老年人术后认知功能障碍的相关因素

老年人术 后 认知功能障碍 的 相关因素 沈利娟 （重庆医科大学麻醉科 重庆 400016） 【 摘要 】 术后认知功能障碍（ POCD）是 老年人 手术 后 的 常见 并发症 。 导致老年人日常行为能力下降，给家庭和社会带来 沉重的负担。 6O岁以上的患者行非心脏大手术后 1周 POCD的发生率为 25 8 ， 3个月时为 9 9 。 POCD的高危因素包括：高龄、术前认知 功能 受损以及酗酒等。 POCD虽然有较多相关因素，但其发病原因及机制仍不清楚。本文就 老年人非心脏大手术 POCD的相关因素作一综述。 【关键词】术后认知功能障碍，老年人 ，相关因素 Related factors of postoperative cognitive dysfunction after major noncardiac surgery in elderly patients 【 Abstract】 Postoperative cognitive dysfunction (POCD) has been reported after a variety of surgical procedures in the elderly. POCD is associated with a decline in performance of activities of daily living of elderly patients and can cause substantial damage to family and to social support systems. The incidence of POCD in the first week after major noncardiac surgery is 25.8% in patients older than 60. Cognitive dysfunction was still present in 9.9% of patients at three month after surgery. The risk factors for POCD include advanced age， preexisting cognitive impairment， alcohol abuse， and so on. However, according to a vast literature on the subject, these factors are not sufficient to totality clarify the etiology of all cases. In this review article, we briefly assess the factors involved in this cognitive dysfunction . 【 Key words】 Postoperative cognitive dysfunction， noncardiac surgery， Elderly patients 老年病人手术后出现中枢神经系统并发症，表现为精神错乱、焦虑、人格的改变以及记忆受损。这种手术后人格、社交能力及认知能力和技巧的变化称为术后认知功能障碍(postoperative cognitive dysfunction， POCD) 1。 有资料表明， 6O 岁以上的患者行非 心脏大手术后 1 周 POCD 的发生率为 25 8 ， 3 个月时为 9 9 2 。 近年来随着高龄手术病人的增多，神经系统并发症也越来越多，这不仅增加病人死亡率 ， 还 影响病人术 后生活质量，增加社会经济负担 3。本文就老年人非心脏手术术后认知功能障碍的相关因素 的研究进展作一综述。 一 术前因素： 1 年龄： 老龄 是目前 唯一明确的危险因 素 。已有研究表明 ，随着年龄的增加 ， POCD的发生率显著增加， 年龄大于 65岁老年病人 POCD发生率是年轻病人的 2 10倍。年龄大于 75岁的老年病人 POCD的发生率比年龄在 65 75岁的病 人高 3倍。 这可能与老年病人中枢神经系统功能及血流动力学调控能力减退有关。老年人肾脏清除药物的能力下降，肝脏的药物解毒能力也减弱，身体的脂肪组织所占体质量的比例也随年龄增加而逐渐增加，从而增加脂溶性药物的分布容积和消除半 衰期，延长药物作用的时间。所有这些生理学的变化，加上外科手术 的创伤和身心的疲劳都会导致老年人 POCD的发生 4， 5。 2 教育： 另一个 应该被提到的 术前因素 就是教育水平。 早 有研究表示，教育水平与 阿尔采末病（ Alzheimer s disease,AD） 有关 6。 有研究显示 教育水平 提高 可 提高 认知储备、评估能力， 增加神经系统稳定性，从而 增加病人对神经系统损害的抵抗性 ， 其原因可能是教育可增加大脑 皮层神经元突触密度，增加神经元之间的联系，减轻认知功能障碍的症状 7， 8。 3 术前疾病 :术前合并糖尿病、高血压 、冠心病 等 疾病 也会增加 POCD发生率。 尤其是糖尿病，存在代谢紊乱，常伴有心脑血管动脉粥样硬化 ，脑血流自动调节能力下降， 血 压下降时易造成脑血供不足，从而引起大脑缺氧，中枢神经系统递质释放减少，特别是胆碱能神经系统功能下降， 在手术、创伤、应激或低血压的情况下易对大脑造成损害。据报道，有心肌梗死和脑卒 中史的老年病人 POCD发生率显著增加 9。 4 术前脑功能状态： 很多研究证实术前有一定程度认知功能受损的老年病人术后更易出现 POCD 。 有研究 10显示 术前在言语流畅、词汇记忆、空间定向等方面功能较差者更易于发生短期 POCD。故 可在 术前对老年病人进行简单的神经心理测试 ， 有助于识别高危病人，从而通过加强围术期管理等措施避免或减少 POCD的发生。 5 术前用药： 老年人对巴比妥类、苯二氮卓类和阿片类药物较为敏感，这些药物可能与术后认知功能受损有关 。 抗胆碱能药 (如阿托品、东莨菪碱 )与术后早期认知功能障碍有关，该 类药物导致与剂量相关的记忆损害。东莨菪碱致记忆障碍模型可使大鼠表现出近于自然衰老的空间学习记忆障碍，术前使用抗胆碱能药物 如阿托品后发现患者术后的数字记忆能力明显降低，出现明显的短时失忆 。并且随着年龄的增长，病人对抗胆碱能药物的敏感性也增加，这可能与老年人中枢抗碱能系统功能衰退有关 11。 6.遗传学因素 :载脂蛋白 E(ApoE)在脂质代谢、胆固醇平衡方面发挥重要作用，参与神经系统的生长与修复，且与海马突触可塑性和 ChAT活性有密切关系 。 近年来载脂蛋白 E4(ApoE4)等位基因成为研究热点，其能使老年性痴 呆发病的危险性相对增加，而认知功能障碍是痴呆的主要临床表现 12。 但老人 ApoE基因与认知功能关系有争议， 有研究资料表明 载脂蛋白E4(ApoE4)与 AD有密切关系 13，在术后早期谵妄中发挥重要作用 14 。 但Tagarakis15,Silbert16等的研究表示载脂蛋白 E4(ApoE4)与 POCD无关。 7 其他： 因高龄患者机体适应能力明显降低，对应激源敏感性增加，应激反应加强，异常兴奋传导多，容易发生精神障碍 ， 术前 恐惧、紧张、焦虑、 抑郁等 可增加 POCD发生率。另外，有研究证明 17，既往 有酗酒史的老年人术后 POCD发生率也会增加。 二 术中因素： 1.外科 手术 ： 强烈持续应激可影响记忆和学习能力并造成海马的损害而手术是造成病人应激的最强烈的因素。有研究 18 认为手术类型会影响老年人 POCD发生率 ，大手术后病人更容易出现活动及日常生活方面障碍 。 现已证明与认知功能有密切关系的海马区存在 肾上腺皮质激素受体，应激时糖皮质激素分泌增加长时间高水平的糖皮质激素可造成海马神经元的损害，使海马 区 糖皮质激素受体减少到一定程度时，其对肾上腺皮质的反馈抑制作用减弱，又使糖皮质激素保持高分泌状态又进一步使 皮质激素受体减少，最终导致海马神经元的永久性损害，造成认知功能的损害。 2.麻醉 : 2.1麻醉方法 ： 全身麻醉和局部麻醉对脑血流、氧输送和脑代谢等生理影响是不同的，故有人推测全麻比局麻更易导致 POCD的发生 。后来多个研究表明，全麻术后与行局麻、硬膜外麻醉患者间的 长期 认知功能无明显差异。 Rasmussen等 19观察了 438例年龄在 60岁以上的非心脏手术病人，随机采用全身麻醉或区域 麻醉 ， 观察不同麻醉方式对病人术后 1周和 3个月认知功能的影响。结果发现不同的麻醉方式对老年病人术后 3个月认知功能的影 响没有差别，但区 域 麻醉可以减少术后 1周认知功能障碍的发生率 。 Gregory等 20研究也表明 全麻与区域麻醉病人 POCD并无明显差异。 2.2麻醉药物： 现已证实极低的麻醉药残余可影响神经功能 ,所以麻醉药物与 POCD的发生也存在一定的关联 。 2.2.1吸入麻醉药： 吸入麻醉药可抑制中枢胆碱能系统的功能，其作用包括抑制乙酰胆碱的释放，抑制突触体对胆碱的摄取：和阻断乙酰胆碱受体等，并通过胆碱能系统调节其他神经递质如多巴胺、 GABA等的释放，而中枢胆碱能系统的退化是造成老年人认知功能减退和AIzheimer病的重要原因。 目前常使用 的吸入麻醉药有 异氟醚、地氟醚、七氟醚 等 。 异氟醚单独使用或与咪唑安定、氧化亚氮联合使用会促进新生大鼠部分区域神经细胞凋亡，影响其成年后的学习记忆和认知功能；七氟醚和地氟醚对学习记忆功能的影响渐被重视，通过蛋白质组分析发现短期使用地氟醚能够较长时间的改变大鼠脑细胞内部分蛋白质表达 21。 2.2.2静脉麻醉药： 苯二氮卓类药物可造成术后短暂的认知功能降低 ， 明显影响 韦氏记忆量表测试结果。但 Rasmussen等报告术后 1周时 POCD的发生与血液中苯二氮卓类药物的浓度无明显关系。目前大多认为应用新型的、短效的麻醉和 镇痛药与 POCD关系不大。Silbert等 22在小剂量芬太尼 (10g kg)与大剂量芬太尼 (50g kg)对术后认知功能影响的研究中发现，术后 1周， 3个月， 12个月两组间神经功能测验结果的均值无差别 。 3.麻醉过程中的病理生理 ： 3 1 低氧血症： 中枢神经递质对缺氧十分敏感，即使轻至中度缺氧时，中枢神经递质释放亦将减少，特别是胆碱能神经功能下降可能导致脑功能受损 可能导致脑功能受损。海马部位对一过性脑缺氧敏感，而海马与记忆有关。低氧对神经功能的影响取决于缺氧的程度。Weiskopf证实血红蛋白降低 到 70g L，并不影响术后认知，但如果降到 60g L以下则出现明显影响。 James等 23研究表明在心脏手术中大脑缺氧 与 POCD密切相关。 3 2 过度通气： 过度通气可导致低碳酸血症，使脑血管收缩从而影响 脑神经功能，脑血流量下降，故有人认为过度通气可能加重 POCD。 Wollman证 实过度通气后 3天 6天内精神运动反应时间延长。 但 Linstedt等 24 研究却发 现过度通气使脑血流量下降，减少通过血脑屏障到达颅内的有害物质， POCD发生率反而较正常组低。 所以目前认为过度通气可导致 POCD依据不足 。 3 3 低血压： 术中监测平均动脉压也是非常重要的，老年人心脑血管易发生硬化 ,高血压和低血压都可能导致神经系统损害。 Rome 认为低血压和低灌注会导致海马、前脑室白质及基地神经节损害，是老年人发生 POCD主要原因之一 25。 当血压低于脑的自主调节范围时，会发生脑灌注减少，大脑皮层血流量降低，可致脑功能抑制，使皮层对信息的认识、加工、整合等过程发生障碍，导致认识反应和处理能力降低即认知功能的下降。 Yocum26等研究显示术中 MAP降低可增加 POCD发生率，特别是在高血压病人中。 三 术后因素 1 术后疼 痛： 术后疼痛也是 POCD的危险因素， 疼痛程度可影响某些神经心理测试结果 。迄今有关术后镇痛 (PCA)对 POCD影响的研究很少， 局麻病人行阿片类药物硬膜外镇痛与静脉镇痛相比，可减轻术后疼痛及降低短期认知功能障碍发生率 27。 2 睡眠紊乱： 手术后因创伤、疼痛、饥饿、夜间护理操作等可使患者睡眠质量下降，引起大脑神经功能障碍 28。 故需做好术后镇痛，加强术后护理，提高睡眠质量以降低 POCD发生。 3 术后感染 ：术后感染也被作为导致老年人 POCD 的高危因素 29。 Abildstrom30 等人的对照研究 (ISP0CD)表明，术后 3个月内的感染与非心脏手术术后 1 2年认知功能障碍有关。Biedler等人对早期术后认知功能障碍的研究发现术后感染是早期术后认知功能障碍的危险因素。 4呼吸道并发症： 患者苏醒后，咽喉部反射功能尚低，有呛咳、误吸造成的吸人性肺炎。可影响病人认知功能，导致恢复延迟。 故 术后需专人护理，密切观察舌后坠、呼吸道分泌物堵塞等意外的发生。 保持呼吸道通畅、防治呼吸系统并发症 。 5 住院： Canet等 31观察到住院对 POCD的影响， 372例老年病人小手术后随机分为住院和非住院两组，结果发现住院 病人 POCD的发生率增加。他认为住院也是 POCD的重要因素，因此老年病人小手术后尽量避免住院治疗。 随着全球老龄化的到来，以及医学技术的发展，意味着将有更多的老龄患者接受手术。认知功能障碍造成的医学及社会问题将会 日趋严重。临床医师应了解 POCD高危因素，加强围手术期处理，纠正各种生理、病理紊乱，加强护理，降低 POCD发生，提高病人生活质量。 参考文献 1 Dodds C， Allison J Postoperative cognitive deficit in the elderly surgical patientJ Br J Anaesth， 1998， 81(2)： 449-462 2 Moiler JT， Cluitmans P， Rasmussen LS， et a1 Long term postoperative cognitive dysfunction in the elderly： ISPOCD1 studyJ Lancet ， 1998， 351： 857 861 3 Steinmetz,Jacob D.D.；Christensen,Karl Bang Ph.D.；Lund.Thomas Ph.D,；Lohse,Nicolai M.D.；Rasmussen,Lars S.M.D.,D.M.Sc.,Ph.D.；the isPOCD Group.Long-term Consequences of Postoperative Cognitive DysfunctionJ. 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