咯血合并呕血护理个案医学PPT.ppt

,一例咯血合并呕血的个案护理分享,单击此处添加文字,资源图示,一.基本资料及四史,基本资料床号：09床姓名：蒋某某性别：女年龄：80岁职业：农民婚姻：已婚籍贯：民族：汉族文化程度：小学现病史1天前开始出现咯血伴咳嗽、咳痰，为血性痰，呈暗红色，痰能咳出，量不详。感胸闷心慌，无呕血黑便无午后低热无盗汗，于2015年12月02日17:50步行入我科治疗,既往史：有冠心病病史多年，未服药；有脑梗塞病史2年，具体部位不能提供，目前无生活障碍；有高血压病史多年，最高血压180/110mmHg以上；有房颤病史多年；否认肝炎、结核、糖尿病史；无输血史，无药物过敏史个人史：出生生长于本地，否认外地久居及疫水疫区接触史，无烟酒等不良嗜好，育4子女家族史：无家族遗传性疾病,一.基本资料及四史,咯血伴咳痰,12-1,咯血待查,反复痰中带血时有咯鲜血(100ml)并伴有黑便(500ml)多科会诊否认消化道出血仍考虑咯血,12-4至12-7,12-2,出现大咯血，予介入治疗（选择性支气管动脉造影术）未见出血动脉，术后呕血500ml并解黑便600ml，再次多科会诊，不排除消化道出血，加用去甲肾上腺素口服,无呕血无黑便，少许痰中带血,12-9,二.病程回顾,出现血便,12-3,12-8,三、辅助检查,项目,日期,血沉：72mm/h抗酸杆菌检测：未见痰细菌培养及药敏：正常菌群CT：两肺炎性病变；肝右叶肝内胆管结石可能胃镜：浅表性胃炎(12-4)肝肾功能：拒查ECG:拒查、,三、辅助检查,四、医疗诊断,主要诊断其他诊断1.肺部感染伴咯血2.高血压3级3.冠心病4.上消化道出血5.心房纤维性颤动、,五、治疗措施,医嘱：一级护理、心电、血氧、血压监测流质饮食(后改禁食）、吸氧抗感染、止咳化痰、止血、制酸、管理血压、补充电解质、营养支持介入手术等治疗,抗生素头孢米诺、奥硝唑、左氧、哌舒西林,止血剂济克停、立止血、普鲁卡因生长抑素、去甲肾上腺素,制酸泮托拉唑、埃索美拉唑,营养支持转化糖电解质复方氨基酸、氯化钾钠钾镁钙葡萄糖注射液,镇静异丙嗪,化痰平喘氨溴索、氨茶碱复方异丙托溴铵,五、治疗措施,用药,单击此处添加文字,资源图示,诊断,评估,计划,实施,评价,一、护理评估,吞咽情况：无吞咽困难休息情况：睡眠质量差排泄情况：大小便正常自理能力：80分30分活动能力：卧床皮肤情况：皮肤完整，Braden评分17分14分营养情况：BMI:19.65kg/m2(18.5-24.9)心理状态：焦虑、恐惧、紧张,一、护理评估,贫血貌，口唇无紫绀，全身无瘀点瘀斑，颈静脉无充盈，双侧呼吸运动对称，呼吸稍促，肋间隙无增宽。,淋巴结无肿大，腹软，上腹部深压不适,双肺叩诊呈过清音，双肺肺下界正常。,双侧呼吸音粗，可及少许干湿性啰音；心率不齐，第一心音强弱不等；肠鸣音正常,一、护理评估,12-02气体交换受损：与肺泡出血有关,12-02焦虑紧张：与病情反复，个体健康受到威胁有关,12-05有皮肤完整性受损的危险：与制动及营养不良有关,12-02潜在并发症：大咯血，窒息血容量不足,12-02营养失调：低于机体需要量，与咯血与禁食导致机体消耗有关,12-08知识缺乏：与缺乏介入治疗相关知识有关,1,2,3,4,5,6,二、护理诊断,1.休息和环境,2.保持呼吸道通畅,3.低流量吸氧,5.心理护理,4.体位引流,卧床休息，保持室内空气流畅，维持适宜的温湿度，注意保暖,咯血后用清水或温开水漱口，保持清新,有大咯血时，可将患者取头低脚高45俯卧位、拍背、迅速排出积血，头部下垂，尽快清理口腔积血,保持心情顺畅避免刺激，以减少耗氧量,三、护理措施与效果评价,1、气体交换受损:与肺泡出血有关,O：12-08评价：气体交换改善,I：护理措施：,1.卧床休息,2.床边准备吸引器,3.保持口腔的清洁舒适,5.密切观察病情,4.饮食指导,小量咯血时静卧休息，大量咯血绝对卧床休息，尽量避免搬动病人,大咯血者暂禁食小量咯血者宜进少量凉或温的流质饮食避免饮用浓茶、咖啡、酒等刺激性饮料,咯血的量、色、性质及出血的速度，生命体征及意识状态的变化；有无胸闷、气促、呼吸困难、发绀、面色苍白等窒息征象。发生咯血窒息时，立即置患者头低脚高仰卧位，头偏向一侧，轻拍背部以利血块排出。,I：护理措施：,2、潜在并发症：大咯血、窒息,I：护理措施：6、用药护理：普鲁卡因治疗咯血的主要机制是能抑制血管运动中枢，兴奋迷走神经，扩张外周血管，降低肺动脉压力；普鲁卡因还有镇静作用，可消除咯血患者的紧张情绪，有利于止血治疗。使用时注意观察有无过敏反应1O：12-09评价：患者未发生大咯血和窒息1钟南山,府军,朱元珏.现代呼吸病进展M.北京:中国医药科技出版社,1994:722-733.,2、潜在并发症：大咯血、窒息,I：护理措施：1、准确根据Braden评分表评估，白板记录，建立翻身卡，班班交接，挂警示标识2、擦澡、局部清洗：用温和的沐浴液清洁皮肤3、每1-2小时变换体位避免长时间受压；介入手术后，将身体抬高，适当按摩腰背部肌肉减轻痛苦24、确保摄入足够的热量和高质量蛋白质（帮助家属制定食谱、添加辅助食品）5、使用护臀霜涂擦会阴及肛周6、使用便器时，抬高臀部，避免硬塞硬拽7、保持床单元清洁干燥无碎屑O：12-09评价：患者未发生压疮2季莲叶.1例先天性体动脉-肺动脉瘘患儿的护理J.护理学报,2012,19(10B):50-51.,3、皮肤完整性受损的危险,安慰病人,I：护理措施,态度积极,避免不良刺激,咯血污染的衣物或者床单位及时更换，咯出的血液痰液及时倾倒,平时治疗时以积极的态度对待患者，使其信任，增加患者信心积极配合治疗,4、焦虑恐惧：与疾病反复等有关,介绍有关疾病和自我护理方面的知识使用放松技巧，比如家属陪伴，听音乐等转移病人注意力。大咯血时绝对卧床休息，头偏向一侧，以免发生窒息,介绍知识,I：护理措施,用药护理,应用放松技术,用深呼吸法放松（用鼻吸气，然后张口慢慢呼气，反复进行）,异丙嗪，由此引起的镇静作用有助患者入眠，并消除紧张、焦虑心理，从而有利止血。注意观察呼吸，防止呼吸抑制3,4、焦虑恐惧：与疾病反复等有关,O：12-09评价：患者焦虑恐惧减轻,3罗冬姣,段明珍.睡前肌注异丙嗪防治肺结核咯血30例疗效观察J.中国防痨杂志.27(1):74.,1.提供良好的就餐环境,2.选择温凉流质饮食,3.避免过硬、过热食物,5.肠道外营养,4.保持口腔湿润清洁,I：护理措施：,5、10-16营养失调：低于机体需要量,O：12-09评价：患者体重未测,4陈一凡.力月西在支气管扩张大咯血中的应用及护理J.当代护士.2013,9:24-25.,1.解释说明其必要性,2.术前准备,3.术中配合,4.术后护理,患者卧床休息24小时，穿刺侧肢体平伸12小时12小时后可在床上轻微活动穿刺处用绷带加压包扎，严密观察穿刺部位有无出血、渗血、淤血情况，足背动脉搏动是否正常，注意观察棉垫有无移位情况,O：12-09评价：患者担心解除，能了解配合制动，家属学会做踝泵运动5陆芹珍.介入治疗大咯血的临床观察和护理J.国际护理学杂志.2015,34(3):418-419.6唐明.支气管动脉栓塞术治疗大咯血的护理进展J.华北煤炭医学院学报.2010，12(2):255-256.7李麟荪.介入护理学M.人民卫生出版社.2015:130-131.,I：护理措施：,6、知识缺乏：与缺乏介入相关知识有关,1、大咯血时的自我救护2、消毒隔离患者咯出的血液或血痰应吐在内盛消毒液的带盖小桶中统一处理，并及时倾倒、更换被血液或分泌物污染的被服、衣裤应装入医用垃圾袋放在指定的污物处理处病室应每日通风23次，每次30分钟,7、健康指导,单击此处添