消化系统：肝胆胰脾常见疾病的影像学诊断.ppt

,肝脏、胆系、胰和脾常见疾病影像学诊断,一、检查技术,超声 CT: 平扫、增强 MRI：平扫、增强、MRCP X线：平片、PTC、ERCP， DSA，,二、肝脏正常影像表现,1、肝脏正常X线表现 1、1 X线平片： 价值不大,1、2 肝动脉造影：肝动脉期可见肝门到外围树支状肝动脉影；毛细血管期肝实质的密度明显增浓；静脉期，门静脉显影，其行走方向与肝动脉一致,正常肝动脉造影（图）,正常肝脏表面光滑，边界线清晰 肝脏实质回声为弥漫细小点状中等强度回声，分布均匀 门静脉主干及主要分支显示为“工”字形结构，肝内分支表现为管壁回声较强、壁较厚的管道结构 肝静脉为管壁薄、回声弱的管道结构，走行较平直 肝内小动脉正常时不能显示,2、肝脏正常声像图表现,肝脏正常声像图表现（图）,3、肝脏正常CT表现（1）,平扫 正常肝脏实质密度一致， CT值5575Hu，略高于脾脏、胰腺 肝内静脉和门静脉CT值均低于肝实质 肝门附近的门静脉、胆管和肝动脉主干以及第二肝门附近的肝静脉较粗大，显示为低密度树枝状阴影,肝脏平扫,肝脏正常CT表现（2）,增强检查 动脉期：肝内动脉明显强化，肝实质无强化 门静脉期：门静脉和肝静脉强化明显，肝实质开始强化 肝实质期：门静脉和肝静脉内对比剂浓度下降，肝实质明显强化 肝内胆管周围分支细小，平扫增强均不显影,正常肝脏增强CT（图）,肝动脉期（图a图c） 肝动脉明显强化 肝实质无强化 脾不均匀斑片状强化 门静脉期（图d图f） 肝右、中、左静脉汇入下腔静脉 门静脉表现为高密度分支影 肝实质明显强化 脾呈均一强化,肝脏的分叶、分段,1954年法国的Couinand根据门静脉和肝静脉分布对肝脏进行分叶、分段。,肝脏的八段分法,4、肝脏正常MRI表现,正常肝组织的T1WI表现为均匀的中等信号，与胰腺信号相似，稍高于脾脏信号 T2WI肝脏信号明显低于脾脏的信号 肝静脉、门静脉及其主要分支因流空效应而T1WI和T2WI均呈无信号的管状影，但在T2WI上亦可呈高信号；肝内动脉分支细小一般不能显示 胆管在T1WI上也呈低信号，在T2WI上，由于含有静止的胆汁而呈高信号,T1WI上，肝实质中等信号，与胰腺信号相似并稍高于脾信号，肝静脉、门静脉及其主要分支因流空效应呈无信号，充盈液体的胆囊表现为低信号（图a图c） T2WI上，肝组织信号强度明显低于脾信号，胆囊为高信号（图d图f）,肝脏正常MRI（图）,（三）肝脏异常影像表现,大小异常 形态异常 边缘异常 密度异常 占位性病变 肝血管的改变,（四）疾病诊断,（一）肝脓肿 【临床与病理】 由于全身或局部化脓感染，细菌或脓毒栓子通过门V、肝A、胆管或局部侵犯达到肝脏，引起化脓性炎症 临床表现肝大、肝区疼痛、触痛以及发热、白细胞升高等急性感染表现 常见致病源有大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、阿米巴、霉菌、结核 脓肿多为单房，少数为多房,【影像学表现】 X线 较大的脓肿，腹部平片有时可见肝区含气或液平脓腔影 超声 低回声或无回声肿块，脓肿壁表现强回声，厚薄不等，脓肿后壁回声增强，侧壁清楚，无回声失落现象,【影像学表现】 CT平扫 早期局部低密度，边界不清，胆管积气 形成期低密度区内多发更低密度，“花瓣状” 成熟期融合成大的脓腔，密度略高于水 1/101/5内有气体 合并包膜下脓肿、肝外脓肿、胸腔积液,【影像学表现】 CT增强 动脉期脓肿周围正常肝实质由于反应性充血呈轻度一过性强化 早期病变区楔形或斑片状强化 形成期和成熟期，脓肿壁强化，呈“簇状征”、“靶征”和“双靶征”,急性肝右叶脓肿CT（图）,a. CT平扫，脓肿呈均匀低密度肿块；b. 对比增强CT，脓肿壁比较明显强化，周围可见水肿带，形成典型“环征”,细菌性肝脓肿平扫,动脉期,门脉期,延时期,诊断与鉴别诊断,超声及CT为首选检查 厚壁囊性病灶，环状强化，气泡临床 囊性转移瘤：多发、较小、壁厚薄不均、无水肿带 囊肿合并感染 早期未液化时应与肝其它占位鉴别：肝癌、血管瘤,（二）肝海绵状血管瘤（1）,【临床与病理】 常见，占良性肿瘤的84% 女性多见，男：女.:，多发者占1/3 病理上，常为35cm，大者占据肝段、肝叶，由众多大小不等、衬有内皮血管间隙构成，间隙间有不等量纤维组织，中心部位为主，呈海绵样结构 临床上，无特异症状。慎用活检!,（二）肝海绵状血管瘤（2）,【影像学表现】 X线（肝动脉造影） 供血动脉增粗，巨大肿瘤压迫周围血管弧形移位，呈“抱球征” 早期动脉相肿瘤边缘出现斑点、棉花团状显影，形如“树上挂果征” 静脉期，肿瘤显影逐渐向中央扩散，表现密度均匀、轮廓清楚的肿瘤染色 肿瘤染色持续到肝实质后期不退 超声 肿瘤表现圆形或类圆形肿块，境界清楚，边缘可见裂开征、血管进入或血管贯通征。肿瘤多表现强回声,（二）肝海绵状血管瘤（3）,【影像学表现】 CT 平扫 肝实质内境界清楚圆形、类圆形低密度肿块，和血管密度基本一致 增强：两快一长！ 典型表现：早期肿块周边出现斑状、结节状增强灶，随时间延续互相融合，向中心扩展且密度逐渐下降；延迟扫描，整个肿瘤密度均匀，高于或等于正常肝实质密度，概括为“早出晚归” 较小海绵状血管瘤：早期均匀强化，小于2cm 较大海绵状血管瘤：延时扫描时中心可有无强化的不规则低密度区，代表纤维化或血栓化,肝海绵状血管瘤（图）,（二）肝海绵状血管瘤（4）,【影像学表现】 MRI 平扫 T1WI肿瘤表现为均匀的低信号；T2WI肿瘤表现为均匀的高信号，随着回波时间延长信号强度增高，在肝实质低信号背景的衬托下，肿瘤表现边缘锐利的明显高信号灶，临床上称为“灯泡”征 增强 T1WI动态扫描，肿瘤亦从边缘增强，逐渐向中央扩 展，最后充盈整个肿瘤，形成高信号的肿块,肝海绵状血管瘤（图）,MRI T2WI，肿块表现明显高信号，出现所谓“灯泡征”,（三）肝细胞癌（1）,【临床与病理】 与肝炎、肝硬化密切相关，男性较多，症状隐匿； 病理分型：巨块型、结节型、弥漫型 弥漫型：结节较小，密布全肝 巨块型：肿块直径5cm，形态不规则 结节型：肿瘤直径5cm，类圆形 小肝癌：单一结节，直径3cm或二个结节瘤径之和3cm 90为富血供、肝动脉供血,（三）肝细胞癌（2）,【影像学表现】 X线 肝动脉造影主要异常改变 肿瘤供血的肝动脉扩张 肿瘤内显示异常肿瘤血管 肿瘤染色，勾画出肿瘤的大小 肝血管受压拉直、移位，或被肿瘤包绕 动静脉瘘,（三）肝细胞癌（3）,【影像学表现】 超声 肝实质内巨块、多发或单发的圆形或类圆形肿块 肿块内部表现均匀或不均匀的弱回声、强回声和混杂回声 肿瘤周围可见完整或不完整的低回声包膜 少数肿瘤周围血管受压 门静脉、肝静脉、下腔静脉、胆管内的癌栓，可在扩张的血管内或胆管内形成高回声灶,（三）肝细胞癌（4）,【影像学表现】 CT 平扫 多有肝硬化背景 单发或多发、圆形或类圆形或不规则形肿块，有完整包膜者肿块边缘清晰光滑。肿块多数为低密度，少数表现等密度或高密度 弥漫型结节分布广泛，境界不清 巨块型可发生中央坏死而出现更低密度区，合并出血或发生钙化则肿块内表现高密度灶 有时肿块周围出现小的结节灶，称为子灶 静脉受累：门V 、肝V及下腔V增宽，密度减低 转移：淋巴结转移、肾上腺、腹膜转移，腹水,（三）肝细胞癌（5）,【影像学表现】 CT 增强 结节型：动脉期明显均一、结节状或环状强化，门静脉期转为低密度 巨块型：动脉期明显斑片状不均一强化，门静脉期强化迅速下降 门V、腔V瘤栓：受累血管无强化，血管壁强化 平衡期肝实质密度持续上升而肝癌密度持续下降，肿瘤密度又回到原来的低密度状态 动态CT分别测定CT值并绘制时间-密度曲线，可见肝癌的时间-密度曲线呈速升速降型，反映肿瘤内对比剂“快进快出”的特点,（三）肝细胞癌（6）,【影像学表现】 MRI 在T1WI上肿瘤表现稍低或等信号，肿瘤出血或脂肪性变表现为高信号，坏死囊变则出现低信号 40%的肝癌见到肿瘤假包膜，T1WI上表现环绕肿瘤周围，厚约0.5mm3mm的低信号环。 T2WI上肿瘤呈稍高信号 若门、肝静脉扩张，其中见到软组织信号肿块，提示门、肝静脉癌栓形成 可见到腹部淋巴结肿大等肝外转移征象 Gd-DPA对比增强肿瘤呈均匀或不均匀强化 应用超顺磁性氧化铁对比剂（菲立磁）行对比增强，则T2WI仍然表现稍高信号,肝顶部结节型肝癌,肝细胞癌（图）,肝细胞癌（图）,原发性肝癌 a.平扫，显示肝左叶边缘凹凸不平巨大低密度肿块；b.动脉期，肿瘤不均匀高密度强化，可见病理血管，周围肝实质未见强化；c.门脉期，周围肝实质明显强化，肿瘤实质强化程度迅速降低；d.右叶肝癌MRI平扫，T2WI肿块呈稍高信号。,肝癌并门静脉癌栓,肝静脉及下腔静脉癌栓,肝癌淋巴结转移,（四）肝转移瘤（1）,【临床与病理】 常见，可经门V、肝A或淋巴道转移，或临近肿瘤直接侵犯 原发瘤，常见结肠癌、胰腺癌、其次乳腺癌、肺癌、肾癌、卵巢癌 常为多发，少数单发 AFP多阴性,常为少血供：胃癌、胰腺癌、肺癌、食道癌 部分多血供：肾癌、胰岛C癌、平滑肌肉瘤、甲状腺癌、恶性嗜铬细胞瘤、黑色素瘤、绒毛膜上皮癌 易出现钙化：结肠粘液癌、胃癌、卵巢囊腺癌、肾癌、乳腺癌、黑色素瘤 囊变：平滑肌肉瘤、黑色素瘤、结肠癌、类癌、卵巢癌、胰腺囊腺癌,（四）肝转移瘤（2）,【影像学表现】 X线 动脉造影血供丰富的转移瘤可表现供血血管增粗，病理血管，肿瘤染色，动静脉瘘等类似肝细胞癌的表现 少血供的转移瘤表现血管受压弯曲，典型者呈“手握球征”,肿瘤血管不明显，门静脉期可表现大小不等的充盈缺损区,（三）肝转移瘤（3）,【影像学表现】 超声 常见肝内多发强回声或弱回声结节 乳癌转移常出现“牛眼征”或“声晕样”声像图 结肠癌转移灶钙化可见强回声结节，后方有声影 胰腺癌可见均匀弱回声结节，后方无回声增强 肺腺癌、卵巢癌等转移可见囊变或囊实性结节 黑色素瘤表现多发弱回声结节中心出现很多点状强回声,（四）肝转移瘤（4）,【影像学表现】 CT 平扫 多发或单发，边界清或不清，多为类圆形 密度低于肝实质，中心更低密度（牛眼征）常见于消化道肿瘤转移 脂肪肝基础上，可呈等、高密度灶 可有钙化灶(粘液结肠癌) 囊性病变、薄壁，见于卵巢、胰腺囊腺癌,（四）肝转移瘤（5）,【影像学表现】 CT 增强 大多数为乏血供性 肿瘤中央无增强的低密度，边缘强化呈高密度，外周为稍低密度水肿带，构成“牛眼征”，常见于消化道来源转移 多血供转移瘤，类似肝癌“快进快出”表现,（四）肝转移瘤（5）,【影像学表现】 MRI 肝内多发或单发、边缘清楚的瘤灶 T1WI常表现均匀的稍低信号 T2WI则呈稍高信号 25%肿瘤在T2WI上中心呈高信号，T1WI呈低信号，称为“环靶征” 有时肿瘤周围T2WI表现成高信号环，称为“亮环征”或“晕征”（halo sign），这可能与肿瘤周边水肿或丰富血供有关,肝转移瘤,肝转移瘤（图）,肝多发多血供转移瘤,肝转移瘤（图）,（五）肝囊肿（1）,【临床与病理】 肝囊肿(liver cyst)是比较常见的肝脏疾病 可能是胆管在胚胎期发育异常形成小胆管丛，出生后逐渐扩大、融合而形成的囊性病变 分为单纯性肝囊肿和多囊肝 症状轻微，常偶然检查发现,（五）肝囊肿（2）,【影像学表现】 X线 X线检查应用有限 超声 圆形或类圆形的均匀无回声区，囊壁清晰显示，约1mm厚度，囊肿后方显示狭长带状强回声呈蝌蚪尾征(tadpole-tail sign)，两侧后方显示细条状折射性声影,（五）肝囊肿（3）,【影像学表现】 CT 平扫检查显示肝实质内圆形低密度区，边缘锐利，境界清楚，囊内密度均匀，CT值为0HU20HU 对比增强检查后囊内无对比增强 MRI 表现边缘光滑、锐利，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号的圆形病灶,a. 声像图，显示类圆形的均匀无回声区；b. CT平扫，可见圆形低密度肿块；c.CT对比增强，肿块无强化；d. MRI平扫T2WI，囊肿呈高信号,肝囊肿（图）,多发肝囊肿,多囊肝,肝棘球蚴病CT（图）,肝右叶巨大囊性肿块，其中可见“S”形条带影，呈所谓“飘带征”，为内囊完全分离脱落于囊液中,（七）肝硬化（1）,【临床与病理】 肝硬化临床上常见病因为肝炎和酗酒 早期可无明显症状 后期可出现不同程度的的腹胀、消化不良、消瘦、乏力、贫血、黄疸、低烧，合并门静脉高压则出现腹壁静脉怒张、肝大、脾大、腹水 实验室检查血清转氨酶升高，白蛋白/球蛋白比例倒置,（七）肝硬化（2）,【临床与病理】 假小叶形成 病理学分型 小结节型，相当于门静脉性肝硬化，再生结节大小1cm 大结节型，相当于坏死后性肝硬化，再生结节大小约1cm3cm，增生的纤维粗大，间隔不规则，肝明显变形 混合型，多为坏死后性肝硬化，大小结节共同存在,（七）肝硬化（3）,【影像学表现】 X线 胃肠道钡餐造影可显示胃底、食管静脉曲张。动脉造影见肝动脉分支变小变少、扭曲；脾、门静脉扩张 超声 显示肝脏大小、形态、回声异常以及脾大、门静脉高压等异常改变。严重的肝脏萎缩，可见肝内门静脉变细、僵直、迂曲并显示模糊，门静脉末梢甚至不能显示，提示肝脏纤维化，肝血流量减少,（七）肝硬化（4）,【影像学表现】 CT 肝脏大小改变 早期肝脏可增大 中晚期肝叶增大和萎缩，肝各叶大小比例失调 尾叶、左叶外侧段增大，右叶、方叶萎缩 部分也表现右叶增大，左叶或尾叶萎缩 肝脏形态轮廓的改变 肝边缘显示凹凸不平（结节再生和纤维化收缩） 部分肝段正常形态消失：右叶下段前后缘膨隆,（七）肝硬化（5）,肝裂增宽，胆囊移位，常合并慢性胆囊炎 继发性改变：脾大、门静脉扩张，侧枝循环开放，腹水 密度改变：脂肪变性密度减低，再生结节可呈略高密度,门静脉扩张并左干血栓形成 （箭头示向前外移位的胆囊）,肝硬化（图）,脾周静脉曲张,肝硬化（图）,贲门胃底静脉曲张,肝硬化（图）,左膈静脉扩张迂曲,肝硬化（图）,大量腹腔积液,肝硬化（图）,结节性肝硬化并肝癌（一）,肝硬化（图）,结节性肝硬化并肝癌（二）,肝硬化（图）,（七）肝硬化（7）,【影像学表现】 MRI 在显示肝脏大小、形态改变和脾大、门静脉高压的征象方面与CT相同。T2WI上，肝硬化变细的血管和炎性纤维组织表现肝实质内混乱的呈高信号的细小网格结构。硬化结节一般T1WI表现等信号，T2WI呈低信号，信号均匀，无包膜，对比增强无明显强化 用超顺磁氧化铁（superparamaganetic iron oxide, SPIO）对比增强，硬化结节因含有Kupffer细胞，SPIO被吞噬，T2WI上表现信号降低,肝硬化（图）,a. CT平扫，肝明显变形，边缘凹凸不平，左、尾叶增大，右叶缩小，肝周围可见带状水样密度区为腹水；b. MRI T2WI，肝变形，肝实质内可见混乱的细小网格结构,诊断及鉴别诊断,1、再生结节与小肝癌 2、与布加氏综合征鉴别,二、胆系,（一）检查技术 PTC、ERCP 超声 CT MRI,MRCP,常用的胆系X线检查有经皮经肝胆管造影（PTC）和经内镜逆行性胰胆管造影（ERCP）,胆系正常X线表现（1）,正常ERCP（图）,胆道系统解剖（示意图）,胆系正常X线表现（2）,造影显示的正常胆囊为卵圆形或梨形, 大小为长7cm10cm，宽3cm5cm，分为底部、体部、颈部和胆囊管。胆囊轮廓光滑、锐利 正常胆管显影密度均匀，边缘光滑，肝内胆管表现树枝状分布，走向自然。肝总管长约3cm4cm，内径约0.4cm0.6cm，向下延续为胆总管。胆总管长约4cm8cm，内径0.6cm0.8cm,胆系正常声像图表现,正常胆囊表现为梨形或椭圆形，向颈部移行逐渐变细，使该处回声杂乱 胆囊壁光滑清晰，后壁回声增强 正常时胆囊壁厚度均匀一致，为3mm以下 胆囊内为无回声区 正常胆囊长径小于8cm，短径小于4cm 正常肝内胆管一般不显示 肝总管及胆总管上段显示为门静脉前方的一段细窄的管道结构，长度约4cm，其内径小于伴行的门静脉的1/3，约4mm,胆系正常声像图表现（图）,胆囊壁(内层)为白色，胆囊内胆汁主要由水构成，在图中呈现黑色,胆系正常CT（图）,胆道梗阻扩张,胆系正常MRI表现,SE序列T1WI肝管呈低信号，T2WI则表现为高信号 胆汁内化学成分不同，信号强弱不一 胆囊一般显示为T1WI低信号、T2WI高信号，但若含有浓缩胆汁的胆囊，T1WI、T2WI则可均显示为高信号 MRCP显示的胰胆管与PTC或ERCP所见一样,（三）基本病变表现,1、胆囊大小、形态、数目、位置异常,2、胆系钙化：结石 3、胆道扩张：先天性、继发性 4、胆管狭窄或阻塞： 5、充盈缺损：,先天性胆总管扩张（图）,中心点征,肝内胆管囊状扩张（图）,12指肠乳头部占位,胆管扩张PTC（图）,肝内外胆管明显扩张，胆总管可见多个类圆形充盈缺损 （箭头），为多发胆总管结石,（四）疾病诊断,1、胆石症与胆囊炎 【临床与病理】 胆结石由不同成分的胆固醇、胆色素和钙盐组成 感染和胆汁郁积是结石形成的两个主要因素 胆囊结石常伴胆囊炎 根据化学成分分为 胆固醇结石 胆固醇含量70 单发，圆形，较大，剖面见胆固醇结晶 胆色素结石 胆固醇含量25 多发，黑色，形如桑葚或泥沙，小而无一定形态 胆固醇和胆色素合并组成者 中心为胆固醇，周围为成层的胆色素和胆固醇 含有钙盐的混合性结石 多发，分叶状或多面状，多见于胆囊内 滞积性结石 单发或多发，多见于胆管内，形态不一,【影像学表现】 X线 平片能够发现胆囊阳性结石，约占全部胆囊石的10%20% 右上腹部大小不等、边缘高密度，中间低密度的环形、菱形、多角形影，多发者在胆囊内聚集成堆形似石榴籽 PTC或ERCP检查，可见胆管或胆囊内结石的充盈缺损或胆道狭窄、梗阻表现,【影像学表现】 超声 胆结石的声像图表现有三大特征：胆囊内形态稳定的强回声团，强回声团后方伴有无回声带即声影，改变体位扫查强回声团随着体位改变而移动 胆管结石可以发现扩张的胆管内有强回声团，并伴有声影,胆囊结石声像图,胆系异常声像图（图）,CT 胆囊结石：高密度、等密度、低密度 高密度结石：单发或多发、圆形、多边形或泥沙状高密度影 等、低密度结石：平扫不易分辨，胆囊造影CT表现为胆囊内的充盈缺损，其位置可随体位变换而改变 胆管结石：高密度结石多见 肝内胆管结石：点状、结节状、不规则状，与肝管走向一致，常伴有周围胆道扩张 胆总管结石：上端胆管扩张，至结石层面扩张的胆管突然消失，于充满低密度胆汁的扩张胆管中央或后部可见高密度的结石，形成“环靶”征或“半月”征,胆囊高密度结石,胆囊多发低密度结石,胆系结石症（图）,肝内胆管结石,胆系结石症（图）,胆管及胆总管结石,胆系结石症（图）,MRI：T1WI和T2WI均呈低或无信号,急性胆囊炎,慢性胆囊炎,胆囊炎（图）,慢性胆囊炎合并胆囊石,胆囊炎（图）,2、胆囊癌（1）,【临床与病理】 胆道系统最常见的恶性肿瘤 女性多于男性，男女之比为1:3 50-80岁高发 70%的病例伴有胆囊结石 早期为胆结石症状，后期进行性体重减轻，持续性右上腹痛，黄疸，发热和腹水 多发于胆囊底或颈部,2、胆囊癌（2）,【临床与病理】 腺癌最多见（7090） 浸润型：最常见，胆囊壁的局限性不规则增厚，晚期可使胆囊完全闭塞 乳头型：约占20%，肿瘤向腔内生长，形成菜花样肿物 粘液型：少见，呈广泛浸润生长 转移 直接侵犯邻近组织：主要是肝左内叶和右叶前段，其次是十二指肠、胃和结肠 经门脉或肝动脉形成肝内转移 经淋巴途径转移到肝门和腹膜后淋巴结,2、胆囊癌（3）,【影像学表现】 X线 胆囊癌侵犯胆管，PTC出现胆管不规则狭窄、充盈缺损及胆道梗阻 动脉造影显示胆囊动脉增粗，受压移位，血管受侵不规则、狭窄，甚至阻塞。肿瘤内可见肿瘤血管，后期可见肿瘤染色,2、胆囊癌（4）,【影像学表现】 超声 分为小结节型、蕈伞型、厚壁型、混合型、实块型 小结节型表现突入胆囊腔内的1cm1.2cm的乳头状等回声肿块，基底宽，表面不光滑 蕈伞型声像为宽基底，边缘不整的增生性肿块突入胆囊腔，肿块常表现弱回声或中等回声，周边可见胆泥的点状回声 厚壁型的声像表现胆囊壁局限或弥漫性的不均匀性增厚，表面欠光滑,2、胆囊癌（5）,【影像学表现】 超声 混合型多见，表现蕈伞型和厚壁型的声像图 实块型表现胆囊增大，胆囊腔被肿瘤所闭塞，呈弱回声或粗而不均的实性肿块。肿瘤容易累及肝脏，出现胆囊周围肝实质的异常回声,2、胆囊癌（6）,【影像学表现】 CT 平扫 壁厚型：胆囊壁不规则或结节状增厚 腔内型：胆囊腔单发或多发乳头状肿块 肿块型：多见，胆囊腔被软组织肿块占据，可以累及周围肝实质 增强 肿瘤及其局部胆囊壁明显强化 胆管受压、不规则狭窄和近端扩张 转移：肝门、十二指肠韧带及胰头淋巴结转移 可伴有胆囊结石,胆囊壁不规则增厚,胆囊癌（图）,腔内肿块，肝转移和腔静脉前后淋巴结转移,胆囊癌（图）,肿块型，累及肝脏,胆囊癌（图）,2、胆囊癌（7）,【影像学表现】 MRI 胆囊壁增厚 胆囊内见T1WI低信号，T2WI稍高信号的实质性肿块 T2WI上肿块周围的肝实质出现不规则高信号带，提示肿瘤侵犯肝脏 淋巴结转移和胆道扩张 增强检查 强化明显且持续时间较长,3、胆管癌（1）,【临床与病理】 胆道恶性肿瘤第二位 男性多见 男:女=22.5:1 好发年龄50-70岁 起病隐匿 右上腹疼，逐渐出现黄疸、消瘦,上段胆管癌：包括左、右肝管、汇合部、肝总管的肿瘤，也称肝门部癌 中段胆管癌：指肝总管胆囊管汇合部以下至胆总管中段的肿瘤 下段胆管癌：为胆总管下段、胰腺段和十二指肠壁内段的肿瘤 上段胆管癌占肝外胆管癌50%,3、胆管癌（2）,（三）胆管癌 【影像学表现】 X线 PTC和ERCP均可直接显示胆管癌的部位和范围 超声 结节型和乳头型可发现扩张的胆管远端有边缘不整的软组织肿块，突入胆管内或阻塞于胆管，肿块呈强回声，无声影 浸润型表现扩张的胆管远端突然中断或狭窄闭塞，阻塞端为肿瘤部位，表现致密的强回声点,3、胆管癌（3）,【影像学表现】 CT 平扫： 上段癌：可见肝门肿块，伴肝内胆管扩张 中、下段癌：肝内和近段胆管扩张，扩张胆总管突然变小或中断处即为肿瘤部位，可见局部胆管壁增厚或形成软组织肿块 增强：肿块早期增强不明显，而延迟扫描肿块密度增高为胆管细胞癌特征 转移：肝门和腹膜后淋巴结转移，肝转移,3、胆管癌（4）,【影像学表现】 MRI 比较容易显示胆管癌引起的胆管扩张 MRCP显示胆管扩张 扩张胆管末端的肿瘤表现为T1WI低信号、T2WI不均匀高信号的肿块,肝门区胆管癌 胆总管起始部腔内结节,胆管癌（图）,肝门区胆管癌 延迟扫描,胆管癌（图）,平扫,增强,MPR,胆管肿瘤（图）,MRCP显示胆管下段明显狭窄，末端呈鸟嘴样变尖（箭头）,三、胰腺,（一）正常影像表现 位置与周围毗邻关系：正常胰腺位于脾动脉的下方，脾静脉的前方。胰头部的前方为胃窦，外侧为十二指肠降部，后方为左肾静脉汇入下腔静脉。胰体位于肠系膜上动脉前方。胰尾在胃体、胃底的后方，伸至脾门区 定位标志：脾静脉与胰尾同层显示，走行于脾肾韧带,后方为左侧肾上腺；肠系膜上动脉是胰头、体的分界；肠系膜上动、静脉及左肾静脉是胰头钩突的定位标志,胰腺形态：正常胰腺在CT图像上呈带状形态；胰腺外形厚薄的改变是逐渐、光滑、连续的。肥胖者的胰腺可显示为羽毛状结构。胰腺实质密度均匀，CT值低于肝脏。增强检查，呈均一强化，且强化时间早于肝实质,胰腺正常CT表现（2）,胰腺正常CT表现胰腺大小：正常最大径分别为:胰头部为3.0cm，体部为2.5cm，尾部为2.0cm。以同层椎体（多为第二腰椎）横径为标准来衡量胰腺的正常大小。胰头部厚度（横径）与相邻层面椎体横径的比为121，不应超过椎体横径；胰体、尾部为2313。正常胰管在CT图像上基本是不能全程显示 边缘：胰腺边缘清楚可见，有时可呈轻度分叶状,正常胰腺CT增强检查（图）,胰腺正常MRI表现,MRI胰腺的信号强度与肝脏相似 胰腺周围的脂肪呈高信号，对于衬托胰腺的轮廓很重要，脂肪丰富者胰腺显示清楚 脾静脉、肠系膜上A、V是其定位标志 磁共振胰胆管成像（简称MRCP）检查可清楚显示主胰管,T1WI,T1WI,T2WI,预饱和脂肪抑制T1WI,正常胰腺MRI平扫（图）,（二）疾病诊断,1、急性胰腺炎 【临床与病理】 最常见的胰腺疾病 大部分是单纯水肿性胰腺炎，10%-20%为出血坏死性胰腺炎 相关因素包括：长期酗酒胆石症高脂血症高血钙症穿透性消化性溃疡外伤病毒感染药物遗传医源性损伤 临床表现 中上腹疼痛，向背部放射 发热 恶心、呕吐 体征 上腹部压痛、反跳痛和肌紧张 严重者有低血压、休克以及多脏器衰竭 实验室检查 WBC升高，血、尿淀粉酶升高,病理 积液：急性胰腺炎时胰管破裂、胰液外溢，可以在胰腺内或胰周形成局限性胰液积聚； 假性囊肿：局限性的胰液积聚被炎性纤维包裹形成；一般在急性胰腺炎发作后46周； 脓肿：胰液外溢、局限性胰液积聚继发感染，或假性囊肿继发感染，形成脓肿； 感染性胰腺坏死 出血性胰腺炎 假性动脉瘤：胰酶侵蚀内脏血管至局限性扩张，脾A,胃十二指肠A,影像学表现,CT 轻型病人CT可无阳性表现 多数胰腺体积不同程度弥漫性增大，密度减低 出血坏死性胰腺炎可见高密度出血影 胰周渗液 胰腺轮廓模糊，左侧肾前筋膜常增厚 胰腺均匀或不均匀增强，无或有坏死区域 胰腺蜂窝组织炎和胰腺脓肿：胰腺外形模糊，与周围大片不规则低密度软组织影融合，其内密度不均匀；合并感染可见气体影 假性囊肿在4-6周内形成，是积液未能及时吸收，被纤维组织粘连包裹所至。40%-50%可自行吸收 MRI 胰腺密度正常或轻度不均匀下降，T1WI低信号，T2WI高信号,急性水肿性胰腺炎,急性胰腺炎肾前筋膜增厚,急性胰腺炎左侧肾旁前间隙积液,CT和MRI CT和MRI在判断胰腺的出血坏死及其程度、范围及并发症等有不可替代的作用 一般情况下，CT检查基本能满足临床要求 当CT检查不能完全肯定出血坏死及并发症的程度与范围时，行MRI检查,【影像学表现】 CT和MRI 假性囊肿CT表现 圆形，椭圆形或不规则形 可发生在胰腺内或胰腺外 大多单房 囊壁可薄厚不一，但一般较均匀 感染和出血性囊肿密度可升高 假性囊肿MRI表现：圆形、边界清楚、囊壁光滑锐利的影像，T1WI低信号、T2WI高信号,急性坏死性胰腺炎,急性胰腺炎（图）,急性坏死性胰腺炎 蜂窝组织炎,急性坏死性胰腺炎 小网膜囊脓肿，产气菌感染,急性胰腺炎（图）,胰腺假囊肿,急性胰腺炎（图）,2、慢性胰腺炎,【临床与病理】 临床表现 上中腹部疼痛 体重减轻 胰腺功能不全,病理,胰腺纤维化、正常小叶结构消失，萎缩被纤维和脂肪组织取代 酒精性：小导管及主导管均扩张，管腔内有蛋白类物质或栓子，并有碳酸盐沉着胰管结石及胰体钙化较常见； 梗阻性：大导管轻度扩张，小导管仍正常，管强内无阻塞物，很少钙化；,【影像学表现】,X线 部分病人在胰腺区可见不规则斑点状钙化阴影 ERCP可明确显示胰管及其分支出现的扭曲、变形、扩大、轮廓不规则和狭窄 超声 胰腺一般无增大，典型者腺体萎缩 胰腺外形不规则，表面呈锯齿状或结节状 内部回声不规则增粗、增强，呈点状或团块状，可伴有声影，提示为钙化或结石 主胰管扩张 常伴发假性胰腺囊肿,CT 胰腺萎缩：节段性或弥漫性 胰腺正常或增大：炎症导致胰腺体积增大，大多弥漫性，少数成炎性肿块，通常局限于胰头 胰管扩张：可累及整个胰管，也可局限 胰管结石和胰腺实质钙化 假性囊肿：位于胰腺内，胰头区较常见，多发，囊壁较厚可伴钙化，注射对比剂后壁有强化,慢性胰腺炎（图）,胰腺钙化,胰腺和胰管可出现钙化 慢性胰腺炎,慢性胰腺炎（图）,慢性胰腺炎（图）,【影像学表现】 MRI 1、显示胰腺大小、形态、胰管串珠样扩张 2、由于胰腺纤维化使T1WI、T2WI都表现为低信号，无明显强化 3、钙化灶在MRI上表现为低信号或无信号 4、囊肿表现为长T1长T2信号,3、胰腺癌,【临床与病理】 发病率上升：肺癌结、直肠癌乳腺癌胰腺癌 好发年龄40-80岁；男：女=1.5：1 胰腺癌可直接侵犯或通过血行，淋巴转移 临床表现 胰头癌 上腹闷胀、食欲不振、持续腹痛或腰背痛，进行性加重的黄疸 胰体尾癌 持续腹痛或腰背痛 晚期 消瘦、恶液质和腹水,【临床与病理】 胰腺导管细胞癌占胰腺恶性肿瘤的95%，少血供 胰腺导管细胞癌在病理上分为以下亚型 粘液腺癌 腺鳞癌 多形性癌 少见的病理类型 腺泡细胞癌、胰胚细胞癌、小细胞细胞癌等 60%-70%发生在胰头，早期出现胆总管、肝内胆管扩张，胆囊增大，胰管扩张 15%-20%发生在胰体 5%-10%发生在胰尾 1%-5%为弥漫性胰腺癌,【影像学表现】 X线 胃肠道钡剂造影检查：在胰头癌肿块较大侵犯十二指肠时作低张十二指肠钡剂造影检查，可见十二指肠内缘反“3”字型压迹，并有内缘肠黏膜破坏。胰体、尾癌进展期可侵犯十二指肠水平段，致局限性肠管狭窄、僵硬、黏膜破坏、钡剂通过受阻,【影像学表现】 超声 胰腺局限性肿大，亦有弥漫性肿大，失去正常形态，其轮廓不规则，边界不整齐 肿瘤区回声减低，中间夹杂散在的不均质回声点，偶见强回声团，后壁回声衰减。如果癌瘤较大，中心出现坏死时，可见不规则回声区 肿瘤常伴有挤压邻近器官及血管等间接现象,【影像学表现】 CT 胰腺局部增大、肿块形成 胰管和胆总管阻塞扩张：“双管征” 胰腺癌侵犯血管 胰腺癌周围侵犯 胰腺癌转移,【影像学表现】 胰腺局部增大 外形隆起，肿块分叶状，平扫等密度（如有液化坏死，中心低密度） 胰头癌有胰头增大而胰体尾萎缩的表现 胰头钩突癌表现为三角形钩突变成球形 胰体尾癌常较大才就诊,【影像学表现】 少血管肿瘤，增强扫描时早期强化不明显 胰腺癌侵犯周围血管 胰头癌最易侵犯肠系膜上动脉、门静脉、脾静脉和下腔静脉 胰体尾癌最易侵犯腹腔动脉、脾动脉和腹主动脉 肿瘤包绕血管以及血管变形或闭塞为较可靠的不能手术切除的征象,【影像学表现】 直接侵犯 胰头癌常直接侵犯胆总管、十二指肠 胰体癌常直接侵犯胃窦后壁 胰尾癌常侵犯脾门 转移 肝、胰周局部淋巴结、后腹膜、肺、大网膜、骨,包绕周围血管并肝转移,胰腺癌（图）,胰体癌肝转移,胰头癌,胰头癌“双管征”,胰头钩突癌,【影像学表现】 MRI T1WI肿瘤呈低或等信号，T2WI肿瘤呈等、高信号。由于肿瘤液化、出血、坏死，肿瘤在T2WI可表现为混杂不均信号 MRCP可以清楚显示梗阻扩张的胰管和胆管，其梗阻末端呈喙突状 双管同时受累对于胰头癌的诊断很有意义,胰腺癌（图）,磁共振胰胆管成像（MRCP） MRCP可见胰管及胆管均明显扩张，胆总管下端及胰管近端呈喙突状狭窄，表现为呈典型的“双管征”。手术证实为胰头癌,四、脾脏,（一）检查技术 超声 CT MRI,（二）脾脏CT表现,脾脏位于左上腹的后方，上方为横膈，内侧为胃底，外接胸壁。脾的膈面及胸壁侧光滑、圆隆，而其脏侧面则凹凸不平。所以在CT横断面上表现为脾脏外侧缘光滑，但内侧面形态不规则，可呈波浪状或分叶状 脾脏前后径不超过5个肋单元 脾脏下缘不能低于肝脏 脾脏的CT值应小于同层面肝脏,A期花斑样强化,脾脏正常MRI表现,脾脏的MRI信号在T1WI低于肝脏、T2WI则高于肝脏 正常脾脏的信号均匀,(三）脾脏异常图像表现,脾的数目、位置和形态异常 脾大小、边缘及内部回声、密度、信号异常 脾内肿块,（四）疾病诊断,1、脾脓肿 【临床与病理】 常为败血症脓栓的结果 最常见的原因是亚急性细菌性心内膜炎 发热、寒战白细胞升高、左上腹痛 早期以急性炎症反应为主脾脏弥漫增大 脓肿形成，可单房或多房；可孤立或多发,【影像学表现】 超声 脾脏轻至中度增大 脾内出现无回声区，周边有较强回声带环绕，无回声区内可见团状、带状、点状回声 超声引导细针穿刺抽脓液予确诊,【影像学表现】 CT 平扫 早期脾弥漫性增大，密度稍