《卒中预防》.ppt

缺血性卒中TIA二级预防,脑卒中是一个高复发疾病,伟大革命导师列宁曾发作过4次卒中1922年5月第一次卒中，右侧偏瘫1922年12月第二次卒中，失去工作能力1923年3月第三次卒中，卧床、失语1924年1月21日因卒中再次发作而去世,中国是卒中高发国家,发病率高,死亡率高,致残率高,复发率高,患病率高,1.中华人民共和国卫生部2005年中国卫生统计提要2.Stroke.2008Jun;39(6):1668-74,在中国，预防下一次卒中复发能让每个患者减少花费56,442元,缺血性脑卒中患者的总医疗费预估,*2004年第19卷第07期*间接费用：按美国误工费占总花费的35%估算,卒中的分类,卒中,缺血性卒中,原发性出血脑出血蛛网膜下腔出血,穿支动脉病（腔隙性）,心源性栓塞心房纤颤瓣膜病心室血栓其他,隐匿性卒中,其他不常见原因血栓前状态夹层动脉炎偏头痛/血管痉挛药物滥用其他,动脉粥样硬化性脑血管病,低灌注,动脉源性栓塞,15%,85%,20%,25%,20%,30%,5%,动脉粥样硬化缺血性脑血管病的主要原因,缺血性卒中,TIA,RodicaE.Stroke.2009;40:1032-1037.,MarcFisher.AmJManagCare.2008;14:S204-S211.,小血管疾病,颅内出血,心源性栓子,大动脉疾病,卒中常见病因,缺血性卒中的诊断步骤,缺血性卒中的诊断步骤,缺血性卒中的初步诊断急性卒中的病理生理学卒中的血管损伤的判定评估卒中全身危险因素卒中机制卒中的严重程度病人因素,缺血性卒中的诊断步骤,缺血性卒中的初步诊断急性卒中的病理生理学卒中的血管损伤的判定评估卒中全身危险因素卒中机制卒中的严重程度病人因素,卒中-假卒中缺血性卒中？出血性卒中？静脉系统血栓？,缺血性卒中的诊断步骤,缺血性卒中的初步诊断急性卒中的病理生理学卒中的血管损伤的判定评估卒中全身危险因素卒中机制卒中的严重程度病人因素,缺血性脑损伤的严重程度脑低灌注的持续时间和严重程度判定血管闭塞的程度,缺血性脑血管病的辅助检查,CTA、MRA、DSA、TCD,颈动脉超声、CTA、MRA、DSATCD,经食道超声主动脉弓高分辨MRI,ECG、Holter、TTE、TEETCD发泡试验、经食道超声,缺血性卒中的诊断步骤,缺血性卒中的初步诊断急性卒中的病理生理学卒中的血管损伤的判定评估卒中全身危险因素卒中机制卒中的严重程度病人因素,血管病变部位（心脏、大动脉、颈部血管、颅内血管）血管损伤的原因（心脏AF、瓣膜病）（血管动脉粥样硬化狭窄、动脉粥样硬化斑块破裂、血管痉挛、动脉炎）,缺血性卒中的诊断步骤,缺血性卒中的初步诊断急性卒中的病理生理学卒中的血管损伤的判定评估卒中全身危险因素卒中机制卒中的严重程度病人因素,传统危险因素（高血压、吸烟、糖尿病、血脂异常）易栓症（抗磷脂抗体综合征、红细胞增多症、血小板增多症、高纤维蛋白原血症)其他:高同型半胱氨酸血症,缺血性卒中的诊断步骤,缺血性卒中的初步诊断急性卒中的病理生理学卒中的血管损伤的判定评估卒中全身危险因素卒中机制卒中的严重程度病人因素,原位血栓形成栓塞性卒中腔隙性梗死血流动力学/分水岭梗死血管痉挛,粥样硬化血栓形成,心源性,小血管,其他,原因不明,粥样硬化斑块和斑块基础上的血栓形成作为共同的病因,韩国改良-TOAST-2007年,缺血性卒中的诊断步骤,缺血性卒中的初步诊断急性卒中的病理生理学卒中的血管损伤的判定评估卒中全身危险因素卒中机制卒中的严重程度病人因素,临床:NIHSS影像:部位/大小,缺血性卒中的诊断步骤,缺血性卒中的初步诊断急性卒中的病理生理学卒中的血管损伤的判定评估卒中全身危险因素卒中机制卒中的严重程度病人因素,年龄既往功能状态并发症伴发病心理社会经济价值取向,缺血性卒中的诊断步骤,缺血性卒中的初步诊断急性卒中的病理生理学卒中的血管损伤的判定评估卒中全身危险因素卒中机制卒中的严重程度病人因素,卒中-假卒中缺血性卒中-出血性卒中-静脉系统血栓,缺血性脑损伤的严重程度脑低灌注的持续时间和严重程度判定血管闭塞的程度,血管病变部位（心脏、大动脉、主动脉弓、颈部血管、路内血管）血管损伤的原因（心脏附壁血栓、AF、瓣膜病、PFO、心内膜炎）（血管动脉粥样硬化中度狭窄、动脉粥样硬化斑块破裂、夹层动脉瘤、血管痉挛、纤维肌发育不良、动脉炎）,传统危险因素（高血压、吸烟、糖尿病、血脂异常）易栓症（抗磷脂抗体综合征、红细胞增多症、血小板增多症、高纤维蛋白原血症、蛋白C缺乏症、蛋白S缺乏症、ATIII缺乏症、凝血酶变异)其他:高同型半胱氨酸血症,原位血栓形成栓塞性卒中腔隙性梗死血流动力学/分水岭梗死血管痉挛,临床:NIHSS影像:部位/大小,年龄既往功能状态并发症伴发病心理社会经济价值取向,完整的诊断是个体化治疗的基础-进展性卒中的治疗,动脉粥样硬化性疾病的演变及结局,未发病,疾病前期,临床发病,时间,危险因素出现,健康,遗传易感性,不良行为方式,亚临床状态,亚临床状态进展,临床发病,MI,PAD,卒中,VCI,血管性死亡,一级预防,二级预防,症状开始出现,早期预防,SaccoRL,etal.Stroke.2007;38:1980-1987,卒中预防水平,二级预防,一级预防,健康促进,靶向:整个人群,靶向:有危险因素但没有卒中的人群,靶向:卒中病人,动脉粥样硬化的危险因素,1.YusufSetal.Circulation2001;104:274653.2.DrouetL.CerebrovascDis2002;13(suppl1):16.,生活方式吸烟饮食缺乏锻炼,遗传遗传易感性性别年龄,全身疾病肥胖糖尿病,系统情况血管病史高血压高脂血症高凝状态高同型半胱氨酸,局部因素:促凝因子升高：纤维蛋白原,CRP,PAI-1血流类型,管径，动脉结构,动脉粥样硬化,*Suddendeathdefinedasdeathdocumentedwithin1hourandattributedtocoronaryheartdisease(CHD);IncludesonlyfatalMIandotherCHDdeath;doesnotincludenon-fatalMI1.KannelWB.JCardiovascRisk1994;1:333339.2.WilterdinkJI,EastonJD.ArchNeurol1992;49:857863.3.AdultTreatmentPanelII.Circulation1994;89:13331363.4.CriquiMHetal.NEnglJMed1992;326:381386.,与普通人群相比风险增高,心肌梗死,卒中,57倍3,34倍1,23倍1,9倍2,4倍（仅包括致死性心梗和其他冠心病死亡）4,23倍2,缺血性卒中,心肌梗死,外周动脉疾病,有过卒中史患者再发危险显著升高,DonnanGA,JHypertens.2003,21:s25,卒中二级预防他汀治疗效果,发展中国家更应重视人群治疗的策略,2025年中国有3亿高血压,高血压患者人数(百万),*韩国、泰国和台湾地区,KearneyPM,etal.Lancet2005;365:21723,血压对卒中危险的影响,DonnanGA,etal.CurrentOpinioninNeurology2003;16:81,高血压与缺血性卒中,38%,GoldsteinLB,etal.Stroke2001;32:280,降压对卒中的预防预防作用,RashidP,etal.Stroke2003;34:2741,降低血压的益处,平均降低百分率卒中发生率3540%心肌梗死2025%心衰50%,JNC7,29.63%,认识不足,不良反应,用药品种次数多时间长,价格因素,其他,中华现代临床医学杂志,2006,4(24),影响高血压患者药物依从性的因素,每种原因所占比例,遗忘,21.48%,17.04%,7.41%,4.44%,20%,DonnanGA,JHypertens.2003,21:s25,卒中二级预防他汀治疗效果,血清胆固醇mg/dL(mmol/L),缺血性卒中死亡相对危险,350977,M,F/U6y,对多种混杂因素校正后,IsoH,etal.NEnglJMed.1989;320:904-910.,胆固醇水平与缺血性卒中相关,【脂蛋白的临床意义】,中国缺血性脑卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南2010出台,中华神经科杂志.2010;43(2):1-7.,亮点,与05版脑血管病指南相比，新指南的亮点是什么？,循证医学证据指导，参考国际规范，结合中国国情缺血性卒中/TIA二级预防应从急性期就开始严格按危险分层采用合适的治疗方案,中华神经科杂志.2010;43(2):1-7.,新指南核心原则！,新指南对于他汀类药物使用的建议：充分体现了新指南的核心原则,他汀类药物使用：循证证据为指导严格按危险分层制定治疗方案,他汀类药物使用的危险分层解读,指南建议1,对于胆固醇水平升高的脑卒中/TIA患者，应积极他汀治疗使LDL-C水平降至2.59mmol/L以下或LDL-C下降幅度达到30%-40%(级推荐，A级证据),中华神经科杂志.2010;43(2):1-7.,SPARCL：阿托伐他汀积极治疗显著降低卒中患者心脑血管事件,16%,P=0.03,23%,P0.001,35%,P=0.003,AmarencoP,etal.NEnglJMed.2006;355:549-559.,SPARCL研究：阿托伐他汀80mg/日显著降低卒中患者心脑血管事件风险,主要终点：致死性或非致死性脑卒中,16,12,8,4,0,致死性或非致死性脑卒中(%),随机分组后时间（年）,0,1,2,3,4,5,6,安慰剂,立普妥,16,调整后HR(95%CI)*=0.84(0.71,0.99),P=0.03,*治疗效果使用COX比率风险模型对地域、入选时的事件、从入选时事件开始的时间、性别和基线年龄均进行了预设分析调整,AmarencoP,etal.NEnglJMed2006;355:549-559.,AmarencoP,etal.Stroke.2009;40:1405-9,HR:0.70(0.49,1.02),HR:0.81(0.57,1.17),HR:0.85(0.64,1.12),HR:0.87(0.61,1.24),各卒中亚型再发卒中风险的变化,SPARCL-卒中亚型：常规治疗基础上阿托伐他汀积极治疗显著降低各缺血性卒中亚型的再发卒中风险,HR:0.84(0.71,0.99),SPARCL研究结论,SPARCL这一独特的里程碑研究证实，阿托伐他汀80mg/天，显著降低近期发生过卒中/TIA而无冠心病史患者的再发卒中风险,AmarencoP,etal.NEnglJMed.2006;355:549-559.,基于SPARCL研究证据，2008AHA/ASA推荐所有动脉粥样硬化性卒中或TIA患者应积极他汀治疗,2006AHA/ASA,2008AHA/ASA,卒中合并冠心病或症状性动脉粥样硬化病的患者，他汀降LDL-C的目标值为100mg/dl，对合并多种危险因素的极高危患者LDL-C40%(级推荐，A级证据),SPARCLSPARCL-DM。,中华神经科杂志.2010;43(2):1-7.,2008,伴有多种危险因素的缺血性脑卒中/TIA患者（如冠心病、糖尿病、吸烟等）是动脉粥样硬化人群，基于SPARCL研究，需要强化他汀管理！,SPARCL-DM：阿托伐他汀积极治疗更大幅度降低卒中合并糖尿病患者的心脑血管事件,冠心病事件包括：心源性死亡、心肌梗死、心脏骤停复苏、不稳定性心绞痛血运重建或需急诊入院的胸痛主要冠脉事件包括：心源性死亡、心肌梗死或心脏骤停复苏,卒中,冠心病事件和主要冠脉事件,1.AmarencoP,etal.NEnglJMed2006;355:549-559.2.美国糖尿病学会第67届年会,专家述评,既往有卒中病史的2型糖尿病患者再次发生卒中和发生冠心病或血运重建的风险均高于没有糖尿病的患者，这项在无冠心病史的2型糖尿病患者中进行的分析显示，阿托伐他汀能有效降低上述风险。MichaelWelch博士（SPARCL研究的主要负责人、RosalindFranklin医学与科学大学校长、神经病学家）,指南建议3,对于有颅内外动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞证据的缺血性脑卒中/TIA患者，推荐尽早启动强化他汀治疗，建议目标LDL-C40%(级推荐，C级证据),ASAPATROCAPSPARCL-颈动脉亚组。,中华神经科杂志.2010;43(2):1-7.,PepineCJ.AmJCardiol.1998;82:23S-27S,降低动脉粥样硬化性卒中事件的根本是稳定逆转斑块,稳定斑块,不稳定斑块,外膜,脂质核,脂质核,外膜,阿托伐他汀对颈动脉斑块致血栓形成能力的作用,研究设计：随机、双盲、安慰剂对照,对切除标本进行组化分析,立普妥20mg/日,安慰剂,CortellaroMetal.ThrombHaemost.2002;88:41-47.,入选患者(n=59)：1.双侧颈动脉狭窄2.准备分两步做颈动脉内膜剥脱术,第一次颈动脉内膜剥脱术,平均治疗4.5个月,第二次颈动脉内膜剥脱术,注：研究过程中所有患者均接受标准抗血小板治疗（阿司匹林100mg/d），不耐受者给予噻氯匹定400mg/d。,对切除标本进行组化分析,ATROCAP,阿托伐他汀20mg/日能够稳定颈动脉斑块,“稳定斑块是他汀减少心脑血管事件的重要机制”,各参数的降低百分比（%),-60,-50,-40,-30,-20,-10,0,溃疡,炎症,巨噬细胞,安慰剂（n=30）,立普妥20mg（n=29）,CortellaroMetal.ThrombHaemost.2002;88:41-47.,ATROCAP,SPARCL-颈动脉狭窄亚组：阿托伐他汀一致性地更大幅度降低卒中合并颈动脉狭窄患者的主要终点事件,冠心病事件和主要冠脉事件,卒中,冠心病事件和主要冠脉事件,入选患者（n=1007/4731）：近期有卒中或TIA病史伴颈动脉狭窄患者,SilesenH,AmarencoP,HennericiMG,etal.Submitted.,0,1,2,3,4,5,10098969492,阿托伐他汀(n=16/493)安慰剂(n=37/514),随机分组后时间（年）,未行颈动脉内膜切除术患者百分比（%）,HR=0.44(95%CI0.24,0.79),P=0.006,RR：56%,SilesenH,AmarencoP,HennericiMG,etal.Submitted.,SPARCL-颈动脉狭窄亚组：颈动脉狭窄患者的颈动脉内膜切除术情况,小结：不同危险分层，不同他汀预防策略,中华神经科杂志.2010;43(2):1-7.,动脉粥样硬化人群,临床实践中如何选择他汀？,不同他汀，作用不尽相同,现有他汀降LDL-C30-50%所需剂量,从标准剂量起，剂量每增加一倍，LDL-C水平降低约6%,NCEPReport.Circulation.2004:110;227-39,缺血性卒中的二级预防,初发脑血管意外的原因是什么?,大血管或小血管动脉粥样硬化,不明,心源性,Warfarin,抗血小板,AlbersGW,etal.Chest1998;114:683S-698S.BarnettHJ,etal.NEnglJMed1998;339:1415-1425.,DonnanGA,JHypertens.2003,21:s25,卒中二级预防他汀治疗效果,抗血小板治疗也是一个连续的过程,长期多危险因素综合干预,急性期干预,抗血小板治疗,长期,安全,经济,基于疗效和安全性的考虑,脑卒中/TIA预防中抗血小板治疗的分层用药,其它缺血性卒中或TIA,只有危险因素的高危人群（一级预防）,缺血性卒中或TIA，伴有动脉粥样硬化性动脉狭窄有重要危险因素（糖尿病、冠心病、代谢综合征、持续吸烟）,缺血性卒中/TIA，伴脑动脉支架或其他成形术伴不稳定心绞痛伴无Q波心梗,临床描述,氯吡格雷75mg/d阿司匹林75-150mg/d,治疗方案,危险分层,极高危,高危,中度高危,低危,氯吡格雷75mg/d,阿司匹林75-150mg/d或氯吡格雷75mg/d,阿司匹林75-150mg/d,ChinJStroke,2008,12:880-888.,COX(环氧化酶)ADP(二磷酸腺苷)TXA2(血栓素A2),抗血小板制剂作用模式,.SchaferAI.AmJMed1996;101:199209.,中国缺血性卒中/TIA二级预防指南抗血小板治疗,建议一：非心源性栓塞的缺血性卒中/TIA患者（脑动脉粥样硬化性、腔隙性和病因不明性），为减少卒中复发或其他血管事件的风险，建议使用抗血小板药物，而不能用其他任何药物替代（I类推荐，A级证据）缺血性卒中/TIA后应尽早启动抗血小板治疗（I类推荐，A级证据）如果没有禁忌症，应该长期使用抗血小板药物（I类推荐，A级证据）,中华内科杂志2009年3月第48卷第3期ChinJInternMed,March2009,Vol.48.No.3,中国缺血性卒中/TIA二级预防指南抗血小板治疗,建议二：氯吡格雷(75mg/日)、阿司匹林(50325mg/日)、缓释双嘧达莫(200mg)与阿司匹林（25mg）复方制剂（2次/日）都可作为首选的抗血小板药物（I类推荐，A级证据）。动脉粥样硬化性卒中/TIA以及既往有脑梗死病史、冠心病、糖尿病或周围血管病者优先考虑氯吡格雷(75mg/日)(I类推荐，B级证据),中华内科杂志2009年3月第48卷第3期ChinJInternMed,March2009,Vol.48.No.3,中国缺血性卒中/TIA二级预防指南抗血小板治疗,高危非急性缺血性卒中患者不建议氯吡格雷和阿司匹林长期联用，除非患者合并有不稳定型心绞痛、无Q波心肌梗死或冠状动脉支架置入术者，治疗方案为可给予氯吡格雷和阿司匹林联用(氯吡格雷300mg负荷剂量，此后75mg/日+阿司匹林75-150mg/日)，治疗应持续到事件发生后9-12个月(I类推荐，A级证据)近期脑动脉支架置入术者，氯吡格雷联合阿司匹林，首次给予氯吡格雷300mg，此后氯吡格雷(75mg/日)联合阿司匹林(75-150mg/日)治疗，治疗30天(I类推荐，C级证据)，改为单用氯吡格雷(75mg/日)9-12个月，重新评估风险后再决定下一步抗血小板药物的选择(II类推荐，C级证据)。,中华内科杂志2009年3月第48卷第3期ChinJInternMed,March2009,Vol.48.No.3,缺血性卒中/TIA患者抗栓药物的使用及影响因素分析-中国七城市门诊连续病例的横断面调查,中国卒中杂志2007年第2卷第4期,阿司匹林更适合中国人的长期抗栓药物,综合药物经济效益学因素考虑阿司匹林最佳,Basedondrugcostsat,accessed10February2006.,每日费用(美元),2,肠溶阿司匹林,潘生丁,氯吡格雷,3.98,0.05,2.84,3,0,1,4,最佳剂型精确肠溶的拜阿司匹灵,拜阿司匹灵：精确肠溶，不伤肠胃,溶解位置小肠,与普通阿司匹林相比，胃肠道不良反应减少,60%,中国临床药学杂志，2001年第10卷第5期,非瓣膜病性房颤病人缺血性卒中的预防,心房颤动,频率350-600次/分不恒定比