压疮护理新进展.ppt

压疮护理新进展,国际造口治疗师 李前方,个人简介,本科学历 主管护师 国际造口治疗师、创面治疗师、造口、伤口、失禁专科护士、湖北省伤口造口失禁专科护士带教老师 在香港玛丽医院、江苏省人民医院、南京鼓楼医院进修学习 长期专注于临床慢性伤口的处理，临床静脉输液相关皮肤问题处理、压疮、静脉性溃疡、术后切口感染不愈、糖尿病足、疑难造口及相关并发症、大小便失禁性皮炎处理有丰富的临床经验 QQ79474608微信号）,压 疮,概述： 压疮是长期困扰临床护理工作的难题之一，因为压疮一旦发生不但增加患者的痛苦和经济负担，造成医疗资源的浪费，而且有可能增加患者的病情甚至危及生命。 据文献报道：综合性医院压疮发生率为3%-14%；脊髓损伤患者压疮的发生率为25%-85%，且8%与死亡有关；神经疾病患者的压疮发生率为30%-60%；住院老人的压疮发生率为10%-25%，发生压疮的老年人较未发生压疮的老年人死亡率增加4倍。,压疮,压迫引起身体局部组织缺血 身体局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺氧，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织损伤和坏死。,压疮,皮肤或者深部组织由于压力、或者压力混合剪切力及/摩擦力作用引起局部损伤，常发生在骨隆突处。 （美国全国压力溃疡顾问小组，2007）,荆州市中心医院胃肠外科李前方,压疮发生高危人群,昏迷、瘫患者 使用激素治疗 疼痛患者 肥胖者 肝肾功能障碍 身体瘦弱、应用不良 发热患者 恶病质,水肿患者 老年人 手术时间大于3小时以上 石膏固定患者 大小便失禁患者 老年痴呆 使用镇静剂的患者,300-500mmhg,50-94mmhg,压疮的预防,压疮危险评估 降低压力和机械力 纠正皮肤不良状态 控制疼痛 确保恰当的营养状态和个体化护理,压疮的预防,垫圈、垫枕：适用于长期卧床及康复患者的体位支撑和骨突处等软组织保护 翻身易：适用于卧床患者翻身、改变体位 气垫床（或水垫、海绵垫）,压疮分期,我国压疮分期： 第一期：淤血红润期 第二期：炎性浸润期 第三期：浅度溃疡期 第四期：坏死溃疡期,缺点： 无法从解剖学或者 组织受损的的严重程度准 确区分,压疮分期,分期： 一、期压疮 二、期压疮 三、期压疮 四、期压疮 美国补充的分期方法 组织损伤的可疑深度 不可分期阶段 目前国际公认的压疮分期方法,压疮分期,期压疮 皮肤完整，常在骨隆突处皮肤出现局限性红斑。深色皮肤可能没有明显的苍白改变，颜色可能与周围的皮肤不同。 这个部位有疼痛、变硬、表面软、与周围组织相比发热或冰冷。第期压疮对于肤色较深的个体可能难以鉴别，但显示个体处于危险中,压疮分期,压疮分期,期压疮 部分表皮和真皮缺失，呈现一个浅的开放的溃疡，表现为一个粉红色的创伤部位，无组织脱落，也可呈现为一个完整的或开放的/破裂的充血性水泡。 表现为有光泽的或干燥的表浅溃疡，没有组织脱落或擦伤，这个阶段不能描述为皮肤撕裂、胶原损伤、会阴皮炎或表皮脱落。如出现淤血表示可能有深部组织损伤。,压疮分期,压疮分期,期压疮 失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露，皮下脂肪可以看见。组织脱落可以表现出来，但组织脱落的深度不太明确。可能包括包括窦道或潜行。 第期压疮压疮的深度随解剖位置的不同而变化。鼻梁、耳朵、枕部和踝部没有皮下组织，所以溃疡比较浅表。相比之下，脂肪明显过多的区域第期压疮可能就非常深，但未能看见或触及骨骼和肌腱。,压疮分期,期压疮 失去全层皮肤组织伴骨、肌腱或肌肉外露。局部可出现组织脱落或焦痂。通常包括潜行和窦道。 第期压疮的溃疡可延伸至肌肉和支撑结构（筋膜、肌腱或关节囊），可导致骨髓炎。可看见或直接摸到外露的骨或肌腱。,压疮分期,压疮分期,组织损伤的可疑深度 潜在的软组织受压力或剪切力的损害，可导致完整的皮肤一些局限区域的色素改变如紫色或褐红色，或导致充血的水泡。与周围的组织相比，这些区域的软组织之前可能有疼痛、坚硬、成糊状、潮湿、发热或冰冷,压疮分期,不可分期阶段 失去全层皮肤组织，溃疡的底部被伤口床的腐肉（包括黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色）和痂皮（黄褐色、褐色或黑色）覆盖。 只有足够的腐痂或痂皮脱落，才能确定真正的深度和分期。踝部的焦痂是稳定的（干燥、黏附牢固、完整且无红斑或波动的）可以作为身体自然屏障（或生物的）屏障，不应移除。,压疮分析,压疮分析,压疮预防重于治疗 治疗一定要正确,评估目的,治疗原发病,确定局部处理的时机和方法,血管功能 营养的评估 潜在疾病 年龄 肥胖与吸烟 药物与心理,人口学资料 受伤的原因 和时间 疼痛的评估,完整的伤口评估内容,个人 因素,全身 因素,局部 因素,创面解剖处理 伤口类型大小 创面局部表现 伤口温度湿度 局部感染体征 局部异物,局部评估流程,一视：观察伤口部位、颜色、形状、渗液性状等 二嗅：闻伤口气味 三触：触摸伤口周围组织肿胀的程度和范围 四量：测量伤口大小、深度和营养指标 伍摄：摄取照片 六查：作必要的诊断性检查（血液检查、血管检查、病理检查、血糖检查、细菌培养等） 七记是记录评估结果和各种有价值的检查结果,局部评估获得客观资料,伤口部位 伤口大小 伤口深度 伤口颜色 渗液量及性状 伤口气味 有无腔洞或潜行、窦道方向深度 伤口边缘及周围情况 感染,伤口的分类,按照伤口基底颜色分： 红色伤口 黄色伤口 黑色伤口 混合伤口 按照伤口愈合时间分： 急性伤口 慢性伤口,伤口的分类,红色伤口：表示伤口有健康血流的肉芽组织，干净或正在愈合当中的伤口。,伤口的分类,黄色伤口：表示伤口内有腐肉、渗液和感染。,伤口的分类,黑色伤口：伤口内缺乏血流供应的坏死组织、软或硬的结痂。,伤口的分类,混合伤口： 伤口内有上述各颜色，表示伤口内混有部分健康和不健康的腐肉或结痂的组织。例如红黄、红黄黑、或黄黑等，可用“四分之几”或“八分之几”来说明某种伤口颜色大约占伤口表面积的百分之几。,伤口的分类,急性伤口:是指突然发生和持续时间较短的伤口，对治疗迅速发生反应，没有感染愈合，愈合过程有规律、及时，并能维持解剖上的完整性，如手术切口、擦伤、供皮区等。,伤口的分类,慢性伤口: 是长期存在或反复复发的伤口，如压疮、下肢血管性溃疡等。,伤口边缘及周围皮肤,观察伤口边缘的颜色、厚度、内卷、潜行情况，观察伤口周围皮肤颜色，完整性，注意有无红斑、瘀斑、色素沉着、糜烂、浸渍、水肿等。,影响伤口愈合的因素,全身性因素,全身性因素,营养不良,血管功能不全,新陈代谢疾病,年龄,药物及心理,肥胖及吸烟,局部性因素,1,2,3,4,不当的局部处理,伤口的温度湿度,微生物污染,异物,局部性因素,5,6,7,8,活动,血流量和氧含量,手术操作,无效的血纤维蛋白分解,获得最佳护理方案的步骤,辅助治疗 治疗原发病,伤口评估 全身性/局部性,确定护理需求,选择合适产品,跟踪 与 继续教育,1,2,3,4,5,20世纪60年代以前人们在干性愈合 理论的指导下进行伤口护理。方法是开放伤口，保持伤口干燥，促进伤口结痂。,细胞只会“游泳”，不会“飞”！,微湿环境伤口愈合理论,有利于坏死组织的溶解 与渗出液水合释放纤维蛋白溶酶 溶解小血管周围的纤维鞘，恢复正常营养交换 免疫细胞趋化因子，加速清创 维持创面局部微环境的低氧状态 有利于细胞的增殖分化和移行 维持细胞和酶的活性 细胞的快速移行 保留渗出液内的生长因子并促进其释放 刺激成纤维细胞增生 巨噬细胞、中性粒细胞的化学趋化剂,相对低的氧分压，促进血管和肉芽组织的形成 研究发现，当伤口处于密封时，伤口处的氧分压在4天内从150mmHg降至25mmHg，在这一低的氧分压情况下，血管形成加速。血管形成后，创面的供血、供氧增加，氧分压增加，从而又促进肉芽组织的形成 摘自创伤修复学,现代伤口愈合理论：,伤口湿性愈合=适度湿润+密闭的环境,伤口床的准备,伤口处理的目的和过程： 复杂伤口 简单伤口 促进伤口愈合,这一过程称为伤口床的准备,伤口床的准备,伤口床的准备：为了加速自体愈合或增强其他治疗手段疗效而进行的伤口管理。 这一概念是2000年由一位美国学者提出，它为难愈伤口提供了一种系统的、有步骤的治疗方法。 作为一个完整的伤口床准备过程应包括清创、抗感染、渗液的管理和伤口边缘的处理，即按照TIME原则来进行。,伤口管理的原则(TIME),TIME 首字母缩写词, 概括了伤口管理的原则： T = Tissue management Tissue assessment and the management of nonviable tissue or tissue deficits 伤口组织的评价和组织坏死、组织缺损的处理。 I = Infection or inflammation control 控制感染或炎症 M = maintenance of Moisture balance 保持伤口的湿润平衡 E = the promotion of epithelial advancement of wound Edges 促进伤口边缘的上皮化进程,伤口清创是基本的处理原则,清创方法: 外科清创或锐利刀片 保守的外科清创 酶使用酶制剂促进坏死组织、血块和纤维组织溶解 自溶清创