大 病 历模板.doc

姓名陈洪喜性别男年龄71岁床号7床 住院号3300120感染二科 入院记录（第 1次）姓名陈洪喜性别男年龄71岁籍贯河南省新乡市 职业农民婚配已婚民族汉族入院时间2013-12-11 9：00现在住址新乡市红旗区洪门镇洪门社区病史采集时间2013-12-11 9：05联系人姓名陈同福与病人关系 父子联系电话无联系人住址新乡市红旗区洪门镇洪门社区病史叙述者患者本人过敏史无身份证号未提供可靠程度可靠主 诉 右侧肢体无力6年。现病史 6年前打牌时突然出现言语不清，数秒钟自发缓解，当时测血压：160/?mmHg，数分钟后出现右侧肢体无力，上下肢均不能抬起，无头痛、恶心、呕吐，无视物成双、饮水呛咳、肢体麻木及意识障碍等，就诊于新乡医学院第三附属医院，行头颅CT检查（具体结果不详），按“脑梗死”输液治疗15天（具体用药不详），病情逐渐好转，现遗留右下肢轻瘫，6年来，上述症状未再发作或加重，今为求复查来我院。门诊以“脑梗死”收入我科。发病以来，神志清，精神可，饮食、睡眠可，大小便未见异常，体重增加约10Kg。5年前劳累时出现心前区疼痛，持续1-2分钟后自发缓解，劳累或寒冷时易发作，现间断服用“硝酸甘油片”，控制尚可。既往史 平素体健，无“结核、麻疹”等传染病史，无“高血压”、“糖尿病”史，无手术、外伤史，无输血、献血史，无药物及食物过敏史，预防接种随当地进行。系统回顾呼吸系统 无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，无呼吸困难、发绀史，无肺结核接触史。循环系统 无心悸、胸闷史，无浮肿、晕厥史。消化系统 无反酸嗳气，无慢性腹痛、腹泻，无皮肤黄染。泌尿生殖系统 无尿急、尿痛史，无血尿、浮肿史。造血系统 无头昏、乏力史，无皮下出血、鼻衄史，无肝、脾、淋巴结肿大史。内分泌系统及代谢 无烦渴、多饮、多食、多尿史，无食欲异常史。神经精神系统 无头痛、晕厥史，无抽搐、痉挛史，无幻觉、定向力障碍、情绪异常史。肌肉骨骼系统 无关节肿痛史，无肌肉萎缩、肢体麻木史，无骨折、脱臼史。个人史 生居于原籍，小学文化，无外地长期居住史，长期务农，家庭条件一般，否认疫水、疫区接触史，无物理、化学毒物、粉尘、放射性物质接触史。无烟、酒等嗜好。否认冶游史。婚育史 20岁结婚，爱人患“脑梗死”，夫妻关系和睦，育有4子1女。家族史 父75岁去世，死因不详，母亲死因及死亡年龄不详，独生子，4子1女均体健，无家族性疾病及遗传病史。体 格 检 查体温 36.4 脉搏 64次/分 呼吸 16次/分 血压 110/80mmHg 体重 59Kg一般状况 发育正常，营养良好，体型匀称，神志清楚，精神可，步入病房，自主体位，查体合作。皮肤黏膜 全身皮肤干燥、无汗，无黄染，未见皮疹及出血点。未见肝掌、蜘蛛痣。淋巴结 耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟部、腘窝部浅表淋巴结未触及肿大。头部及器官头颅 无畸形，头发浓密，分布正常。眼 无倒睫，无脱眉，眼睑无水肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，眼球无突出，运动自如，瞳孔等大等圆，直径3mm。对光反射灵敏。耳 听力正常，外耳道无分泌物，耳廓、乳突无压痛。鼻 通畅，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，鼻窦区无压痛，无流涕，可见血污，流血性液不止。口腔 唇色无发绀，无龋齿、义齿、缺齿，牙龈无红肿，咽无充血，扁桃体无肿大。颈部 两侧对称，无颈强直，颈静脉无怒张，器官居中，甲状腺无肿大。胸部 胸廓无畸形，乳房两侧对称，腹式呼吸为主，呼吸节律规整。肺脏 视：呼吸运动两侧对等。 触：两侧呼吸运动度均等，语颤无增强及减弱，无胸膜摩擦感。 叩：呈清音，肺下缘位于锁骨中线第6肋间隙上，腋中线第8肋间上，肩胛线第10肋间上，肺下界移动度7cm。 听：两肺呼吸音清，未闻及病理呼吸音，未闻及胸膜摩擦音。 心脏 视：心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm，搏动范围直径约1.5cm。 触：心尖搏动位置同上。心尖部无震颤、摩擦感、抬举样搏动。 叩：心界不大。心脏相对浊音界如下： 右侧（cm） 肋间 左侧（cm）2.5 32.5 43 7 8.5锁骨中线距前正中线9cm。 听：心率64次/分，心律齐，第一心音无增强及减弱，各瓣膜区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。桡动脉：搏动有力，节律规整，无奇脉或脉搏短绌，无水冲脉，血管弹性正常，脉率64次/分。周围血管征：无毛细血管搏动和枪击音。腹部 视：腹平坦，未见腹壁曲张静脉及蠕动波。 触：腹软，无肌卫，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未触及，无液波震颤，未触及包块。 叩：呈鼓音，移动性浊音阴性，肝浊音界存在，双肾区无叩击痛。 听：肠鸣音4次/分，无血管杂音。肛门及生殖器 无肛裂、痔疮，直肠指检括约肌紧张度正常，未发现肿物，无狭窄及压痛。阴毛分布正常，外阴发育正常。四肢、脊柱 无畸形，活动自如，关节无红肿，双下肢无指凹性水肿。神经系统 见专科情况。 专科情况颅神经：三叉神经（）：双侧面部痛觉、触觉无减退或过敏，双侧颞肌、咀嚼肌无萎缩，张口下颌无偏斜，双侧直接、间接角膜反射存在。面神经（）：两侧额纹对称，眼裂等大，右侧鼻唇沟稍浅，口角向左侧偏斜，无面肌痉挛。皱额、蹙眉、闭目等动作均可正常完成。舌咽神经（）、迷走神经（）：无声音嘶哑、饮水呛咳和吞咽困难，双侧软腭上抬一致，腭垂居中，咽反射正常。副神经（）：转头、耸肩运动均正常，胸锁乳突肌及斜方肌无萎缩。舌下神经（）：伸舌稍右偏，无舌肌萎缩及肌束颤动。运动系统：肌力：右下肢肌力4级，余肢体肌力正常。肌张力：右上肢肌张力稍高，余肢体肌张力正常。共济运动：右侧指鼻试验、跟-膝-胫试验欠稳准，右侧快速轮替动作笨拙，左侧正常，闭目难立征阴性。感觉系统：浅感觉：无痛觉、触觉减退或过敏。深感觉：无关节运动觉、位置觉，振动觉障碍。神经反射:浅反射（消失，正常+） 左 右 腹壁反射： + +上（T7-T8）： + +中（T9-T10）： + +下 (T11-T12) ： + +跖反射： + +深反射（消失0，减弱1+，正常2+，增强3+，亢进伴阵挛4+） 左 右肱二头肌反射（C5-6）： 2+ 3+肱三头肌反射（C6-7）： 2+ 3+桡骨膜反射（C5-8）： 2+ 2+膝反射（L2-4）： 2+ 2+跟腱反射（S1-2）： 1+ 1+髌阵挛： 阴性 阴性踝阵挛： 阴性 阴性病理反射： 左 右Babinski： + + Gordon： + +Oppenheim： + +Hoffmann： + +脑膜刺激征：颈部无强直，Kernig 征阴性，Brudzinski 征阴性。实验室及器械检查无。 病历摘要患者陈洪喜，男，71岁，以“右侧肢体无力6年”为主诉入院。6年前打牌时突然出现言语不清，继之出现右侧肢体无力，无头痛、恶心、呕吐及意识障碍等，在新乡医学院第三附属医院按“脑梗死”输液治疗15天，病情逐渐好转，现遗留右下肢轻瘫，6年来，上述症状未再发或加重，今为求复查来我院。门诊以“脑梗死”收入我科。患“心绞痛”5年。查体：皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音；心率64次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，肝、脾肋下未触及。双侧闭目紧，右侧鼻唇沟稍浅，伸舌稍右偏，右下肢肌力4级，右上肢肌张力稍高，右侧共济运动差，右侧肱二头肌、肱三头肌减反射增强，双侧病理征阴性。 实验室及器械检查：无。初步诊断：1. 脑梗死；2. 冠心病 心绞痛。 住院医师： 副主任医师：2009-11-15 11:00 首 次 病 程 记 录 患者牛顿，男，17岁，以“发现乙肝表面抗原阳性7年，间断肝功异常3年”为主诉入院。7年前体检时发现乙肝表面抗原阳性，当时查肝功能正常，无恶心、呕吐、腹胀、尿黄等症状，未在意，此后定期复查肝功均正常，无不适症状；3年前复查肝功异常，无恶心、尿黄、发热等症状，于当地医院给以保肝治疗（具体不详），肝功恢复正常，停药后，定期复查肝功反复异常；近日查肝功异常，乙肝病毒含量较高，无恶心、厌油等不适。为求进一步治疗入我院。门诊以“病毒性肝炎 乙型 慢性轻度”收入。查体：皮肤巩膜无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，颈软，左右对称，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸活动度均等，触觉语颤无增强及减弱，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性罗音；心率64次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，肝、脾肋下未触及，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。肝功能（新医一附院09.10.14）：TBIL6.3mol/L，ALT63U/L，AST44U/L，ALB46.3g/L，A/G1.51。HBV-DNA（新医一附院09.10.01）：3.07105copies/ml。 初步诊断：病毒性肝炎 乙型 慢性轻度诊断依据：病史7年，乙肝表面抗原阳性，间断肝功异常3年，查体未见明显阳性体征。结合目前实验室检查结果。鉴别诊断：药物性肝炎，有明确损肝药物应用史，此患者无明显损肝药物应用史，且乙肝病原学指标阳性，目前可不考虑。 诊疗计划：1、完善相关检查。2、给予保肝、促进肝细胞再生及支持对症治疗。3、必要时抗病毒治疗。4、请示上级医师指导治疗。 住院医师：2009-11-16 9:00 朱斌副主任医师查房记录 患者一般情况可，未诉不适。查体：皮肤巩膜无黄染，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性罗音；心率75次/分，律齐，未闻及杂音；腹平软，肝、脾肋下未触及，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，余查体同前。朱斌副主任医师查房后分析：患者为青年男子，病史7年，乙肝表面抗原阳性，间断肝功异常3年，查体未见明显阳性体征，结合目前实验室检查结果，考虑“病毒性肝炎 乙型 慢性轻度”诊断成立。治疗上给予保肝、降酶及对症处理。 住院医师：2009-11-17 9:00 江之云主任医师查房记录