人工膝关节置换手术入路介绍.doc

人工膝关节置换手术入路介绍(一) 人工膝关节置换术目前已成为治疗某些膝关节疾病的标准手术之一。全膝关节置换术在解除病人膝关节疼痛、保留功能、矫正畸形等方面都取得了很大的成功，其疗 效令人鼓舞。我国人工膝关节置换术正在逐年增加。在国外，全膝关节置换手术的数量已与全髋关节置换术相近。全膝关节置换术的成功不仅取决于正确地选择病 人，选用设计合理、质量优良的假体，正确的手术操作也是非常关键的。本文主要对全膝关节置换手术操作中的手术入路进行介绍。1 皮肤切口常用的人工膝关节置换术手术入路的皮肤切口包括膝正中切口、偏内侧弧形切口和偏外侧弧形切口(见图1)，其中以膝正中皮肤切口最为常用。自髌上缘 以上57 cm处至胫骨结节内侧做膝关节前正中皮肤切口，此切口较弧形切口瘢痕小，术后皮肤一旦出现感染或愈合问题，不易直接与关节囊相通。最好在膝关节屈曲状态下 作切口，可使皮下组织翻向两侧而增加显露范围。如果以前的手术切口瘢痕位于可利用的部位，通常应将其包括在切口中。如果存在多处切口瘢痕，因为膝前部皮肤 血供主要来自内侧，所以应选用最外侧可利用的切口瘢痕。一般如以前有内、外侧皮肤切口或横切口，则不能用前正中切口。皮肤切口应有足够的长度，以避免牵开 过程中皮肤张力过大，从而导致皮肤坏死。2 关节囊切口图1 - 图2 略切开皮肤、皮下组织及深筋膜浅层，于深筋膜浅层与其深层之间进行剥离，剥离范围不宜过大，且应层次清楚，手法轻柔，严禁钳夹皮肤。关节囊入路有几种方式，各有优缺点，下面分别叙述。2.1 内侧髌旁入路(Medial Parapatellar Approach) 内侧髌旁入路被认为是经典的膝关节置换术的手术入路，朗金柏克(Von Langenbeck)1最早对此入路进行了详细的描述，因此该入路又称Von Langenbeck入路(见图2)。自切口上端向下，在股四头肌腱中内1/3沿纵轴切开股四头肌联合部分，至股内侧肌髌骨止点附近绕向髌骨内缘(注意保 留髌骨内缘少许髌腱组织，以便于术后缝合关节囊)，向远端沿髌韧带内缘延至胫骨结节内下缘，打开关节腔。然后向外翻转髌骨，暴露整个膝关节前部，必要时可 切除髌下脂肪垫。屈膝90，松解内侧关节囊胫骨附着部，切除内外侧半月板，凿除胫骨平台边缘增生骨赘，这在骨性关节炎伴有膝内翻畸形的病人尤为重要。切 除前交叉韧带，充分暴露膝关节腔。修正股骨、胫骨及髌骨关节面边缘，咬除骨赘，如果滑膜增生严重，则尽量予以切除。该入路的优点是能提供良好的暴露，且很 少有胫骨和股骨的并发症，手术难度小，至今仍为很多骨科医生所采用。然而，这种入路的髌股关节并发症的发生率在5%30%，包括髌骨半脱位、脱位及血运 受损造成的骨折等，其中较为引人注意的是术后髌骨半脱位发生率有10%。众所周知，以上并发症主要源于此入路需切开股四头肌腱的内侧1/3而破坏了伸膝装 置，并且在不得不行外侧膝关节囊松解时又损害了髌骨外侧的血运(内侧血运在切开内侧关节囊时已破坏)。2.2 正中入路 这一入路最初是由约翰英索(Jone Insall)所描述23，是为髌骨外侧脱位的手术而设计，目前仍被很多术者采用(见图2)。切口始于股四头肌腱的顶点，通过腱的内侧面与股内侧肌 交界处，向远侧延伸。切口经髌骨表面内侧1/4将股四头肌扩张部纵行切开，从髌骨面上剥离，切开滑膜和脂肪垫到达髌骨的远端，终止于髌骨止点内侧1 cm。然后自髌前将附着其内侧的髌腱以及胫骨结节的部分骨膜剥离，使胫骨骨膜、鹅足止点及部分髌腱相延续，保证术后关节内侧的稳定性。这一入路的优点在 于：a)对于膝关节近乎强直的病人，可以避免胫骨结节撕脱骨折。即使发生撕脱，由于髌腱仍和部分胫骨骨膜相延续，可重新固定；b)缝合关节囊时，由于骨膜 上附有鹅足纤维，可免于缝线撕脱。因此，术后关节稳定性好，关节囊愈合较快；c)可保留强有力的附着在股内侧肌的致密坚实的纤维组织，以利于将来的缝合。 其缺点是术中关节腔暴露效果欠佳。2.3 外侧髌旁入路 尤其应适用于有膝外翻的病例(见图2)。对这类病例如采用经典的内侧髌旁入路，结合广泛的外侧关节囊松解，包括髂胫束、外侧副韧带、肌腱等，很易造成髌 骨及伤口周围皮肤血运受损，增加关节的不稳定性。另外，膝外翻病人常合并有胫骨外旋，内侧入路使收缩的关节囊后外侧角更加远离手术区域，影响术中操作。外 侧髌旁入路的优点是将关节囊切口合二为一，减少了对髌骨血运的不利影响。在操作过程中，股四头肌-髌腱内移造成胫骨内旋，从而使挛缩的关节囊后外侧角前移 至手术野，方便局部软组织的松解。作关节囊外侧切口：切口旁开胫骨结节1.5 cm，远端止于胫骨结节以远5 cm处。截除胫骨结节并连同髌骨一起内翻。随后的手术步骤可简单分为三步：a)松解髂胫束。在胫骨Gerdy结节处骨膜下掀起髂胫束等软组织；b)松解外 侧副韧带、肌腱。屈膝90，在股骨外髁处，将外侧副韧带和肌腱从骨膜下掀起；c)切除腓骨头。屈膝90，将腓骨头的骨膜全部掀起，然后切除腓骨 头，关节外上方暴露十分清楚。每行一步后，给患膝一定的内翻应力，患膝应恢复至0，撤除外力后弹回至58外翻位。若没有达到此标准，不继续进行下 一步操作，这样可避免不必要的外侧松解，保持关节稳定性。在关闭关节囊时，可用扩大脂肪垫法来修补髌骨外侧支持带缺损。在内缘切开脂肪垫，脂肪垫外缘仍