医院管理年自查报告(精选多篇).doc

医院管理年自查报告(精选多篇) 为落实贯彻卫生部“医院管理年活动方案”，执行院部统一布置，医技科通过学习，结合本科室基体情况，遵照开展“医院管理年活动方案”活动要求，明确强化医疗机构内涵建设和内部管理，提高医疗服务质量的重要性，保证人民群众身体健康和生命安全，促进医疗卫生事业健康发展，通过学习对照，实行自查自纠，解决存在问题。 医院发展中确实存在着医疗安全隐患的问题。这些问题背后的主要原因是科室各项没有完全得到落实，安全意识薄弱，管理监督工作松懈，忽视内涵建设，在当前医药卫生体制改革的背景下，切实加强行业管理、稳定医疗秩序、保证医疗安全尤其重要。“以病人为中心，提高医疗质量”为主题，开展对医疗诊断技术方面进行查找、采取有针对性的措施消除不利病人各种隐患。建立长效管理机制。彻底落实核心制度，规范各种检查操作程序。认真仔细完成检查书写报告，为临床提供病人检查有效诊断意见。 建立有秩序工作流程，b超，彩超在病人多的情况下，检查流程纷乱，有的病人等候时间过久，家属有意见，发生争吵，在这方面必须设立检查登记窗口，按排号顺序进行检查，急诊除外。以防止争先恐后诱发矛盾。b超检查病人数明显增加，目前两台不适应形势发展的需要，必须增加台数，配套电脑打印报告，规范检查单的报告形式，检查报告结果要检查医师签名审查后发出。b超医技工作人员欠缺，应该抓紧解决。解决值班规定，岗位落实到人，实行24小时在岗值班制。 内窥镜室，上班时间多数人迟到，麻醉医师没有按时到位，病人常常在等候时间过长。检查按先来先查的原则进行，胃镜室护士对胃镜检查的设备要进行严格消毒，对配制消毒液注意浓度，有效时间，防止院内感染发生，医疗诊断质量方面，做到检查要细心，工作要认认，态度要合心，一切按操作规范进行，防止出现差错。肠镜上午及下午进行检查，做好检查前清洁洗肠等工作。所有一切都要为病人着想，解决看病难看病贵的问题，做到真心为病人服务崇高思想。 新设备16排螺旋ct已经开展半年多了，自开展以来，基本完善配合临床检查的需要，但仍未发挥16排螺旋ct全效检查功能，逐步把检查范围向广深方面发展，开拓新项目。虽然目前取得大量绩效，但仍然存在着很多问题。 制度落实不到位，操作程序不够规范，尤其在腹部检查方面，没有按规范性对病人检查前做好检查要求，影响图像质量，造成诊断质量模糊。 诊断质量控制把关不严格，出现误诊错诊现象存在，在方面要加大力度把好质量关，实行三级阅片审核制度，在质控多下功夫。 规定取片时间及报告结果时间，急诊半小时内取片，一小时内取结果，非急诊检查，头颅上午检查，下午4点取结果，胸部，腹部检查次日10点取结果，腹部检查病人都要平扫加增强，一次性交费，减少病人来回交费麻烦。 加速对新项目开展业务知识学习，以血管成像各部位检查作为今后工作主要攻关课题，图像三维重建处理，更重要是加快ct诊断技术发展，通过短期培训，参与网上交流学习讨论，逐步提高专业技术诊断水平。 疑难病例讨论不规范。没有建立完善制度，医师发表意见没有记录及相当资料存档，病例跟踪反馈，缺乏认真总结。在这方面，必须着手完善建立长效机制，制定有效措施方案，集中阅片，病例讨论分析，报告审查核对，病例跟踪记录档案，不断总结，努力学习新技术，开创新项目，充分发挥16排螺旋ct功能作用，把好质量关，加快血管成像，仿内窥镜，三维重建等技术知识学习，提高ct影像专业诊断技术水平。 劳动纪律自觉性太差，上班迟到，对院部规章规定落实不到位，值班不在岗，有时导致病人家属有意见。目前b超，彩超，ct已经实行24小时在岗值班制度.解决了急诊病人随到随查。 通过学习贯彻落实医院管理年活动方案，进一步认领会到，医务人员所有一切都要为病人着想理念，解决看病难看病贵的问题，做到真心实意为病人服务的崇高思想。为广大病者提供优质服务，为加快医院总体规划发展美好前景，共同努力。 开展“医院管理年”自查情况 根据卫生部的部署，我院自开展“以病人为中心、以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动以来，着重在“质量、安全、服务、费用”等关键问题上下功夫，深查问题，大胆探索，努力整改，不断提高管理水平，提高医疗质量和服务水平，取得了较好的社会效益和经济效益。现将我院开展“医院管理年”活动的情况汇报如下： 一、领导重视、精心部署，“医院管理年”活动扎扎实实开展 1、提高认识，统一思想 为了使“医院管理年”活动扎实地开展，在去年的基础上，我院通过科主任护长会议和全院职工大会，进一步宣传开展“医院管理年”活动的重要意义和必要性。使全院每个员工都充分认识，开展“医院管理年”活动，是卫生系统贯彻“以人为本”、坚持科学发展观，切实维护广大群众的健康权益的一项重大举措。全院职工统一了认识、统一了思想，积极投入“医院管理年”工作中，使医院管理年活动取得实效。 2、精心组织，统一部署 我院成立了以院长为组长的14人“医院管理年”活动领导小组，加强对该项工作的领导。对照医院管理评价指南开展自查自纠，查漏补缺，制订改进措施，建立和完善各项规章制度，建立科学的监督管理机制。 二、实行规范化管理，努力提高医疗质量，保障医疗安全 在开展“医院管理年”活动中，不断探索医院科学管理的路子，逐步完善医院的规范化、制度化管理，提高医疗和护理质量，提高医疗服务的安全性和有效性。 1、严格贯彻执行医疗卫生法律法规，以法执业，以法行医 我院在执业经营中，严格按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业，不随意扩大诊疗科目。从不设立“院中院”、“分院”一类的承包机构，从没有将诊疗科室承包给院外人员经营，杜绝使用非卫生专业人员从事诊疗活动。医疗护理人员全部持证上岗，医师必须取得执业医师资格，护士必须取得执业护士资格，才能独立工作。根据上级有关法律、法规精神，本院规定，未取得执业医师资格的不给予处方权。其他医技人员，都必须取得相应的执业资格。医院不断加强对医务人员的法律法规培训，如执业医师法、传染病防治法、医疗事故处理条例等，都安排人员进行专题讲座。提高医务人员对医疗卫生法律法规的了解程度，增强法律意识和自我保护意识，进一步增强了服务意识及服务质量，赢得了广大群众的信赖，构建和谐的医患关系。 2、建立院、科两级管理责任制，加强医院的科学管理 医院医疗质量管理委员会、护理质量管理小组，病案管理委员会，加强对医疗护理工作的领导。下属科室成立相应的管理小组。各组织机构制订相应的管理制度和责任制，安排人员负责日常工作，保证各项工作的落实。 为提高医院处理突发公共卫生事件的能力，加强对医院的应急管理，本院制订突发公共卫生事件应急预案，成立突发公共卫生事 件应急领导小组。定期对医务人员进行急救技术培训，提高医务人员对突发公共卫生事件的处理技术和应急能力。对处理突发公共卫生事件所需的医疗用品，如消毒剂、防护用品、药品等，做好足够的储备，并定期检查，保证随时可以使用。 3、健全和落实各种医疗规章制度及岗位责任制 临床一线科室现行的各种规章制度，特别是关于医疗卫生质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病抢救制度、术前讨论和死亡讨论制度、分级护理制度、查对制度等，在“医院管理年”活动中，继续抓好完善和落实工作。 继续加强对病案的管理，要求医生书写病历严格按照内蒙古自治区病历书写规范的要求，按时按质完成。本院制订了病案管理规定和病历归档管理规定，规定住院部甲级病历要达90以上，不能出现丙级病历，出院病历最迟要在7天内归入病案室。达不到要求的扣除科室绩效工资，把病案质量与绩效工资挂钩进行管理。 医教科和护理部制订医疗质量考评标准和护理质量考评标准，并对临床科室的工作进行监督审查。每月一次抽病历审查、每月一次对临床科室医疗质量进行考评。内容包括各项医疗指标是否达标，病历书写是否符合规范，各种医疗护理表格填写是否合格，用药是否合理，有无滥检查、滥用药的情况。要求临床科室最低达80分以上，医技辅助科室最低达85分以上，达不到要求按规定扣科室绩效工资。如临床科室达90分以上，医技科室达95分以上，则给予奖 励。 4、加强“三基三严”训练 医院订购人民卫生出版社出版实用临床诊疗规范和护理操作常规，每科一册，便于医生护士学习。制订了专业技术人员培训制度，每年选送35名专业技术人员到上级医院进修学习，提高业务水平。 同时进行“三基”知识和急救知识的培训，每季度由医教科组织对各专业技术人员进行“三基”知识考试考核。考试达不到要求的除补考之外，并给予扣绩效工资处理。 5、临床诊疗工作符合规范，坚持合理检查、合理用药 各级医师在临床诊疗工作中，用药、检查、手术等各项操作都能严格执行医疗操作规程，做到因病施治，合理用药。不得滥开检查单、滥开大处方。特别加强对抗菌素应用的监管，要求严格掌握适应症，不随意扩大抗菌素的应用范围及预防性应用，坚持分级使用的原则，对抗菌素的应用进行定期检查，并逐步建立药品用量动态检测及超常预警制度。 6、加强对医院感染的管理 成立医院感染管理委员会，加强对医院感染工作的领导，并半年开一次会，总结布置工作，发现问题，及时整改。制订相应的消毒管理制度，消毒隔离制度、无菌操作规程及监测制度，保证各项医疗操作的安全。每年对医务人员进行医院感染知识的培训，并进行考试考核，提高医务人员对医院感染工作的认识及诊疗水平。 三、坚持“以人为本”，开展人性化服务 为患者提供温馨、细心、爱心、耐心的高质量的服务，是开展“医院管理年”活动的一项重要内容，我院采取多种措施为患者提供人性化的服务。临床一线科室、药房、收费处等“窗口”部门实行弹性排班，在早上病人高峰时间增加工作人员，以减少病人排队等候的时间。在候诊大厅、输液室等公共场所播放电视，提供健康保健知识读物，宣传卫生知识，供患者及家属候诊时消遣，减少候诊的烦恼。制订我院医疗服务文明用语和工作人员礼仪、仪表行为规范。工作人员着装整洁，热情大方，开展微笑服务、主动服务，使用文明用语，杜绝使用服务忌语。设立导诊台，方便患者或家属的咨询，有问必答。并协助危重病人，或没有家属的患者办理缴费、取药或入院手续。为完善监督机制，在候诊大厅设置意见箱，院长信箱，并公开投诉电话，畅开不良服务的投诉渠道。发放“征求意见表”，定期召开社会监督员和病陪人座谈会，广泛征求病人的意见和建议，把医疗服务工作做得更好。 四、多管齐下，解决“看病难、看病贵”难题 在开展“医院管理年”活动中，我院采取多种办法，多种措施，努力解决群众反映较大的“看病难、看病贵”问题。贵重医疗仪器的采购和销量较大的药物的购进，遵照卫生行政部门的规定，全部采取招标采购，药品定价严格执行国家的物价政策。新开展的检查及检验项目的收费，经过物价部门的审批，杜绝乱收费现象。病房、门诊、检验、医技检查各项计价、收费均采用电脑化管理，使收费更准确、 更透明。经常对医务人员开展医德医风、职业道德教育，做到文明行医、因病施治。不需要的检查不做，不该用的药物不用，设身处地为病人着想。严禁医务人员收受、索要病人及家属的“红包”和其他财物，严禁医务人员在医药领域中收受“回扣”，违反者给予严肃处理。 存在问题： 1、部分病历、处方不够规范，有的书写比较潦草。 2、院内感染的诊断率较低，报告也很少。 3、医务人员业务素质参差不齐。 4、部分医务人员法律意识不强，缺乏自我保护意识。 xx年6月30日 “医院管理年”活动自查报告 县卫生局医政股： 根据上级的统一部署，我院在今年开展了“以群众满意医院”建设活动为载体的“医院管理年”活动，一年来，全体医务人员坚持以人为本，以病人为中心，以群众满意度为标准，扎扎实实地开展工作，切实解决群众“看病难，看病贵”的问题，取得了一定的成绩，经近来，对照考评细则逐项自查自评，认为达到“医院管理年”活动的要求。 特此报告 附：“考评细则”自评主要扣分项目 靖安县中医院 二一四年十二月二十八日 “考评细则”自评主要扣分项目 一、扣分项目 依法依规行医5 财务管理5 后勤管理5 全程医疗质量10 病历质量10 手术质量管理5 医院感染10 药事管理5 医技质量5 急诊质量5 护理质量5 输血质量5 医疗安全5 医院服务10 医德医风10 医院绩效10 合计扣分110 二、评估实得分890分 县中医院xx年中医院管理年活动 自查报告 一、发挥了本院中医特色优势 1、制定了本院十五年战略发展规划及措施； 2、成立了中医传统疗法诊室包括针灸推拿、疼痛康复科、皮肤科、糖尿病科、中风诊室、内科杂病、肾病科、肛肠科、妇科等科室； 3、制定了考核制度。 二、人员配备 1、我院共66名执业医师，其中中医类别执业医师（含执业助理医 师）23人，接受西学中培训32人，共计55人，占执业医师比例为83.3%。 2、全院共有药剂人员10人，其中中药专业技术人员为3人，占药 学专业技术人员比例的30%。 3、护理人员共65人（包括临聘人员）其中中医类别5人，系统接 收中医药知识和技能岗位培训的45人，占护理人员的比例为77%。 4、每个临床科室中，中医类别执业医师占执业医师比例为： 1）内一科：医师5人，其中中医类别1人，西学中培训3人， 占80%； 2）内二科：医师8人，其中中医类别8人，占100%； 3）内三科：医师8人，其中中医类别7人，西学中培训1人， 占100%； 4）骨一科：医师6人，西学中培训5人，占83%； 5）骨二科：医师1人，西学中培训1人，占100%； 6）妇产科：医师15人，其中中医类别3人，西学中培训12人， 占100%； 7）外科：医师4人，其中中医类别1人，西学中培训3人，占 100% 8）麻醉科：医师3人，其中西学中2人，占66.7%； 9）皮肤科：医师2人，其中中医类别2人，占100%； 10）康复科：医师2人，其中中医类别2人，占100%； 11）中风诊室：医师1人，其中中医类别1人，占100%； 12）内科杂病室：医师1人，其中中医类别1人，占100%； 13）肾病科：医师2人，其中中医类别2人，占100%。 14）儿科：医师1人，其中中医类别0人，西学中培训1人，占 100% 15）糖尿病科：医师1人，其中中医类别1人，占100%； 5、领导班子共9人，其中中医药专业人员4人，西学中培训4人，比 例为89%。 6、医院主要负责人、业务管理领导和医务、护理、药剂、科教主要负 责人经过中医药培训为100%。 7、临床科室负责人共13人，具有中医类别执业医师8人，比例为61.5%，其中中级专业技术以上职称9人，初级专业技术职称临床负责人4人，均为从事相关专业工作6年以上。 三、临床科室建设 1、我院设临床科室共22个：急诊科、妇产科、内一科、内二科、 内三科、儿科、骨一科、骨二科、外科、手术麻醉科、肛肠科、糖尿病 科、内科杂病、肾病科、皮肤科、五官科、口腔科、康复科（疼痛康复 组、针灸理疗组）、脊柱科、碎石科、王氏妇科、中风诊室。设医技科 室7个：药剂科、检验科、放射科（ct室）、功能科、病理科、消毒供 应室、高压氧。 2、临床科室命名符合国家中医药管理局关于规范中医院与临床科 室名称的通知的有关规定。 3、定有中医优势科室3个，妇科、内二科、内三科，中医优势病种 8种，各科室对本科室常见病制定了诊疗常规，对本科室的优势病种定 期进行了分析、总结，进行优化。 4、中医诊疗设备；共38种51台。其中符合国家中医药管理局推荐 设备17种，部分设备正在招标中。 5、开展中医诊疗技术项目共61种。（详见附件） 6、xx年度全年门诊人次共40311人次，其中非药物疗法6833人 次，占门诊人次的16.95%。 7、积极使用中药制剂和中药饮片 （1）应用的中药制剂2种，生化汤、排气汤。尚未经过药监部门批 准，正在办理中。 （2）门诊处方中，中药处方比例为46%，中药饮片处方占门诊处方 总数的56.1%。 四、重点专科建设（省级重点专科：肾病科，市级重点专科：皮肤 科，康复科，妇科） 1、各科制定了专科建设发展规划、和具体措施。重点病种 具有明显的中医药特色优势，主要研究课题能解决该病种中医治疗难 点。 2、制定本专科常见病及重点病种的中医诊疗方案。 3、重视本专科名老中医学术经验继承，加强专科学术继承人培养。 4、定期对中医治疗方法的临床疗效进行评价。 五、中药药事管理 1、我院设有中药饮片库房、中药饮片调剂师、中成药库房、中成药 调剂室、周转库、中(更多精彩内容首页：)药煎药室。 2、中药房主任为主管中药师。 3、中药饮片质量验收负责人为主管中药师，中药饮片核对人员均为 主管中药师，煎药室负责人为主管中药师，煎药人员为护师，经过中药 专业知识培训，有培训记录，有合格证。 4、中药调剂室面积113.3平方米，中成药调剂室面积39.6平方米。 5、中药饮片验收制度健全，落实有措施、有进货验收记录。 6、严格执行医院中药饮片管理规范，有中药饮片调剂制度，处 方审核调剂符合率100%，每剂重量误差5%。 7、严格执行医院机构中药煎药室管理规范，中药煎药室工作制 度和操作流程上墙。 8、煎药的方法，做到了浸泡30分钟，每剂煎两次，对特殊要求的 做到先煎后下。 9、严格执行关于中药处方用名和调剂给付有关问题的通知。 六、中医药文化建设 1、我院贯彻执行关于加强中医院中医药文化建设的指导意见、中 医院中医药文化建设指南及相关文件要求，制定中医院文化建设实施 方案及措施，有会议记录。 2、医院核心价值观念中充分的体现出了丰富的中医药文化。 3、我院建立并不断完善了全院职工行为规范体系，形成了富含中医 药文化特色的服务文化和管理文化。 七、存在的问题共扣18.2分 （一）人员配置共扣3.8分 1、药学专业人员10人，其中中药专业技术人员3人，占30%，要 求大于等于60%，扣2分。 2、临床负责人共13人，其中4人不具备中级职称以上任职资格,扣 0.8分,其中5人不符合中医专业，扣1分。 （二）临床科室建设共扣4.4分 1、部分科室未定期对中医优势病种进行优化，扣1分。 2、中药制剂未经过药监部门批准，扣2分。 3、门诊处方中，中药处方比例占门诊处方46%，低于60%，扣1.4 （三）重点专科建设共扣2分。 对中医治疗难点分析不全面扣2分 （四）中医药文化建设共扣1分 我院尚未完成院歌谱写工作，扣1分。 （五）访谈和考核共七个项目，掌握不到位，扣7分。 八、小结 xx年5月，医务科、办公室对我院管理年活动工作做了全面自查， 项目总分100分，自查后发现部分项目未达标，共扣除18.2分，得分 为81.8分，对自查过程中存在的问题，我院会积极整改，加强中医类 别人员的配备，不断完善各项工作，争取全部达标。 分。 附件 开展中医诊疗项目（61项） 贴敷疗法、中医涂擦治疗、中药熏洗治疗、中药熏药治疗、中药塌渍治疗、赘生物中药熏洗治疗、挑治、割治、骨折手法整复术、骨折撬拨复位术、骨折经皮夹复位术、关节脱位手法整复术、骨折外固定架固定术、骨折夹板外固定术、关节粘连传统松解术、普通针刺、温针、手指点穴、馋针、微针针刺、锋钩针、头皮针、梅花针、火针、埋针治疗、耳针、芒针、针刺运动疗法、电针、浮针、磁热疗法、放血疗法、穴位注射、穴位贴敷治疗、子午流注开穴法、灸法、隔物灸法、拔罐疗法、游走罐、落枕推拿治疗、颈椎病推拿治疗、肩周炎推拿治疗、网球肘推拿治疗、急性腰扭伤推拿治疗、腰椎间盘突出推拿治疗、膝关节骨性关节炎推拿治疗、内科妇科疾病推拿治疗、小儿捏脊治疗、其他推拿治疗，直肠脱出复位治疗、直肠周围硬化剂注射治疗、内痔硬化剂注射治疗、高位复杂肛瘘挂线治疗、血栓性外痔切除术、环状混合痔切除术、混合痔外剥内扎术、肛周脓肿一次性根治术、直肠前突修补术、小针刀治疗、刮痧治疗，煎药机煎药。 永新县中医院xx年中医医院管理 年活动自查报告 中医医院管理年活动是中医医院内涵建设的重要内容，是提高中医药服务能力，充分发挥中医药特色优势的重大举措，是中医医院管理的重点工作。根据国家中医药管理局xx“以病人为中心、以发挥中医药特色优势为主题”的中医医院管理年活动方案，我院自xx年9月份以来做了如下工作，现汇报如下： 一、统一认识、高度重视。我院自xx年9月份接到通知后，高度重视中医医院管理年活动，并将其作为一项重要工作来抓，并与创建“二甲”中医医院复评工作一起来落实，反复召开全院职工大会和院科室负责人会议、院班子会议，使医院从领导班子到一般职工充分认识开展中医医院管理年活动的重要意义。 二、分级负责、切实加强领导：我院成立了自查迎检领导小组组长：马锦文 成员：刘海仁、贺珍山、王伟成、金运九、段金发、周高龙、刘明艳、颜小英、李妍霞、陈权、沈卫 下设办公室：成员为周高龙、颜小英、陈权，具体负责各项事务。 三、强化措施，确保取得实效。要围绕六项重点工作和要求，切实抓好各阶段工作的落实，对活动实施的每一阶段都要认真进行部署和总结，及时发现问题，加以改进，要加强环节管理和全过程管理，确保工作目标实现和中医医院管理年活动取得实效。 重点工作自查汇报如下：共得90.1分 一、发挥中医特色优势的措施共得10分 1、已制订医院中长期发展规划体现以中医为主的发展方向，具有明确的发展目标。得3分 2、医院xx年至xx年度的明确发挥中医药特色优势的具体措施。得3分 3、完善医院管理体系中建立发挥中医药特色优势的鼓励和考核制度，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势作为重要指标。得4分 二、人员配备：共得14.8分 1、优化卫生技术人员结构，配备充足的中医药人员，中医类别执业医师占执业医师比例为59.4%，中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例为46.6%，护理人员系统接受中医药知识技能岗位培训（培训时间不少于100学时）的比例为85.4%，每个临床科室执业医师中有62.3%中医类别执业医师（麻醉、口腔除外）。共得5.8分 2、根据中医医院的等级和规模，合理配备医院领导班子人员，领导班子中中医药专业技术人员比例为57.2%，医院主要负责人，业务管理领导和医务、护理、药剂、科研部门的主要负责人已经过中医药政策，中医药知识和管理知识的系统培训，管理人员中中医药人员比例已占75%。得5分 3、我院临床科室负责人中具有中医类别执业医师资格或系统接受中医药专业培训两年以上的比例已达65.2%，临床科室负责人中具有中级以上中医专业技术职务任职资格或从事相关专业工作占6年以上的中医类别执业医师达100%。得4分 三、临床科室建设：共得19.5分 1、按照有关规定，我院临床科室有内儿科、急诊科、外一科、外二科、妇产科、门诊部等，医技科室