鼻胃肠管盲插方法及管理（888）.ppt

山东省千佛山医院ICU 张淑香,鼻胃肠管 盲插方法及管理,1,胃炎相关,张 淑 香 硕士研究生导师 硕士 兼职教授 中华营养护理学组委员 山东重症护理副主委 重症监护质控专家 zsx6551,2,胃炎相关,2006年中华全国肠外肠内营养护理学组成立,If the gut function, and can be used effectively ,use it ! 黎介寿院士,3,胃炎相关,刀口难以愈合,难以脱机,营养不良的危害,4,胃炎相关,肠内营养(EN) 口服和管饲，首选，生理性途径,肠外营养(PN) 人为的治疗途径,常用营养方式,混合营养（ PPN+PEN ）“全营养”,5,胃炎相关,管饲喂养适应证,否,管饲喂养,否,膳食摄入,是,膳食摄入90需要量,是,胃肠道是否有功能,肠外营养,6,胃炎相关,管饲喂养途径选择,鼻胃管饲,否,鼻肠管饲,是,高度肺吸入风险,鼻胃(肠)管饲,否,胃造口术,否,空肠造口术,是,高度肺吸入风险,胃肠造口术,是,预测时间6周?,管饲喂养,7,胃炎相关,推荐营养素供应,胃镜下进行造口,8,胃炎相关,复尔凯鼻胃肠管管饲,普通鼻胃肠管130cm,螺旋鼻胃肠管140cm,水激活润滑，浸入生理盐水或灭菌水，42天更换,9,胃炎相关,聚氨酯为鼻胃(肠)管的理想材料,Taylor SJ, A guide to NG feeding equipment.The professional nurse, November 1988, PP 91-94,10,胃炎相关,喂 养 管 道 直 径,外径 内径,Charriere = 外径 1 CH = 1/3 mm 15 CH = 5 mm,聚氨酯管道： 在相同的外径条件下最大的内径,11,胃炎相关,复尔凯聚氨酯鼻胃(肠)管,安全舒适，理想的内、外径比(约0.62)；不易扭结，打折 测孔顶端出口 ，不易堵管,12,胃炎相关,复尔凯聚氨酯鼻胃(肠)管,管径的长度可供选择以适应不同的患者 Ch5 、Ch6 、Ch8、Ch10、Ch12、Ch14,Ch6 : 适合暖箱内的早产儿 Ch14: 胃内管饲喂养或需要常规胃肠减压的病人,13,胃炎相关,鼻胃管EN,14,胃炎相关,鼻胃管操作步骤,判断 听气过水声 胃液PH 胸片,15,胃炎相关,鼻胃管管理,每天检查胃管位置 PH或X线检查,喂养前后及给药前后应用至少25ml无菌生理盐水或灭菌水冲洗管道，且至少每8小时冲洗一次以防止管道阻塞。,16,胃炎相关,鼻胃管管理,1 鼻部护理：每天更换固定胶带。清洁鼻腔和鼻部皮肤 2 应每42天更换鼻胃（肠）管 3 口腔护理，刷牙，口唇涂保湿膏,17,胃炎相关,复尔凯螺旋型鼻肠管,复尔凯螺旋型鼻肠管,短期十二指肠、空肠喂养首选,18,胃炎相关,鼻肠管应用指征,肠道功能基本正常而胃功能受损；吸入风险高的病人 重症病人反复呕吐，误吸返流：鼻胃管46，小肠内管饲6；重症病人胃肠动力紊乱：胃食管返流率78 N外科（脑损伤）胃瘫 重症胰腺炎早期：头像胃像肠像,19,胃炎相关,鼻肠管禁忌症,食道静脉曲张 食道出血 肠衰 严重肠道吸收障碍 肠梗阻 急腹症,20,胃炎相关,复尔凯螺旋型鼻肠管,全长约140cm，管道最前端23cm圆环，2.5圈 具有记忆功能；过幽门 管道头部有4个侧孔 不透X光 水激活润滑,21,胃炎相关,复尔凯螺旋型鼻肠管,快速移动：胃动力正常时，8-12小时内通过幽门， 安全固定：具有专利的螺旋形管道将其自身固定在空肠 锚定效果：减少自发的移位,22,胃炎相关,螺旋鼻肠管置入方法,床旁置管至胃:胃动力好,被动等待过幽门或应用药物促进 主动置管至十二指肠空肠 X线透视下 内窥镜引导下,23,胃炎相关,操作步骤,清醒病人解释：置管前禁食6 h ，用胃动力药 引导钢丝插入管道固定，20ml盐水或温开水润滑管道。 半坐位或仰卧头高30，测长度置管，同胃管,24,胃炎相关,操作步骤,抽取胃液测定pH值或听气过水声以确定管道的位置 位置确定后，向管道内注入20毫升无菌生理盐水或灭菌水,25,胃炎相关,操作步骤,引导钢丝撤出管道约25cm,然后继续插管25cm,最后将引导钢丝完全取出。 不固定，将管道悬空约40cm, 固定于近耳垂部 无禁忌，每2小时注温水30ml,有助于管道推进,胃动力药吗叮啉口服,26,胃炎相关,操作步骤,胃动力正常，管道会在8-12小时内通过幽门,当管道进入8595cm后抽出肠液测PH值7，固定管道， X线拍片确认管道的位置正确后，即可开始输注营养液,27,胃炎相关,药物辅助过幽门,缺乏胃动力 红霉素:3mg/kg，0.25g稀释100ml,20min静滴15min后置管 胃复安:10-20 mg,置管前15min im 12小时未达到位置，重复应用,28,胃炎相关,第一步：置管至胃 禁食6h，吸净口鼻分泌物 右侧卧位置管，1520cm至喉部，颈部前屈30以避免管端插入呼吸道。 进一步置管入胃，判断在胃腔,主动床旁置管,29,胃炎相关,第二步：置管自胃到空肠 置管并确定在胃后 距鼻孔35cm 处左手托喂养管右手轻柔进管，推进力以不至于使着力点至鼻孔一段管体明显弯曲为度，正常缓慢进管过程中,应感觉到轻度摩擦阻力。,主动床旁置管,30,胃炎相关,第二步：置管自胃到空肠 随着患者每次呼吸运动,喂养管将克服摩擦力而前进数毫米。 如缓慢进管顺利超过75cm,大多数管端已通过幽门,有一种突破感，应继续轻柔进管 置管深度8595cm在十二指肠，SAP继续置管至110120cm屈氏韧带。,主动床旁置管,31,胃炎相关,判断方法 抽取肠液测PH值：PH7在肠腔（制酸剂干扰）；pH5提示胃内；回抽液有胆汁提示肠腔 腹部拍片 听气过水声：左上腹闻及管端在胃；上腹中线最响亮管端在胃窦； 右上腹音调较高，管过幽门在十二指肠；管端在十二指肠远段或空肠上段,高调气过水音移至左胁腹,主动床旁置管,32,胃炎相关,注意事项 插管时如遇阻力明显增加,不应盲目用力进管；如果阻力突然消失, 提示管端折返胃腔。以上二种情况,均应退管至50cm 刻度处重新进管。 随着病人呼吸运动慢慢“送”管，而不是主动用力“插”管。,主动床旁置管,33,胃炎相关,首例螺旋胃管置管成功 2004,34,胃炎相关,高血压脑出血脑室引流术后机械通气,35,胃炎相关,螺管应用42天后拔除,36,胃炎相关,插管失败 鼻咽部误插至气管插管与气管之间缝隙 处理：喉镜，螺管外套橡胶管，香油润滑，顺利通过鼻咽部，剪开橡胶管 在胃内盘曲：拔除重新置入,主动床旁置管,37,胃炎相关,38,胃炎相关,鼻胃肠管管理,妥善固定，保持通畅 每24小时30ml水脉冲式冲管 一定要营养泵持续输注，太慢易堵管，大于50ml/h 口服药物选液体，片剂研碎，配伍禁忌 加温堵管,39,胃炎相关,分别、逐渐增加速度、浓度和量,速度不能过快(100120ml/h),浓度不能过高：渗透压,温度不能过低(37),EN四度三冲洗,床头高度 大于30,喂养饭后、喂药前后、定时冲洗,40,胃炎相关,胃管EN输入方式,推注 :30ml/min 间断滴注500ml/h,4次/d; 持续滴注 或连续泵喂养 小肠内喂养: 始终采用泵喂养方式 !,41,胃炎相关,Flocare range 复尔凯肠内营养输注系统,42,胃炎相关,袋装重力输注管,通用型瓶装泵管,袋装泵式输注管,针刺式瓶装泵管,43,胃炎相关,恶心、呕吐,腹泻、腹胀或便秘25，63,EN常见并发症,误吸或返流：最严重,消化道,机械并发症 管道阻塞,脱出,口鼻腔溃疡,44,胃炎相关,肠内营养护理指南 关于并发症预防推荐意见,45,胃炎相关,管饲预防堵管,1.使用肠内营养泵匀速输入营养液。（B） 2.逐渐增加输注液量，维持速度大于50ml/l 3.尽量使用液体状药物，使用固体时要充分研磨或溶解，注意配伍禁忌，分开注射（C） 4. 至少每隔4h用30ml温水脉冲式冲管一次；药物及输入前后应以1030ml温水冲洗管道,46,胃炎相关,管饲预防堵管,5. 高龄老年长期鼻饲患者采用胰酶片220mg碾碎后加水10ml脉冲式冲管可显著降低导管堵管率。（B） 6.一旦发现堵管，应及时用20ml注射器抽温开水反复冲洗，有条件可将胰酶溶液溶于碳酸氢钠后冲管。可乐饮料 7. 定期更换喂养管可有效预防堵管的发生。（C）,47,胃炎相关,肠内营养 误吸的预防与护理 推荐意见,48,胃炎相关,误吸的预防与护理,1.意识障碍、神志不清或（GCS）评分9分者以及老年患者鼻饲前翻身，并吸净呼吸道分泌物能降低误吸发生率（A） 2鼻饲时若病情允许应抬高床头30或更高，并在鼻饲后半小时内仍保持半卧位。（A） 3.选择适宜管径大小的胃管进行鼻饲：成人可选择14号胃管。（B）,49,胃炎相关,误吸的预防与护理,4.推荐延长鼻胃管置入长度，保证胃管末端达到胃幽门后。（55-65cm） 5.推荐采用低流速、匀速方式鼻饲（A） 6.推荐使用通过加热达到使营养制剂恒温（D 7.每4小时测定胃内残留量，胃残余量大于150-200ml，应延缓EN使用。（A）,50,胃炎相关,误吸的预防与护理,8.优先选择螺旋型鼻胃管的应用（C) 9.肠内营养行人工气道患者需行声门下吸引1次/4h（B） 10.检查有无腹胀，反流等误吸危险因素，听诊胃肠蠕动1次/4h（C） 11.腹腔高压的患者需定时测定患者的腹腔压力。（C）,51,胃炎相关,腹泻的预防与护理,1.进行肠内营养时，遵循浓度由高到低、容量由少到多、速度由慢到快的原则。（A） 2.在配制、使用肠内营养的过程中，注意无菌操作，做到现配现用。（C） 3.推荐使用含纤维素的肠内营养剂以降低腹泻发生。（A） 4.推荐乳糖不耐受的病人，应给予无乳糖配（A 5.推荐使用含益生菌的肠内营养制剂。（A）,52,胃炎相关,6.肠内营养输注过程中使用持续加温器保持营养液的恒定温度。（B） 7.肠内营养时，采用经专业营养泵持续滴入的方式。（B） 8.进行肠内营养时，避免使用引起腹泻的药物。（C） 9.腹泻发生时，及早查找腹泻原因、及早治疗，并加强皮肤护理。（C）,53,胃炎相关,肠内营养血糖调控与护理 推荐意见,54,胃炎相关,肠内营养血糖调控与护理,1.对应用肠内营养的危重症患者，应密切监测其血糖波动情况，控制目标血糖控制在6.110mmol/L范围。（A） 2.危重患者使用持续静脉胰岛素治疗优于皮下给药 3.血糖的监测可采用动静脉血糖和/或快速末梢血糖,55,胃炎相关,