然存在一定困难。目前多数的双极电外科设备中都设计有一柄机械刀片辅助，以达到凝固和切割组织的双重目的。双极设备对于组织密封和止血主要有两大机制：对组织的压迫，以及可使局部细胞和组织升温的射频能量。首先，对出血血管的直接挤压能够阻断持续的血流，促进近端血管血栓形成，并消除“散热”效应（持续血流会冷却局部组织，干扰血栓形成过程）。但是，不合适或过分的挤压反而会造成电流短路或目标组织闭合不全。其次，双极电外科设备作用于目标血管的射频能量使局部组织加热，重构血管壁蛋白基质，达到凝血目的。另外，目前的双极电外科设备能够测量局部组织阻抗及温度，以精确识别血管闭合的终点。双极电外科设备使用时需要钳口工作面和组织的充分接触以保证确切的血管闭合及凝血作用。如果一次钳夹组织张力太大或组织过多，组织的附着及凝固作用会出现问题。另外，设备表面的炭化物及凝固物会干扰器械和组织之间的工作界面，会影响其工作效率，同时，干燥的组织会增加钳口间的阻抗，可能会使双极电外科设备的外侧热损伤风险增加。手术过程中，有时会出现双极设备与目标组织黏附在一起难以分开的情况。这时一定要注意尽量不要使用机械方法去分离，这有可能会造成刚刚闭合的血管撕裂，引起难以处理的出血。一般情况下，可以在水冲洗的情况下激活双极电外科设备，电极之间产生的气体可以帮助分离组织与电极；另一个方法是在钳口稍微闭合的情况下激活设备，这可以使组织-电极界面上的蛋白质之间分子键重新加热断裂，使其易于分离。尽管现代的多数双极电外科设备都具备反馈系统以保证充分的组织闭合，避免不必要的人工操作，但是有时外科医生倾向于使用双极电外科设备对血管或组织进行重复操作以保证确切组织闭合效果。一般情况下，在局部张力偏大或重要血管的闭合时，推荐进行重复的血管闭合。在进行重复闭合时，第二次闭合钳夹的部分约30-50%与第一次闭合钳夹的组织重叠可达到最好的效果。值得注意的是，两次闭合的组织之间不应该存在正常的未被电烧灼的组织，这可能会造成安全隐患。目前多数双极电外科设备都限制了两电极之间的最大电流，但有时在导电性极好的物体附近仍可能会出现不可预测的电流偏移及组织损伤。比较常见的这类情况主要有吻合器和金属止血夹，因此，双极电外科设备不能用于闭合或切割含有吻合器钉或血管夹等金属的组织。这一点在单极电外科设备上同样适用。另外，还要注意不能用双极电外科中的金属刀片切割手术缝线等材料，以免磨损刀片，影响使用。3、超声外科设备超声切割凝血系统应用的超声波频率为23到55kHz。超声外科设备对组织的作用包括机械切割、组织干燥、蛋白凝固、组织汽化以及气穴现象。虽然超声外科器械能够在没有电流环路及相关风险的情况下达到上述对组织的效应，但是由于设备尖端产热，仍有可能造成不良事件的发生。超声切割凝固系统通过机械振动实现相关手术效应。超声发生器将交流电传送到设备中的超声传感器，进而振动超声手术器械中的金属柱，产生一个超声高频线性振动平面，该平面延续到超声手术设备的刀头或钳口，即构成该设备的工作平面。在多数情况下，当超声设备的振动终端与组织发生机械作用时，会发生超声分离及切割现象。当组织置于超声外科设备之中时，组织表面的钳口或刀片会不断振动，产生机械摩擦，当组织达到其弹性极限时，组织中蛋白分子键断裂，产生切割作用。另一个可使超声外科设备达到切割效应的是原理是气穴现象。当超声外科设备的振动端置于脂肪组织、软组织或肺泡组织等之内时，振动端周围细胞内温度会明显升高，当细胞内温度达到细胞内水沸点时，细胞内水分会蒸发，体积增大，进而引起细胞破裂，而细胞破裂后的大量气体可以使组织间层次扩张，更利于组织切割。当超声外科设备振动频率保持不变时，刀头振动振幅越大，就能将越多的机械能传递到相邻组织中，切割的效率就越高。典型的超声外科设备有2种设施，即最大偏移（MAX）及用户调节偏移（MIN）。使用MAX档位时，超声刀头振动偏移最大，组织切割更快，外侧热播散更少，但同样凝血作用最差；而MIN档位可根据术者要求自行调节，与MAX档位相比，该档位振动偏移更小，单位时间内传递的能量更少，切割效率更低，但外侧热播散更多，凝血作用更好。超声刀的优点很多，可以对直径5mm的无支撑血管进行凝血及离断。另外，超声刀本身用途广泛，可用于抓取、分离、切割及凝固组织，其多功能特性使术者可以减少术中更换手术器械的次数，在腹腔镜手术中这点尤为重要。如果只使用超声刀头的工作端，超声刀可达到单极电刀一样的效果，而且由于超声刀工作端的振动，组织和刀头的粘连更少，且局部产热更少，组织热损伤更小，该特点使得超声刀尤其适合在胃肠道手术中使用。超声外科设备没有离散电极，没有电流经过整个人体，也就不会存在离线电极相关的并发症。在看到超声外科设备优点的同时，不能忽略其劣势。超声刀对于血管的闭合依赖于对能量的精确运用，这一点很大程度上决定于外科医生的技术。另外，与电外科设备一样，超声刀头上附着的焦痂会影响设备的使用，因此需经常将刀头放入盐水或蒸馏水中清洗。如果长时间使用或不恰当使用该设备，还会造成超声刀头磨损甚至断裂，有可能会对手术安全产生威胁。也许超声外科设备最重要的风险是设备使用后刀头的残余热。根据研究，当超声刀的目标组织为肝脏时，使用后刀头残余危险温度（60）时间为20秒，而目标组织为肠系膜或腹膜时，刀头残余危险温度时间则可达45秒。与之相比，双极电外科设备的电极残余温度时间要明显更短。如果输尿管或小肠在术中不慎接触到正在工作或刚刚停止工作尚未充分冷却的超声刀头，可能会造成这些重要脏器的全层损伤。为了避免这类风险的出现，最可靠的办法就是在直视状态下小心启动设备，避免在没有充分冷却的情况下对组织进行操作或解剖。三、能量外科设备在外科手术中的应用目前国际上已有数千例临床研究证实能量外科设备对外科手术学发展的重要意义，在甲状腺、乳腺、腹部外科、心胸外科等诸多领域，能量外科设备均发挥着不可替代的作用。目前已有相关研究证实，能量外科设备能够缩短手术时间，减少术中失血，缩短住院时间，在腹部手术中还能够减少术后腹腔引流量，缩短术后胃肠功能恢复时间，另外，由于不同类型能量外科设备的设计特点，还可以缩短切口长度，减少术后疼痛。在结直肠癌的治疗中，有研究证实超声外科设备能够在相似的术后并发症发生率及术后5年生存率的情况下提高保肛率。微创外科手术的发展更是离不开能量外科的进步，目前单极电外科设备、双极电外科设备、超声外科设备均在各类腔镜手术中广泛引用，甚至部分术式能够顺利完成都是基于能量外科设备的发展。在胃肠道疾病领域，内镜手术的发展方兴未艾，而内镜手术的特点决定传统手术设备难以发挥用武之地，而能量外科设备恰恰填补了这个空白。除了上文介绍的设备外，内镜手术中常用的单极外科设备还有息肉切除器、息肉切割钳、内镜粘膜下层剥离刀、氩离子电凝器、括约肌切割器等，而双极电外科设备目前由于技术所限，内镜手术中应用仍较少，目前常用的仅有两种：多级电凝探测器（MPEC）和用于食管粘膜脱落的高频矩阵管。超声外科设备目前尚未有临床应用的内镜器械，但是相信随着技术的发展，终会出现相应的设备。四、能量外科的未来发展方向从早期的直接烧灼方法、单极电外科设备到现在双极电外科设备、超声外科设备慢慢发展起来，在科技发达的今天在手术室里取得了显著的成绩。双极电外科设备秉承了单极设备的设计和外观，使电外科手术的安全性不断提高，经过不断的创新，这些设备仍在不断提高手术的效率和疗效。目前，大量各式各样的能量外科设备应运而生，每种设备都有其独特的特点，但对新设备进行分析和评估的对比研究相对来说仍非常缺乏。对于能量外科的未来发展，目前主要有两个方向：一是新的能量形式应用于外科手术治疗，但是新能量形式的应用所需转化研究时间较长，需要长期评估其安全性及有效性；另一个方向是以现有能量外科设备为基础，发展各类适用于不同术式、不同手术情境的设备，该方向基础较为成熟，目前发展较快，是未来能量外科发展的主要方向。随着技术的进步，我们的眼光不能仅仅局限于此，在保证手术安全的基础上要善于创新，不断推进能量外科的发展。第一章 能量外科器械在胃癌手术中的应用及概述规范的胃癌外科治疗是从系统清扫淋巴结开始的，外科医生的技术和手术根治程度是影响患者预后的主要因素，手术质量的不足难以用化疗等辅助治疗手段进行弥补。因此，充分理解并掌握胃癌根治手术规范，正确选择相应的能量外科器械至关重要。本节将就手术适应症、术前准备、术后注意事项、消化道重建原则、能量外科设备的选择进行简要概述，在接下来的章节中，国内最顶尖的胃外科专家们，则以规范化手术步骤为基础，就不同的术式中能量外科设备的选择、使用及其各自的特点和技巧开展详尽的介绍，希望对广大中青年医生更好地掌握胃癌根治手术，正确地使用能量外科设备能有所裨益。 一、手术适应症根治性胃切除联合D2淋巴结清扫为胃癌根治手术的标准术式。根据胃切除范围的不同，可进一步分为根治性近端胃大部切除、根治性远端胃大部切除以及根治性全胃切除。由于近端胃大部切除仅适用于早期胃上部癌的治疗，因此根治性远端胃大部切除及全胃切除是胃癌外科临床上最为常用的定型术式。其中，远端胃切除手术，主要适用于胃的中、下部癌。此手术要求切除胃的远侧2/3，D2淋巴结清扫范围则包括胃的第1、3、4d、4sb、5、6、7、8a、9、11p、12a组区域淋巴结；全胃切除则主要适用于胃中上部进展期肿瘤以及Bormann4型胃癌，D2淋巴结清扫范围则包括胃的第1-7组、8a、9、10、11、12a组区域淋巴结，当肿瘤侵犯食管时，还应包括第19、20、110、111组淋巴结。胃癌根治性手术要求将部分胃或全胃，以及在胚胎学上与胃相关的腹腔脏器（大网膜等）完整切除以保证充分的外科切缘，对于Borrmann 1型及2型胃癌，近端切缘距病灶上缘应至少3cm，Borrmann 3型及4型胃癌则要求近端切缘距病灶上缘应至少5cm。如实际难以遵循上述原则，则应对近端切缘进行快速冰冻病理检查。肿瘤侵犯食管时，虽然可以不遵循5cm的切缘要求，但应常规选择快速冰冻病理检查以确保根治性（R0）切除。自从1991年日本学者Kitano完成了第一例腹腔镜辅助胃癌切除术，腹腔镜辅助胃癌根治术(laparoscopy-assisted gastrectomy， LAG)近年在国内外已得到较广泛的开展。作为胃癌外科治疗的一项新技术，其微创的特点吸引了大量胃肠外科医生的关注和临床实践及研究的兴趣。中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组，提出的腹腔镜胃癌手术操作指南(2007)中的腹腔镜胃肿瘤手术适应证为：（1）胃肿瘤浸润深度在T2 以内者；（2）胃恶性间质瘤、淋巴瘤等其他恶性肿瘤；（3）胃癌的探查及分期；（4）晚期胃癌的短路手术；（5）胃癌术前、术中分期检查考虑为I、II、IIIa期者。当肿瘤侵及浆膜层,但浆膜受侵面积10cm的血肿并突破胃壁，因此部分患者的突出表现为上消化道大出血。此外，淋巴漏也可因超声刀或单击电刀的不确切凝固切割所导致。在清扫No.8a、No.9组时，有较恒定、较粗大的腹膜后淋巴管网，在不确切凝固切断后，在术后可能发生淋巴管断端开放形成淋巴漏，高流量的淋巴漏可达到引流乳糜样腹腔渗液1000ml/d。治疗以非手术方法为主，包括营养支持、内环境维持、尝试性夹管观察。预防方法为对不确切凝固切割的危险区域予以缝扎，同时注意保护邻近血管。四、消化道重建胃切除术后的重建约有130年的历史，漫长的历史长河中各种重建术式应运而生，但迄今为止尚无统一的、具有循证医学高级别证据的明确意见。尽管重建方式多种多样，但是重建的基本原则和基本选择是明确的：首先，吻合的安全性是第一位的（吻合部位的血运佳、张力低、尽量少的吻合口数量）；其次，具有食物贮存、排出的功能并且有防止反流性胃、食管炎的功能，尽量地利用生理路径；再次，尽量保证术后内镜检查的可行性（包括残胃、胆道、胰的检查）。目前常用的胃肠重建方法有：远端胃切除后的Billroth （B-）、Billroth （B-）和Roux-en-Y吻合；全胃切除后的Roux-en-Y吻合等方法。对于行远端胃大部切除术的消化道重建，基于已有的几项大型III期临床研究结果和Meta分析结果，目前的共识是：1.远端胃癌根治术后行Roux-en-Y吻合的远期效果优于传统Billroth I式和II式吻合。对于胃良性肿瘤或者早期胃癌，远端胃大部切除术后建议行Roux-en-Y吻合；而对于进展期胃癌患者，远端胃大部切除术后建议行Billroth II式吻合。对于肿瘤较小的胃窦癌患者，可考虑行Billroth I式吻合，否则建议行Billroth II式加Braun吻合或者Roux-en-Y吻合。2.对于合并糖尿病的胃癌患者，行远端胃大部切除后，建议性Billroth II式或者Roux-en-Y吻合，有利于糖尿病的控制。此外，推荐使用吻合器进行消化道重建，其优点在于降低手术并发症，节省手术时间，利于患者恢复。全胃切除后重建的基本要求则是简便、安全、保证具有良好的功能与生活质量。代表性的重建方式为Roux-en-Y法，其在全胃切除后重建的比例约占7-8成，主要原因是吻合口少、简便、吻合口漏风险低，反流性食管炎少，摄食良好，生活质量佳。对于全胃切除术后消化道重建术式的选择，也有一些循证医学证据可供借鉴：1.重建“贮袋”可以改善患者术后营养状态，更好地维持体重，提高生活质量；2.使用吻合器进行消化道重建可以降低手术并发症，节省手术时间，尤其对于胃食管结合部肿瘤，吻合器的使用可以避免胸腹联合手术，降低了手术创伤的程度和手术风险；3.对病期晚、预后差的进展期胃癌患者，尤其对施行姑息性全胃切除术的患者，应选择最简单的Roux-en-Y 吻合为妥，不附加构建贮袋。因为空肠贮袋术后至少要经过一段时间的适应期方始能反映出贮袋的优势。五、能量器械的选择目前胃癌开腹手术最常用的能量外科器械包括单极电刀、超声刀以及结扎速，如何选择可依据术者的个人习惯和喜好。这些器械既可以分别作为单一能量外科器械全程使用，也可以联合交替使用。目前一般认为：电刀操作，锐性分离效果好，利于保证术野清晰和正确的解剖平面，分离效率也更高，比如在进行系膜剥除时，电刀就明显较超声刀速度更快，有些手术者全程使用单极电刀，但这必须建立在对手术步骤和解剖层面有相当程度认识的基础上；超声刀及结扎速可以凝闭直径5mm的血管，也可以实现令人满意的分离操作，从而可以有效减少结扎操作和减少淋巴组织的残留，同时由于其工作原理及合理设计，对正常组织产生的副损伤也明显少于传统电刀。但鉴于超声刀锐性解剖的特点，应用时熟识解剖是前提，否则易致意外损伤。如果在正确熟练使用传统电刀的基础上，辅以超声刀和/或结扎速，可以显著提高胃癌外科手术的安全性和根治性，为患者带来更好的疗效与预后。腹腔镜手术中，可选择的能量外科设备则包括腹腔镜电钩、超声刀、结扎速。由于器械细长灵活、止血凝固效果好、产生气雾少等优势，推荐手术过程以使用超声刀为主，不过要特别注意其正确的使用技巧：如超声刀刀头中前2/ 3工作效率最佳，因此夹持组织最好位于刀头中前2/3部分；刀头工作面避免接触重要的组织及器官；注意夹闭组织的力度和牵拉组织力量的大小和方向；合理使用超声刀快慢凝功能；保证清晰的手术视野和解剖标志显露等。而在脾门淋巴结清扫过程中对于较小的脾损伤出血，在用超声刀分离粘连网膜组织充分显露出血灶后可用电钩并使用喷凝模式尝试止血。第二章 能量外科器械在根治性全胃切除术中的应用根治性全胃切除D2淋巴结清扫是胃中上部进展期癌的标准手术，要求将胃以及在胚胎学上与胃相关的腹腔脏器（大网膜等）完整切除。术者须具有清晰的层面解剖知识以及娴熟的手法。需要特别注意某些特定的出血点，以及脾脏或胰腺的损伤，防止术后出血和胰漏。一、体位、切口选择平卧位，通常选择上腹正中切口。由于大部分手术操作将围绕胰腺周围区域进行，因此可将切口常规下延至脐下2-3cm并辅以悬吊拉钩以保证术野充分开阔。对于过度肥胖或左右肋弓横径较宽的患者，可将切口上延至乳头连线水平并切除剑突，或选择双侧肋缘下人字形切口，该切口可以获得开阔的术野，有利于提高手术安全性，但由于切开会损伤双侧肋弓下皮神经，术后脐上部皮肤会有感觉异常的可能。二、探查及准备探查开腹后，探查过程与手术操作一样要坚持无瘤操作技术原则不直接触及肿瘤。探查按由远及近的顺序进行，首先由膀胱直肠窝（Douglas窝）开始，检查该窝有无肿瘤种植，卵巢有无转移（Krukenberg tumor），然后探查腹主动脉周围、脾门、胰尾、肠系膜根部、肝脏。最后重点检查胃部，观察包括：肿瘤部位、浆膜侵犯情况、大小、边缘、活动度以及胃周淋巴结情况，以决定切除性质及范围。无瘤原则 当癌已浸出浆膜外时，癌肿区浆膜应以医用胶或纱布覆盖三、分离解剖大网膜、横结肠系膜前叶及胰腺被膜，清扫No.6，No.4sb、4d 组淋巴结使用电刀切开十二指肠降部外侧的腹膜，游离、侧翻十二指肠及胰头，直至显露左肾静脉起始部，此即Kocher切口。探查胰头后及腹主动动脉旁淋巴结。由十二指肠降段、水平段外侧开始自右向左完整剥离十二指肠前筋膜，并继续向左顺行分离横结肠系膜前叶及大网膜。此过程由第二助手向上方牵拉大网膜，由术者将剥起的横结肠系膜向上牵引，同时由第一助手双手捏握横结肠，向前下方以适当的力度牵引，保持横结肠系膜呈紧张状态。剥离操作可酌情选择电刀或超声刀，超声刀处理系膜中的血管交通支止血效果较好，但剥离效率则是电刀略优。系膜中央部近结肠中动脉处前后叶愈着较为紧密，分离难度较大，可在胰腺下缘分离出间隙后，从横结肠系膜根部开始向血管末梢部位进行剥离，此过程中注意保护横结肠的血管弓，如损伤，则存在需要合并切除部分横结肠的风险。剥离横结肠系膜到胰腺下缘时需要注意剥离层次到胰腺的前面并向上顺行完整剥离胰腺被膜至胰腺上缘，顺之越过肝总动脉、脾动脉，避免误入胰腺后方间隙。附注：横结肠系膜两叶之间的间隙与胰周间隙相通, 均属于消化管系膜与腹膜相互愈着后形成的融合筋膜间隙,内部为疏松结缔组织。这一相互贯通的间隙位于网膜囊后壁内部, 是胃后方解剖的外科平面，沿此间隙可完成网膜囊完整切除。胰周间隙中, 胰前间隙是系膜剥离的外科平面; 而位于胰腺上下缘的胰后间隙是解剖血管的外科平面。比如胰头下方的肠系膜上静脉及其属支、胰体上方的腹腔动脉及其主要分支。继续自右向左剥离横结肠系膜前叶进入大网膜左侧区域，沿胰尾下缘向左外上分离，显露、离断脾结肠韧带，继续向左上进入胰尾后间隙。术者左手将脾脏及胰尾向右外侧翻，第一助手将结肠脾曲向右下牵引，使脾脏外侧腹膜绷紧，使用电刀或超声刀向左外上切开脾脏外侧腹膜。以胰尾作为标志，在脾静脉后方剥离可以进入正确的层次，以减少出血，同时可确认胰腺周围有无浸润、转移。进一步显露后腹膜及左侧肾上腺，注意有时会有左侧肾上腺前发出的小血管，穿过无浆膜区向上走行至贲门后壁，避免损伤出血。确认走向膈肌的左膈下动静脉，以及在贲门左侧的食管贲门血管支分支，在其根部结扎、切断。上述过程中，超声刀或结扎速系统由于器械细长灵活、分离过程中止血效果良好，在脾脏外侧这样空间狭窄，可视性有限的区域中操作，较传统电刀具有明显优势。至此，就将大网膜，横结肠系膜前叶及胰腺被膜及脾脏完整游离起来。对于熟练术者可根据习惯选择操作路线，只要进入正确间隙即可。四、分离解剖小网膜，清扫No.12a，No.5组淋巴结从肝十二指肠韧带左侧缘开始剥离肝十二指肠韧带前叶及肝胃韧带，并沿肝下小网膜根部切开小网膜。小网膜内无明显血管，比较薄的部分可直接用电刀切开而不必结扎，但左侧白色腱状部分的右侧缘有时会遇到较粗血管，此时需辨认之如为左副肝动脉，可予以结扎切断；如为迷走左肝动脉（肝固有动脉之左肝动脉分支缺如）须注意保护。显露肝固有动脉并清除其表面脂肪淋巴组织（No.12a），显露胃右动脉，自根部结扎、切断胃右血管并同时清除No.5组淋巴结。胃右动脉根部不明确时，可沿位于胰腺上缘后方的胰后间隙内解剖肝总动脉至分出肝固有动脉和胃十二指肠动脉处以辨明胃右动脉起源。这样的顺行解剖也利于保证自肝固有动脉和胃右动脉根部清除淋巴结。附注：胃右动脉通常起自肝总动脉，常见变异起源有 1. 胃十二指肠动脉，2.肝左动脉，3.肝固有动脉等；而起自肝固有动脉者并不少见，手术中应予注意。肝固有动脉通常起自肝总动脉，变异包括直接发自肝总动脉的肝右动脉以及起自肠系膜上动脉和起自胃左动脉的肝固有动脉等。五、离断十二指肠，封闭十二指肠残端六、清扫No.8a，No.9，No.7，No.11p组淋巴结将切断后的胃向头侧翻转，助手向下牵压胰腺，显露、解剖肝胰皱襞和胃胰皱襞。肝胰襞是肝总动脉或肝固有动脉自腹腔动脉向右前方走行于网膜囊后壁时形成的腹膜皱襞。将胰被膜向头侧掀起至胰腺上缘并继续向头侧张紧, 可找到肝左叶脏面与胰体之间的肝胰襞, 切开肝胰襞, 一般能发现肝总动脉。如未见到动脉须注意部分患者肝固有动脉发自于肠系膜上动脉，那肝胰襞下方会显露出门静脉，避免损伤之。沿胰腺上缘后方的胰后间隙自右向左解剖分离肝总动脉表面与淋巴结间的疏松组织，清除肝总动脉前面的淋巴结。此处操作应注意：1.此区域细小血管分支较多应予仔细止血，助手以吸引器协助术野的显露将更有助于解剖；2.胃左静脉大部分行经肝总动脉汇入脾静脉，少数行于肝胃韧带内汇入门静脉，解剖胃胰韧带时会显露之，应予根部切断以避免出血影响彻底清除间隙内淋巴结。七、清扫No.1， No.3组淋巴结 No.1组贲门右淋巴结与No.3组小弯淋巴结的界限是胃左动脉上行支进入胃壁第一支（贲门支），在贲门侧者为No.1组，幽门侧者为No.3组，恰好位于第一支的淋巴结属于No.1组。胃左动脉在贲门下两指入胃前形成一动脉弓：沿小弯分出前壁支和后壁支与胃右动脉吻合。清除No.1组、No.3组淋巴结时应注意此动脉弓及分支的止血，使用超声刀或结扎速分别沿胃小弯前、后壁自胃体中部向头侧和右侧解剖，直至腹段食管右侧、完整切除附着于小弯上部的小网膜前叶与后叶，至此完成胃小弯侧的游离。肝胃韧带于食管-胃移行部移行于膈食管韧带, 于幽门右侧移行于肝十二指肠韧带。肝胃韧带头侧缘近贲门右处含第1 组淋巴结, 于小弯中段胃左、胃右血管吻合部内含第3 组淋巴结。八、切断食道游离食管周围，可用超声刀直接切断食管周围的神经束，裸化食管壁。应仔细操作，避免损伤食管肌层。使用荷包钳，切断食管。断端酌情送快速冰冻病理检查。九、清扫No.10组、11d组淋巴结将脾脏搬出体外，第二助手双手保持脾脏，充分暴露脾胃韧带及脾门区域。于胰尾末端、脾下极附近显露确认胃网膜左血管，使用电刀或超声刀仔细剔除血管周围的脂肪淋巴组织（No.4sb组）后，于根部结扎、切断胃网膜左血管。继续向脾门方向清扫No.10组淋巴结，使脾胃韧带保持紧张状态，使用电刀或超声刀紧贴脾叶动脉表面的解剖间隙，小心细致地剔除脾胃韧带内及脾门血管分支表面的脂肪淋巴组织（No.10组）。此过程中，在脾门上方常有4-6支胃短动脉由脾叶动脉发出，走行在脾胃韧带内，可用电刀紧贴胃短血管根部仔细分离剔除其周围脂肪淋巴组织（No.4sa组），于根部逐个结扎切断或用超声刀逐个离断，确切止血。使用电刀或超声刀自脾叶动脉起始部向脾动脉主干方向，沿着脾动脉表面的解剖间隙彻底剥离周围的脂肪淋巴组织（No.11d组）直至胃后动脉，自根部结扎、切断胃后动脉。至此，完成脾门区域淋巴结的清扫，自腹腔内移除标本。蒸馏水冲洗腹腔。十、消化道重建全胃切除后重建的基本要求是简便、安全、保证具有良好的功能与生活质量。基于目前的循证医学证据，推荐首选Roux-en-Y 吻合，即距Treitz韧带15-20 cm处横断空肠，远端空肠与食管行端侧吻合；距食管空肠吻合口约40-50cm处行空肠端侧吻合。至此，完成全部标准根治性全胃切除D2淋巴结清扫手术。第三章 能量外科器械在根治性远端胃切除术中的应用一、手术的基本要求切除与廓清：胃切除范围，远端胃的2/3,淋巴结廓清范围，No，1，3，4d，4Sb，5，6，7，8a，9，11p，12a。手术程序：一、探查，二、 横结肠系膜前叶剥离，网囊切除，三、幽门下淋巴结廓清，四、胃的大弯左侧的廓清，五、胃的小弯侧的廓清，1. 幽门上、肝十二指肠韧带左侧淋巴结廓清，2. 十二指肠离断，六、胰腺上缘淋巴结廓清， 腹腔动脉周围淋巴结廓清，七、胃的贲门部廓清，八， 胃切除，九、消化道重建（Billroth），十、关腹。 二、手术操作要点开腹与探查1开腹，切口选择上腹正中切口，剑突至脐下3cm，切开皮肤、皮下组织、白线和腹膜，切除剑突，切口置保护膜，装置牵引开腹器，肝圆韧带依需要决定是否切断，展开手术视野。2探查：Douglas窝和左侧膈下用各100ml生理盐水注入后取出，做脱落细胞学检查。观察有无癌的腹膜播种，肝脏触诊、视诊确认有无肝转移。确认胃原发灶，明确原发灶与周围脏器的关系，确定手术术式。三、横结肠系膜前叶剥离，网囊切除1、游离胰头十二指肠是用USAD切开覆盖十二指肠降部侧后方的腹膜，沿胰头后方与后腹膜腔之间的层次剥离，将胰头十二指肠从后腹膜腔游离。（注：该剥离目标范围是内侧为腹主动脉的左侧缘，上方为左肾静脉上缘，下方十二指肠第部的后面。该操作的目的是:(1)确认腹主动脉周围的淋巴结转移的有无和清扫；(2)便于需要时的No.13、12p、8p淋巴结的清除；(3)便于十二指肠切除及吻合。）2、横结肠系膜前叶的剥离和网囊切除沿着十二指肠降部进入胰头前的胰前筋膜下方的脂肪组织层，将胰头前面前上胰十二指肠静脉和胃网膜右静脉的右侧显露出来，继续向左侧剥离后，进入右侧1/3横结肠系膜前叶与后叶之间，此时将右半侧横结肠附着的大网和横结肠展开，由此缘切入,期间要结扎副右结肠静脉。此时结肠中静脉以及汇入肠系膜上静脉的胃结肠静脉干均显现出来。（注：网囊的整块、完整切除并非是D2手术必须的技术操作，但为了No.14v、No.6的廓清，横结肠系膜的右半侧、胰头前的剥离是必要的。）（注意：牵引大网及横结肠系膜前叶时注意不要撕裂胃结肠静脉干分出的静脉。横结肠的左侧的剥离较为困难，两叶间紧密愈着。结肠脾曲处易于剥离，同时也易于由此进入胰后间隙，因此网囊切除在横结肠系膜前叶下方正确层间进行是容易的）。四、幽门下区域的淋巴结清除剥离的横结肠系膜前叶和大网膜向头侧翻转，将胰头、胰体及下缘显露出来，USAD沿着胃网膜右静脉，紧贴着血管清除No.6组淋巴结至胃结肠静脉干，胃网膜右静脉在根部结扎、切断后，幽门、十二指肠及后方的胃十二指肠动脉和由此发出的胃网膜右动脉的根部很清晰地展现，于起始部位结扎、切断，No.6整块切除。（注：胃网膜右静脉接受幽门下静脉后与前上胰十二指肠静脉汇合共干，副右结肠静脉与之汇合形成Henle胃结肠静脉干汇入肠系膜上静脉。N0.6组淋巴结是前上胰十二指肠静脉与胃网膜右静脉合流部的胃侧的淋巴结。N0.14v是结肠中静脉注入肠系膜上静脉部至胰下缘的淋巴结。）（注意：幽门下方的淋巴结廓清的重要环节是胰被膜向十二指肠侧的剥离至胃十二指肠动脉、十二指肠的降部胰头前筋膜下方的脂肪、胃结肠肠静脉干、前胰上静脉、胃网膜右静脉的解剖结构确认后进行淋巴结和血管的处理是安全、可靠的。USAD沿着胃结肠静脉干和结肠中静脉向胰颈下缘清除14v组淋巴结。No.14并不包含在D2手术的廓清范畴，但其与No.6连续存在，另外，No.6有转移或高度怀疑时，No.14将作为廓清的对象。五、胃大弯左侧淋巴结清除在胰下缘剥离胰被膜至胰尾，将脾门血管露出，沿着胃网膜左动静脉清除周围脂肪和淋巴结，于胃网膜左动静脉的起始部结扎、切断，4sb同时被清除。胃网膜左动脉分出胃支前、分出大网支的，其后分出第1支大弯血管，此部位的淋巴结规定为4sb，此处在胃大弯与胃短血管之间形成无血管区域是4sa与4sb的分界部位。胃网膜左动脉可以在脾下极胰腺尾下缘的起始部位结扎、切断，如保留大网时，应注意保留胃网膜左动脉分出的大网血管。此处处理完毕，转向胃大弯侧，沿胃壁、UASD离断胃网膜左动脉向胃大弯侧的营养血管，以备胃切除、吻合。（注：处理胃网膜左动静脉或脾门时，脾脏的系膜及脾被膜易撕裂出血，往往造成手术操作的困难，故脾后方置入纱布垫将脾托起来可改善上述状况。）（注释：胃网膜左动脉变异较多，主要有以下几种类型，胃网左动脉由脾动脉分出三型， 脾动脉主干分枝型， 脾下基干枝分枝型， 脾下极分枝型。脾下极分枝型多见胃网膜左动脉在脾下极结扎、切断时脾下极呈缺血状改变。）六、幽门上淋巴结廓清、十二指肠离断1、幽门上、肝十二指肠韧带廓清将肝脏方叶用板钩充分向头侧牵引，第1助手的左手将胃窦体部小弯侧拉向足侧，此时术野清晰显现肝十二指肠韧带、胃小网膜肝附着部以及十二指肠球、胃窦部小弯。术者左手镊子提起小网，USAD沿肝方叶小网膜附着部位切断，继而沿肝十二指肠韧带左侧缘离断小网，此后，No.5、No.12a的廓清基本上是由足侧向肝侧推进，术者左手在无血管区牵起肝十二指肠韧带的浆膜，右手USAD沿十二指肠球上缘无血管区切割，并在胃右动静脉与脂肪层之间切断、清除No.5，其后延续到肝固有动脉表面，清除No.12。No.12a在肝固有动脉左侧且与门脉左缘相连，清除后门脉左侧缘显露。此时一并将十二指肠上动脉也切断2-3枝，使十二指肠有足够的长度吻合部位。或者是由肝十二指肠韧带的左侧，于肝固有动脉前、侧方用USAD在神经的浅面清除No.12a，且向胃右动脉根部移行，清除其周围的No.5。十二指肠的离断通常是距幽门轮2-3cm处，置荷包钳后切断并置入吻合器砧头，以备Billroth吻合用，如行Billroth或者Roux-en-Y时，则要予以关闭。但十二指肠的长度因人而异，因此，为了确保十二指肠残端的血运和浆肌层缝合方便，从胰腺十二指肠附着部始1cm左右作为离断线，用3排钉的闭合切割器，切割关闭十二指肠残端浆肌层3-2吸收线缝合。（注：胃右动脉起始于肝固有动脉或胃十二指肠动脉，起始部变异较多，胃右静脉多与之伴行。胃右动脉分布于胃窦部和幽门轮的胃侧，与十二指肠上动脉之间形成无血管区域。No.5多存在于胃右动脉的左侧。No.12a主要分布在肝固有动脉的左侧方。）（注意：幽门上区域的淋巴结廓清是以胃右动静脉为中心进行，其显露方式 由胃十二指肠动脉、肝固有动脉方向的剥离，此方法腹腔镜手术时常选。， 肝固有动脉前、侧方的剥离。 胃右动脉的左侧及与No.8a之间的剥离， 无血管区入路逆行剥离，USAD用于、， 更为方便、安全） 七、胰腺上缘淋巴结廓清1、 十二指肠离断后的胃翻向头侧，第1助手的左手将胰腺向足侧牵引展示术野。胰上縁切开覆盖肝总动脉前后、脾动脉前方腹膜，显露浅层的淋巴结。用USAD沿肝总动脉在血管周围的神经丛与淋巴结之间的层面，清除淋巴结至其根部。向头侧沿膈肌脚右侧切开腹膜、剥离，使右侧膈肌脚、食道裂孔以及左侧肾上腺表面与胃胰韧带内的脂肪层分离，使后续的廓清安全，层内剥离系无血管区极少出血。脾动脉在胰腺上缘多是现屈曲、蛇行状态，隐于胰腺背侧，术者左手提起淋巴结，右手USAD在脾动脉之间，小能量输出多次切割，至胃后动脉部位完成N0.11p廓清，将脂肪、淋巴结一并完整的从后腹膜游离切除。No，9淋巴结位于腹腔动脉根部，USAD在腹腔神经结的前面殐松结缔组层清除淋巴结，胃左动静脉显露后结扎切断。（注意：1，沿肝总动脉向肝固有动脉方向剥离，可见到胃右动脉从肝固有动脉分支，胃右动脉也有从胃十二指肠动脉或左肝动脉分支的状况，廓清时防止误伤。2、N0.8a，No.8a与胰腺之间有几条小静脉，确且的止血是重要的。3，胃左动脉根部有与No.16交通的粗大淋巴管应仔细凝固，防止术后淋巴漏。4，胃左静脉多于肝总动脉、脾动脉分叉处