急性肾衰竭.ppt

急性肾衰竭AcuteRenalFailureARF,本课重点,1ARF的诊断标准2ATN的病因和发病机制3.ATN的诊断和鉴别诊断4.ATN少尿期的治疗原则,3,急性肾衰竭,定义：各种病因引起的肾功能在短期内(数小时或数周）急剧进行性下降，导致体内氮质产物潴留而出现的临床综合征。临床表现：肾小球滤过率下降引起的氮质血症；肾小管功能障碍导致的水、电解质紊乱及酸碱平衡失调及全身各系统并发症。常伴有少尿，但也可以无尿少表现。,评价标准：SCr44.2mol/L/dSCr176.8mol/L/d（高代谢型）血钾5.5mmol/L血PH7.35HCO3-20mmol/L,肾前性（功能性）广义ARF肾实质性（器质性）肾后性（梗阻性）肾小球性肾实质性肾小管性（ATN）肾间质性肾血管性,病因分类,狭义ARF:急性肾小管坏死AcuteTubularNcrosis(ATN),肾前性ARF：肾缺血：循环血容量严重不足、体液丢、失心搏出量急剧减少、泵衰竭血管过度扩张、降压药、麻醉过量等,常见病因,肾性ARF：有肾实质损伤1、肾缺血2、肾毒毒性物质药物抗菌素造影剂等外源性化学毒素生物毒素蛇毒蜂毒内源性血红蛋白肌红蛋白尿高钙血症,9,肾后性ARF：,急性尿路梗阻,ATN的发病机制,病理大体标本：肾脏肿大重量增加皮质苍白髓质暗红光镜:小管上皮细胞变性脱落管腔充满坏死细胞管型渗出物肾毒性:近曲小管上皮细胞变性坏死较少影响基底膜病变较轻约一周再生修复肾缺血:累及小叶间A远端小管髓袢集合管严重时基底膜断裂溃破不能再生,临床表现,1.少尿2.肾功能急性减退3.水-电解质酸碱平衡失调4.全身各系统受累症状少尿型分为非少尿型（尿量500ml/d）高代谢型,少尿型分三期,少尿期多尿期恢复期,恢复期,多尿期,少尿期,少尿期或无尿期尿量减少4周考虑皮质坏死,肾功能减退出现尿毒症一系列表现：1.消化系统症状：恶心、呕吐、消化道出血或肝功衰竭预后差2.心血管系统：高血压心衰心律失常3.肺感染：呼吸窘迫综合征肺功能衰竭4.神经系统症状：意识障碍、躁动谵妄昏迷5.血液系统：严重时DIC6.内分泌及糖代谢异常：糖耐量,2、水电解质和酸碱平衡紊乱水中毒：水控制不良，补液过多，稀释性低钠血症体重血压心衰脑水肿,.高钾血症含钾食物摄入或排出含钾药物或库存血酸中毒高分解代谢临床表现早期症状隐匿后期腹胀和心律失常严重可致死亡,4.代谢性酸中毒酸性代谢产物排出肾小管损伤HCO-3排出临床表现轻者不明显重者乏力嗜睡抽搐昏迷呼吸麻痹心搏骤停,.低钙高磷血症少尿2天后发生,多尿期特点l尿量400ml/d并每天成倍可3000-5000ml/d为肾功能恢复标志lK+CrBUN早期仍可晚期可出现低血Na+K+l易并发感染心血管并发症上消化道出血未脱离危险l多尿期13周,恢复期l尿量逐步恢复至正常量l肾功能进一步改善CrBUN恢复正常CCr仍偏低小球滤过功能312个月恢复小管功能需1年左右恢复尿比重和渗透压偏低l少数（5%）永久性肾损害（严重缺血致慢肾衰）l可存在营养不良和感染,22,实验室检查,一、血液检查:血常规、肾功能二、尿液检查：三、影像学检查：CT血管造影、MRI四、肾活检：排除肾前性及肾后性原因后,23,23,急性肾衰竭的诊断思路,急性进行性少尿无尿BUN、Scr增高,判断肾衰竭是急性或慢性,急性肾衰竭原因,肾小球,肾前性,肾后性,肾血管疾病,ATN,肾间质病变,24,ATN的诊断和鉴别诊断,ATN诊断要点:l原发病史少尿及肾功能急剧恶化l尿少而比重低常20）FeNa2RFI2lU/PCr500lCVP200mmHgl特征性眼病视力突然或失明视乳头水肿渗出l上腹部或腰部连续性血管性杂音l两肾大小不等l肾动脉造影血浆肾素、分侧肾功能测量（必要时）,治疗,一.少尿期的治疗原则：早期（起病6小时内）针对病因早期预防早期治疗早期用药预防性透析,（一）去除病因治疗原发病1.纠正血容量不足抗休克抗感染强心和利尿剂2.清除坏死组织避免肾毒性物质应用3.监护血压尿量和其它器官功能,（二）早期的药物治疗充分证据表明：早期使用药物（发病24hs内）对预防减轻和缩短ARF病程等方面起重要作用,早期的药物治疗,1.补液利尿剂:甘露醇甘露醇+速尿目的:补足容量RBFGFR预防和逆转ARF使少尿型转为非少尿型2.血管活性物质应用小剂量多巴胺1.5g/(Kg.min)目的:解除痉挛扩张血管RBFGFR利钠利尿作用,（三）营养疗法,低盐低蛋白高热量高维生素总热量126188KJ（3045Kcal）葡萄糖100g蛋白质0.6g/Kg.d1.01.2g/Kg.（高分解代谢型）脂肪提供热量重要物质,(四)纠正水-电解质酸碱平衡,1.控制水钠入量“量出为入”原则每天入液量（ml）=显性失水+不显性失水（约700ml）T1增加100ml监测：体重血压血钠（高、低钠血症）CVPPAP,纠正水-电解质酸碱平衡,2.防治高钾血症：限含钾食物和药物去除病灶坏死组织血肿控制感染治疗代酸不用库存血血钾轻度（5.26.0）密切随访或离子交换树脂1520gtid透析是治疗高钾最根本措施，及早进行,2.高钾血症的处理,l血钾重度EKG-QRS变化时紧急处理10%葡萄糖酸钙1020ml+GSivSB100200mlivdrip或11.2%乳酸钠40200mliv（心衰者注意）50%GS50ml+RI10Uiv口服离子交换树脂15-30g,每日3次透析疗法疗效肯定,纠正水-电解质酸硷平衡,代谢性酸中毒的处理,轻度TCO215HCO315mmol/L可不处理或口服SB中度TCO215-8HCO36.5mmol/LCO2442mol/LBUN21.4mmol/L高分解代谢状态无尿天或少尿天以上少尿天伴水肿,（二）多尿期的治疗,同少尿期注意几点l除非有水电解质丢失根据一般不补