症状学.ppt

诊断学教学华中科技大学同济医学院附属同济医院心内科吕家高,常见症状基本检查法一般检查头部，颈部检查心脏检查,常见症状(commonsymptom),症状（symptom）是指患者主观感受到不适或痛苦的异常感觉或病态改变。体征（sign)是指医师或其他人能客观检查到的改变。广义的症状也包括了体征。,症状学（symtomatology),是研究症状的识别，发生机制，临床表现特点及其在诊断中的作用。是问诊的主要内容，是医师向患者进行疾病调查的第一步，是诊断和鉴别诊断的重要线索和主要依据。同一疾病可有不同症状，不同疾病可有相同症状。,常见症状,临床症状很多：发热、头痛，咳嗽和咳痰，心悸，胸痛，腹痛和腹泻，晕厥，血尿，水肿、呼吸困难、咯血与呕血、黄疸和意识障碍与昏迷。本书编入常见的症状中，其中7个症状将重点作介绍,即发热、水肿、呼吸困难、咯血与呕血、黄疸和意识障碍与昏迷。,一发热（fever）,致热原（pyrogen）作用下或各种原因使体温调节中枢的功能障碍或产热增加或散热减少，体温升高超出正常范围，称为发热。,体温调节中枢,产热,散热:,1.正常体温与生理变异,正常体温：腋窝：3637口腔：36.337.2肛内：36.537.7波动范围不超过1,发热的发生机制,多数发热是由于致热源所致。内源性外源性非致热源性发热体温调节中枢直接受损产热过多散热减少,2.发热的病因与分类,发热的原因很多,常分二大类：感染性发热和非感染性发热。1.感染性发热(infectivefever):如病毒、细菌、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等引起的感染。,2.发热的病因与分类,2.非感染性发热(noninfectivefever):无菌性坏死物质的吸收（白血病）；抗原-抗体的反应(风湿热）；内分泌代谢紊乱（甲状腺功能亢进）；皮肤散热减少（广泛性皮炎)；体温调节中枢失常（中暑，中毒，中风）高热无汗为其特点；自主神经功能紊乱。,2.发热的病因与分类,不明原因发热(feverofundeterminedoriginFUO)发热在38以上持续23周常见原因有：感染、肿瘤、结缔组织病,3.临床表现,1.发热的分度:低热:37.338中等度发热:38.139高热:39.141超高热:41以上,3.临床表现,2.发热的临床过程及特点：体温上升期产热散热骤升型（疟疾，败血症，流感，输液反应）缓升型（伤寒，结核）高热期产热=散热体温下降期产热散热骤降型（急性肾盂肾炎，大叶性肺炎）渐降型（伤寒，风湿）,4.热型及临床意义,发热患者在不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上，将各体温数值点连接起来成体温曲线，该曲线的不同形态称为热型（fevertype).不同的病因所致发热的热型也常不同。,常见热型,稽留热（continuedfever）:T394024h体温波动2，但都在正常水平以上。常见败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症等,常见热型,间歇热（intermittentfever）体温骤升达高后持续数小时又迅速降至正常水平（无热期）,间歇期可持续1天数天,反复交替出现常见疟疾、急性肾盂肾炎等,常见热型,波状热（undulantfever）体温逐渐上达39以上,数天后又逐渐下降至正常水平,数天后又逐渐升高如此反复多次常见布鲁菌病,常见热型,回归热（recurrentfever）体温急骤上升至39以上,持续数天后骤然下降至正常。高热期与无热期各持续数天后规律地交替见于回归热、霍奇金（Hodgkin）病、周期热等,常见热型,不规则热（irregularfever）发热的体温曲线无一定规律常见于结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎等,5.发热伴随症状,寒战（大叶性肺炎，败血症，急性胆囊炎，急性肾盂肾炎，疟疾，钩端螺旋体病，药物热，急性溶血或输血反应）关节肿痛（败血症，风湿热，结缔组织病，痛风）结膜充血（麻疹，出血热，钩端螺旋体病）皮疹单纯疱疹（急性发热性疾病，肺炎，流感）,5.发热伴随症状,淋巴结肿大（传染性单核细胞增多症，结核，感染，丝虫病，血液病，转移癌）肝脾肿大（肝炎，肝及胆道感染，血吸虫，疟疾，血液病，肿瘤，结缔组织病）昏迷（乙脑，伤寒，中毒性菌痢，中暑）出血（重症感染，急性传染病，血液病）,二.水肿,人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀称水肿(edema)全身性局部性若过多的液体积聚于体腔内,称积水(积液)如胸腔积水、腹腔积水、心包积水等此处论述不包括内脏器官水肿，如脑水肿、肺水肿等,1.水肿发生机制,正常人体中:血管内液体不断从毛细血管小动脉端滤出至组织间隙成为组织液,组织液又不断从毛细血管小静端回吸收入血管,保持动态平衡保持平衡的主要因素:毛细血管内静水压组织间隙机械压力血浆胶体渗透压组织液的胶体渗透压,1.水肿发生机制,产生水肿的主要因素:钠与水潴留毛细血管滤过压升高毛细血管通透性增高血浆胶体渗透压降低淋巴回流受阻,2.病因和临床表现,全身性水肿:(1)心源性水肿(2)肾源性水肿(3)肝源性水肿(4)营养不良性水肿(5)其他原因的全身性水肿局部性水肿:局部静脉、淋巴回流受阻或毛细血管渗透性增加,(1)心源性水肿(cardiacedema),主要是右心衰的表现(大循环淤血)主要机制:有效循环血量减少,肾血流量减少,肾小球滤过率降低,继发性醛固酮增多,肾小管回吸收钠增加,引起水钠潴留,使静脉压升高导致毛细血管静水压增高,组织液回吸收减少。水肿首先出现在身体的下垂部位,如踝内侧,呈对称性、凹陷性。右心衰的表现。,(2)肾源性水肿(renaledema),可见于各型肾炎和肾病。发生机制主要是多种原因引起肾排水、钠减少,导致钠、水潴留。肾小球滤过率减少,肾小管回吸收增加；大量蛋白尿致低蛋白血症；肾血流减少使醛固酮分泌增加；前列腺素(PGI2、PGE2等)产生减少，排钠减少；水肿特点:晨间眼睑及面部水肿,继而全身。,心源性与肾源性水肿的鉴别,(3)肝源性水肿(hepaticedema),发生水肿的机制:门静脉高压、低蛋白血症、肝淋巴液回流障碍、继发性醛固酮增多等主要表现踝部水肿,逐渐向上蔓延，头面部及上肢常无水肿失代偿期肝硬化主要表现为腹水临床上有肝功能损害和门静脉高压的表现,(4)营养不良性水肿(nutritionaledema),慢性消耗性疾病致长期营养缺乏、蛋白丢失性胃肠病、烧伤致低蛋白血症或vitB缺乏特点是水肿从足部开始逐渐蔓廷全身常伴有消瘦、体重下降等,批下脂肪减少致组织压降低加重了水肿。,(5)其他原因全身性水肿,粘液性水肿(myxedema)-见于甲状腺功能减退经前期紧张综合征-月经前714天出,月经后药物性水肿(phannacoedema)-糖皮质激素、性激素、甘草等特发性水肿(idiopathicedema),三.呼吸困难(dyspnea),呼吸困难是指患者感到空气不足、呼吸费力表现呼吸运动用力，重者鼻翼扇动、张口耸肩，甚至出现紫绀,、呼吸辅助肌也参加活动,可有呼吸频率、深度与节律的异常,呼吸困难病因,1.呼吸系统的疾病:气道的阻塞;肺部疾病;胸廓疾患（气胸，液胸）神经肌肉疾病；隔肌运动障碍。,呼吸困难病因,2.循环系统的疾病:各种原因心衰（包括左房粘液瘤，二尖瓣狭窄）；心包疾病（心包压塞；心包缩窄）；原发肺动脉高压及肺栓塞。,呼吸困难病因,3.中毒:尿毒症、酸中毒，药物中毒、一氧化碳中毒,有机磷农药中毒等4.血液病:贫血5.神经精神因素：脑病变（出血、肿瘤、外伤、炎症）、癔病,呼吸困难临床表现及发生机制,1.肺原性呼吸困难:吸气性呼气性混合性2.心源性呼吸困难：左心衰竭右心衰竭3.中毒性呼吸困难4.神经精神性呼吸困难5.血液病,1.肺源性呼吸困难,吸气性呼吸困难：临床表现：吸气费力；显著困难，重者呈三凹征，喉鸣，吸气时间延长病因：喉、气管、大气管的炎症、水肿、痉挛、肿瘤或异物及压迫（甲状腺，淋巴结，主动脉瘤）引起狭窄、梗阻,1.肺源性呼吸困难,呼气性呼吸困难：临床表现：呼气费力，呼气时间明显延长，常伴有干罗音，如有支气管痉挛可有哮鸣音。病因：肺泡弹性减低及小气道的阻塞。常见于：支气管哮喘，喘息性支气管炎，慢性阻塞性肺气肿合并感染。,1.肺源性呼吸困难,混合性呼吸困难：临床表现：吸气、呼气均费力，呼吸频率加快、变浅，呼吸音的异常；可有病理性呼吸音。病因：肺广泛性病变或胸腔病变压迫致呼吸面积减少，影响换气功能所致。常见于：重症肺结核，大面积肺不张，大块肺栓塞，弥慢性肺间质纤维化，大量胸腔积液，气胸，膈肌麻痹。,2.心源性呼吸困难.,左心衰：机制：肺淤血，肺毛细血管气体交换功能障碍肺泡张力增高,牵张感受器受刺激,通过迷走反射兴奋呼吸中枢肺泡弹性减低,通气功能下降,肺活量下降肺循环压力增高对呼吸中枢的反射刺激特点:混合性呼吸困难劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难端坐呼吸,2.心源性呼吸困难.,右心衰时呼吸困难的原因主要是体循环淤血所致。机制：右心房与上腔静脉压升高；血氧含量减少，酸性代谢产物肝大，腹水，胸水等。常见于：慢性肺心病，心包疾病。,呼吸困难的要点及伴随症状,呼吸困难的诱因，表现，起病急缓，与活动及体位关系。呼吸困难的伴随症状：哮鸣音，胸痛，发热，咳痰，昏迷。,四.咯血与呕血,概述：咯血(hemoptysis)-是指喉及喉以下呼吸道出血,血经口排出者。呕血(hematemesis)-是上消化道疾病或全身性疾病所致的消化道出血,血液从口腔呕出,咯血,病因：支气管疾病：支气管扩张症、支气管肺癌、结核、支气管炎肺部疾病：肺结核、肺炎、肺脓肿心血管疾病：二尖瓣狭窄其他如血液病，急性传染病等,咯血,机制：病灶处毛细血管破裂：痰带血丝或小血块急性肺水肿毛细血管渗出性增加：咳粉红色泡沫痰肺组织毛细血管炎性渗出：咳铁锈色痰黏膜下支气管小静脉破裂：咳少量红色血液黏膜下支气管小静脉曲张破裂：咳大量暗红色血液黏膜下支气管小动脉破裂：咳大量鲜红色血液肺梗塞：粘绸暗红色血痰,咯血,咯血的量：小量：小于100ml/日中量：100500ml/日大量：大于500ml/日或大于300ml/次,咯血的伴随症状,发热胸痛呛咳浓痰出血及黄疸,呕血,病因：1、食管疾病（静脉曲张破裂出血）2、胃十二指肠疾病（溃疡，胃粘膜病变）3、肝胆道疾病4、胰腺疾病5、血液疾病6、急性传染病7、其他,咯血与呕血的鉴别,咯血呕血病因肺结核、支扩、肺炎消化道溃疡、肝硬肺脓肿、肺癌、心脏病化、胃炎、胆道出血出血症状咽喉发痒、胸闷、咳嗽等上腹不适、恶心、呕吐等出血方式咯出呕出，有时喷射状血色鲜红棕黑、暗红、有时鲜红血中混有物痰、泡沫食物残渣、胃液反应碱性酸性便色正常或黑便柏油样便出血后痰性质常有血痰数日无痰,五.黄疸(juandice),概述：(juandice)是由于血清中胆红素升高致使皮肤、粘膜和巩膜发黄的症状和体征。总胆红素（1.7-17.1umol/l),CB0-3.42umol/l,UCB1.7-13.68umol/l.,黄疸的分类,按病因学分类1.溶血性黄疸:2,肝细胞性3,胆汁瘀积性4,先天性非溶血性按胆红素性质分:1.UCB增高为主黄疸2.CB增高为主黄疸,(一)胆红素的正常代谢,(二)溶血性黄疸,溶血性黄疸病因,凡能引起溶血的疾病都可产生溶血性黄疸。先天性溶血性贫血；后天性溶血性贫血，如自身免疫性溶血性贫血，新生儿溶血，输血溶血，蚕豆病，药物，蛇毒等。,溶血性黄疸临床表现,一般为轻度，急性溶血时可有发热，寒战，头痛，腰痛，贫血，血红蛋白尿，急性肾功能衰竭。TB,UCB,CB基本正常，尿胆原,(三)肝细胞性黄疸,肝细胞性黄疸,病因：各种使肝细胞广泛损害的疾病均可发生黄疸。如病毒性肝炎，肝硬化，中毒性肝炎，钩端螺旋体病，败血症。临床表现：深黄色，疲乏，食欲减退，出血倾向。血中CB与UCB均增加，黄疸性肝炎时CB增加幅度多高于UCB。尿中CB阳性，多有肝功能损害。,(四)胆汁淤积性黄疸,胆汁淤积性黄疸,病因：肝内泥沙样结石，癌栓，寄生虫，毛细胆管性肝炎，原发性胆汁性肝硬化，胆总管结石，狭窄，水肿，肿瘤及蛔虫阻塞。临床表现：黄色或黄绿色，瘙痒，尿色深，大便色浅或呈白陶土色。血清ALP血CB增加，尿中CB阳性,尿胆原及粪胆素减少或缺如。,三种黄疸的鉴别要点,项目溶血性肝细胞性胆汁瘀积原因溶血胆细胞坏死阻塞性质TBCBCB尿胆红素阴性阳性强阳性尿胆原轻-ALT正常明显增高可增高胆固醇正常轻度/血桨蛋白正常AlbGlob正常Hb-大便颜色深深/浅白陶土色,黄疸的伴随症状,发热上腹剧烈痛肝肿大胆囊肿大脾肿大腹水,六,意识障碍与昏迷,(一)概述：意识障碍(disturbanceofconsciousness)是指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍，严重者为昏迷(coma),(二)病因,当脑干或双侧大脑皮层受到病损就可能引起意识障碍或昏迷。主要原因包括中枢神经递质水平或平衡有变化或代谢活动有变化或神经细胞或轴索损害,意识障碍的病因,1.局部原因:颅脑疾病(1)感染：脑膜炎、脑炎及脑脓肿(2)非感染因素:颅内占位性疾病、脑血管疾病、颅脑损伤，,(二)意识障碍的病因,2.全身性原因:(1)重度急