慢室率房颤处理策略.ppt

慢心室率心房颤动的处理策略,南昌大学第二附属医院心内科程晓曙李菊香,一、房颤流行病学,美国：近220万房颤患者,GoAS,etal.JAMA.2001;285:2370-2375,60岁后每10年增加1倍,2004年调查：房颤发生率0.7%全国：1000万2020年：2000万增加原因：老龄化心梗存活率提高心脏手术增加,流行病学现状（中国）,房颤按心室率分类,（1）慢速型（心室率180次/分）,慢心室率房颤,房颤伴间歇性或持续性长RR间期，holter大于3s的长间歇心室率60次/分,房颤伴III度AVB，VVI起搏,房颤心室率慢的原因,药物？房室结功能障碍？迷走神经张力高隐匿性传导？,房颤的主要危害,临床症状心功能（房室搏动不协调）栓塞（卒中占80，外周血栓栓塞占20%）,临床症状,心悸、心慌心率慢者乏力，胸闷，头晕，晕厥,房颤伴长间隙,正常人的5倍,占缺血性脑卒中的19%阵发性和慢性房颤同样危险,栓塞,血栓栓塞-非常严重的问题,房颤发生血栓的机制,房颤-一种血栓前状态（Prothromboticstate,PTS），是独立于病因、同时存在的器质性心脏病、左房大小和左室功能以外的一种状态,房颤,(1)高凝血低抗凝(2)低纤溶(3)血小板活化(4)血管内皮损伤,D-Dimer纤维蛋白原vwF因子P-selectinICAM,血流动力学异常心房整体收缩丧失，心房内血液淤滞,房颤发生血栓的机制,房颤卒中的危险因素,1.4,心衰(Chronicheartfailure),2.5,既往脑卒中或TIA发作（Stroke）,1.6,高血压(Hypertension),1.4,年龄(Age),1.7,糖尿病(Diabetesmellitus),相对危险度（RR）,危险因素,(JAmCollCardiol2006;48:854906.),卒中危险分层CHADS2计分(非瓣膜病房颤),CHADS2计分,年卒中率(%),近期心衰史CHF1高血压病史HP175岁AGE1糖尿病DM1脑卒中TIAStroke2,CHADS21，华法林，ASA,危险因素记分,Gageetal.JAMA,2001,285:28642870,二、治疗,心律失常治疗中的最薄弱环节,维持窦律治疗,抗心律失常药物,射频消融,外科治疗,非复律治疗,心室率维持抗栓治疗,药物,非药物,心室率慢，无需控制心率起搏治疗时机(1)心室率持续40次/分,(2)房颤伴长间期5秒；(3)房颤心室率慢伴心力衰竭,需要使用对房室结有抑制作用的药物,心室率维持,ACC/AHA/HRSCirculation2008,洋地黄类等,MUSTIC-AF试验随机、单盲、交叉试验慢心室率心衰房颤患者59例，分别双室起搏和右室起搏37例完成交叉试验，随访12个月,CRT治疗,结果,双室起搏提高患者6分钟步行距离，但不如窦性心律患者,LindeCetal,JACC,2002,40:111,CRT治疗,心功能III-IV级(非卧床)，LVEF35%，QRS时限0.12s,房颤心室率慢依赖心室起搏患者（IIa，B）。心功能III-IV级(非卧床)，LVEF35%，房颤心室率慢依赖心室起搏患者（IIa，C）。,2008ACC/AHA/HRSguideline,抗栓治疗,药物治疗抗凝抗血小板非药物治疗左心耳堵闭外科结扎LAA,ACC/AHA/ESC房颤指南2006,无论何种类型房颤，也无论是否有严重症状治疗上首要考虑的问题之一即是是否需要抗凝,肝素,抗血小板药物华法林,复合抗血小板药物,单个抗血小板药物,华法林,直接凝血酶抑制剂,房颤的抗栓药物治疗,华法林抗凝作用的荟萃分析（Meta-analysis）,0,2,4,6,8,AFASAK58%781,SPAF67%2785,BAATAF86%5196,CAFA42%-6880,SPINAF79%5290,总计68%5079,StrokeIncidence(%),p0.03,p0.01,p0.2,p0.002,p一项卒中危险因素的房颤患者阿司匹林氯吡格雷VS华法林（INR2-3），随访1.28年主要终点事件（卒中、心肌梗死、栓塞和血管性死亡）双重抗血小板组：5.6%/年华法林组：3.9%/年两组大出血发生率相同抗凝治疗较双重抗血小板治疗有优势，提前中止试验,主要终点事件联合用药组均高于华法林组,抗凝及抗血小板药物联合应用,增加出血并发症,抗栓药物治疗现状,服用华法林,并监测,INR,（,0.6%,）,服用华法林不,监测,INR,（,4.4%,）,规则服用,ASA,（,12%,）,偶尔服用,ASA,无预防性抗栓,治疗（,33%,）,50%,高龄房颤患者应用华法林的真实世界,严重出血多发生于服药的90天内21%处于安全性原因停药缺血性卒中高危的患者其服用华法林引起严重出血的风险更大,Hylek.Circulation,2007:2689,亚裔应用华法林颅内出血风险增加,ICH风险亚裔是白人的4.06倍！,Shen.JACC,2007:309,2-9%,55%,20-33%,华法林应用现状,监测频繁,出血风险,华法林抗凝,干扰因素多,治疗窗口窄,华法林抗凝治疗依从性差的原因,ACC/AHA/ESC2006指南,ACC/AHA/ESC2006指南,瓣膜狭窄,2008ACC/AHA,新型口服抗凝药物,新口服抗凝药的作用靶点,新口服抗凝药与华法林的比较:固定剂量，无需监测，半衰期短,Circulation2007;116:131-133;,进一步验证,阿斯匹林效果不及华法林，尤其高危人群华法林有效降低栓塞，但个体差异大，须监测INR；临床尚无口服抗凝药符合方便有效,抗栓药物总结,非药物抗栓治疗,左心耳与心源性血栓,90以上的非瓣膜病房颤患者的心源性血栓来自左心耳，在瓣膜性房颤患者，这一比例为4060,OdellJA,etal.AnnThoracSurg,1996,61:565-,左心耳闭塞术,手术方法：直视下/经胸腔镜切除/结扎左心耳缺乏大规模随机临床试验支持，临床上少用,CrystalE,etal.AMHeartJ,2003,145:174-178,经皮左心耳堵闭术PLAATO,SievertH,etal.Circulation,2002,105:1887-1889,PLAATO植入过程,非随机多中心111例不能服用华法林，房颤至少3个月以上；操作成功率108/111（97.3%）；5例心包填塞；1例并深静脉血栓，后脑出血死亡；随访6个月，TEE示所有患者封堵器位置良好；中风发生率2.2%;,PLAATO临床应用结果,结果似乎令人鼓舞,但价格昂贵,样本量少,PaulT,Journalofinvasivecardiology,2008,20(4):4,预防房颤血栓栓塞并发症的措施,经典方案：华法林抗凝、阿斯匹林抗血小板药物预防新近展：XimelagatranRivaroxaban等抗栓新药非药物手段：左心耳结扎/切除术经皮左心耳堵闭术,治本？,？,？,维持窦律,二、维持窦律治疗,理想的治疗终点,（一）抗心律失常药物,类氟卡尼、多非利特、普罗帕酮或伊布利特（A）a类胺碘酮是合理选择（A）b类可试用奎尼丁或普鲁卡因胺，但有效性证据不足（C）类地高辛和索他洛尔不建议用来复律（A）不建议奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺或多非利特在院外转复（B）,2006ACC/AHA/ESC指南,新型抗心律失常药物新希望？,决奈达隆(dronedarone),不含碘的胺碘酮类似物,是唯一能显著降低房颤/房扑患者发病率和死亡率药物安全性：较低的致心律失常（包括尖端扭转型室速）心外器官毒性低,ANDROMEDA研究决奈达隆增加严重心衰患者的死亡率!,NEnglJMed,2008,358:2678-2687,拭目以待,决奈达隆的路是否一帆风顺？,心律控制与室率控制的比较,症状较轻的老年房颤患者，包括合并高血压和器质性心脏病的老年持续性房颤患者，心率控制治疗是合理的治疗手段,结果提示,5项试验荟萃分析,没有差异,Rhythmcontrol,Ratecontrol,=,PrimaryAAFIRMstudyIntention-to-TreatmentAnalysis,?,SAFE研究：心律控制组事实上并没有达到维持窦性心律,窦性心律难以维持,心电图随访,平均随访1911月,起搏器记录随访,IsraelCW,JAmCollCardiol2004;43:47,房颤的发生,随机多中心，6个国家123个中心节律控制组682例VS心率控制组694例,两组病人的基本状况,平均随访37个月,随访中两组用药情况,心律组80%以上用可达龙,随访房颤的发生情况,随访心血管原因死亡率,各种事件的发生均无差异,房颤药物治疗“无奈的选择”,慢心室率房颤患者复律特殊性,起搏器保护下进行复律?复律后永久起搏器植入术？,有高度房室传导阻滞或心室率50次/分未植起搏器前,禁忌复律,2006ACC/AHA/ESC指南,房颤的节律控制导管消融VS抗心律失常药物,A4trial(HRS2006)阵发房颤F/U=365days;FreedomfromAFrecurAblationgroup(53pts):75%AADsgroup(59pts):7%APAFtrial(ACC2006)阵发房颤F/U=9mons;FreedomfromAFrecurAblationgroup:87%AADsgroup:29%,比较研究的结果,比较研究的结果,ARC-HF（2009）study随机多中心研究，2009年4月启动，随访12个月观察CatheterAblationVersusMedicalRateControlforAtrialFibrillationinPatientsWithHeartFailure明年出结果,74%vs4%,AblationPKAADs:慢性房颤,OralH,etal.NEJM,2006,354:934-41,慢心室率房颤患者是否需要行射频消融术治疗？,房颤伴III度房室传导阻滞射频消融的效果,case,男,47岁因脑栓塞发现房颤心室率慢,行VVI起搏器植入术超声心动图示左房40mm术后华法林抗凝治疗，2个月后再次发生一过性TIA,3个月后入院行射频消融治疗术中转为窦性心律，心电图示III度房室传导阻滞术后抗凝6个月，随访一年余，未发生脑栓塞,导管消融治疗,令人振奋！,房颤导管消融的干预靶点（19982002）-肺静脉,focal,房颤导管消融的干预靶点（20022006）-肺静脉前庭,房颤导管消融的干预靶点（2006）-肺静脉前庭/心房神经丛/心房基质,节律控制的疗效显著优于抗心律失常药物安全性有保证，但安全性与术者经验有关消融损伤对心房功能的影响有限,房颤导管消融：已回答的问题,适应证问题？远期效果如何？是否能降低卒中发生率？,房颤导管消融：有待回答的问题,ACC/AHA/ESC房颤指南2006,药物治疗无效的症状性阵发性/持续性房颤,ACC/AHAphysicianconsortium2008,国内新版房颤“认识和建议”,建议如下：1.年龄75岁、无或轻度器质性心脏疾患、左房径50mm反复发作的阵发性房颤,有经验的电生理中心,可考虑作为一