腹部检查讲稿.doc

腹部检查掌握 腹部的检查方法及临床应用熟悉 腹部检查的顺序及方法；腹部的体表标志及分区了解 腹部触诊及其异常体征的临床意义。 腹部上起横膈，下至骨盆。体表上以两侧肋弓下缘和胸骨剑突与胸部为界，下至两侧腹股沟韧带和耻骨联合，前面和侧面由腹壁组成，后面为脊柱和腰肌。腹部检查应用视诊、触诊、叩诊、听诊四种方法，尤以触诊最为重要。第一节 腹部的体表标志及分区为了准确描写病变和体征的部位，常借助腹部的天然体表标志，人为的将腹部分为数区，以便熟悉脏器的位置和体表投影。一、体表标志常用腹部体表标志：1. 肋弓下缘 ；2. 剑突 ；3.腹上角 ；4.脐 ；5.髂前上棘 ；6.腹直肌外缘 ；7.腹中线 ；8.腹股沟韧带 ；9.耻骨联合 ；10.肋脊角 。二、腹部分区有以下两种方法：(一)四区分法通过脐划一水平线与一垂直线，将腹部分为四区，包含主要脏器如下：1右上腹部 肝、胆囊、幽门、十二指肠、小肠、胰头、右肾上腺，右肾、结肠肝曲、部分横结肠、腹主动脉、大网膜。2右下腹部 盲肠、阑尾、部分升结肠、小肠、右输尿管、胀大的膀胱、淋巴结、女性右侧卵巢和输卵管、增大的子宫、男性右侧精索。3左上腹部 肝左叶、脾、胃、小肠、胰体、胰尾、左肾上腺、左肾、结肠脾曲、部分横结肠、腹主动脉、大网膜。4左下腹部 乙状结肠、部分降结肠、小肠、左输尿管、胀大的膀胱、淋巴结、女性左侧卵巢和输卵管、增大的子宫、男性左侧精索。(二)九区分法两侧肋弓下缘连线和两侧髂前上棘连线为两条水平线，左、右髂前上棘至腹中线连线的中点为两条垂直线，四线相交将腹部划分为九区，包含主要脏器如下：1右上腹部 肝右叶、胆囊、结肠肝曲、右肾上腺、右肾。2右侧腹部 升结肠、空肠、右肾。3右下腹部 盲肠、阑尾、回肠下端、淋巴结、女性右侧卵巢和输卵管、男性右侧精索。4上腹部 胃、肝左叶、十二指肠、胰头、胰体、横结肠、腹主动脉、大网膜。5中腹部 十二指肠、空肠、回肠、下垂的胃或横结肠、肠系膜及淋巴结、输尿管、腹主动脉、大网膜。6下腹部 回肠、乙状结肠、输尿管、胀大的膀胱、女性增大的子宫。7左上腹部 脾、胃、结肠脾曲、胰尾、左肾上腺、左肾。8左侧腹部 降结肠、空肠、回肠、左肾。9左下腹部 乙状结肠、淋巴结、女性左侧卵巢和输卵管、男性左侧精索。第二节 视 诊嘱患者排空膀胱，低枕仰卧位，两手自然置于身体两侧，充分暴露全腹，光线宜充足而柔和。医生立于患者右侧，按一定顺序观察腹部外形、呼吸运动，腹壁皮肤，腹壁静脉，胃肠型和蠕动波以及疝等。一、腹部外形正常成年人平卧时，前腹壁大致处于肋缘至耻骨联合同一平面，称为腹部平坦。肥胖者腹部外形较饱满，前腹壁稍高于肋缘与耻骨联合的平面，称为腹部饱满。消瘦者及老年人，前腹壁稍低于肋缘与耻骨联合的平面，称为腹部低平。(一)腹部膨隆 指仰卧位时前腹壁明显高于肋缘与耻骨联合的平面。 包括：1全腹膨隆 指弥漫性腹部膨隆 ，见于： (1)腹腔积液：腹腔内有大量积液称腹水。平卧位时呈蛙腹状。见于肝硬化门静脉高压症、心力衰竭、缩窄性心包炎、腹膜癌转移等。腹膜有炎症或肿瘤浸润时，呈尖腹。(2)腹内积气：大量积气使腹部呈球形，见于肠梗阻或肠麻痹。(3)腹内巨大肿块：如足月妊娠、巨大卵巢囊肿、畸胎瘤等。2局部膨隆 指局限性腹部膨隆。腹部的脏器肿大，腹内肿瘤或炎性肿块、胃或肠胀气，以及腹壁上的肿物和疝等均可引起。常见于相应部位脏器的病变。局部膨隆在腹腔内或腹壁上，其鉴别方法是：嘱患者仰卧位作屈颈抬肩动作，使腹壁肌肉紧张，如肿块更加明显，则位于腹壁上；如变得不明显或消失，说明在腹腔内。局部膨隆近圆形者，多为囊肿、肿瘤或炎性肿块；呈长形者，多为肠管病变如肠梗阻、肠套叠或巨结肠征等。膨隆随体位变更而明显移位者，可能为游走的肾、带蒂肿物或大网膜、肠系膜上的肿块。(二)腹部凹陷 指仰卧位时前腹部明显凹陷。包括：1全腹凹陷 见于极度消瘦和严重脱水者，全腹如舟状，称舟状腹。早期急性弥漫性腹膜炎引起腹肌痉挛性收缩，也可导致。2局部凹陷 多由于手术后腹壁瘢痕收缩所致。二、呼吸运动呼吸时腹壁可见上下起伏，吸气时上抬，呼气时下陷，为腹式呼吸运动。正常男性及小儿以腹式呼吸为主，而成年女性则以胸式呼吸为主。腹式呼吸减弱常因腹水、急性腹痛、腹腔内巨大肿物或妊娠等。腹式呼吸消失常见于急性腹膜炎或膈肌麻痹等。三、腹壁静脉正常人腹壁皮下静脉一般不显露，在较瘦及皮肤薄而松弛的老年人可见，但并不迂曲。腹壁静脉曲张常见于门静脉循环障碍或上、下腔静脉回流受阻。正常时脐水平线以上的腹壁静脉自下向上进入上腔静脉，脐水平以下的腹壁静脉自上向下流入下腔静脉。门静脉高压时，腹壁静脉常以脐为中心向四周伸展。下腔静脉阻塞时，脐以下的腹壁静脉血流方向向上。上腔静脉阻塞时，上腹壁静脉血流方向向下。血流方向检查方法：选择一段没有分支的静脉，将两手指并拢压在静脉上，然后一只手指紧压静脉向外滑动，挤出该段静脉内血液，放松该手指，另一手指紧压不动，如迅速充盈，则血流方向是从放松的一端流向紧压手指的一端。四、胃肠型和蠕动波正常人一般看不到胃肠型及蠕动波形。胃肠道发生梗阻时，梗阻近端的胃或肠段隆起，称为胃型或肠型，伴有该部位的蠕动加强，可以看到蠕动波。在观察蠕动波时，从侧面更易察见，亦可轻拍而诱发。五、腹壁其他情况1皮疹 充血性或出血性皮疹常出现于发疹性高热疾病或某些传染病(如麻疹、猩红热、伤寒)。一侧腹部或腰部的疱疹(沿脊神经走行分布)提示带状疱疹。2色素 左腰部皮肤呈蓝色，为Grey-Turner征,见于急性出血坏死型胰腺炎。脐周围皮肤发蓝，为腹腔内大出血的征象cullen征，见于宫外孕破裂或急性出血坏死型胰腺炎。妇女妊娠时，下腹部有褐色素沉着，常持续至分娩后才逐渐消退。3腹纹 白纹见于肥胖者或经产妇女。妊娠纹出现于下腹部和髂部，在妊娠期呈淡蓝色或粉红色，产后则转为银白色而长期存在。紫纹是皮质醇增多症的常见征象，除下腹部和臀部外，还可见于股外侧和肩背部。4瘢痕 腹部瘢痕多为外伤、手术或皮肤感染的遗迹。5疝 腹部疝可分为腹内疝和腹外疝，腹外疝较多见。为腹腔内容物经腹壁或骨盆壁的间隙或薄弱部分向体表突出而形成。先天性腹直肌两侧闭合不良者可有白线疝；股疝位于腹股沟韧带中部，多见于女性；腹股沟疝则偏于内侧，男性腹股沟斜疝可下降至阴囊。疝在直立位或咳嗽时明显，卧位时可缩小或消失。6脐部 分泌物呈水样，有尿味，为脐尿管未闭的征象。脐部溃烂，为化脓性或结核性炎症；脐部溃疡呈坚硬、固定，多为癌肿所致。大量腹水时有脐疝。7腹部体毛 男性阴毛的分布多呈三角形，尖端向上；女性阴毛为倒三角形，上缘为一水平线，止于耻骨联合上缘处。8上腹部搏动 上腹部搏动大多由腹主动脉搏动传导而来，可见于正常人较瘦者。 第三节 触诊触诊是腹部检查的主要方法。患者排尿后低枕仰卧，两手自然置于身体两侧，两腿屈起并稍分开，缓慢腹式呼吸。医生站立于患者右侧，前臂应与腹部表面在同一水平。以轻柔动作依次检查腹部各区,边触诊边观察患者的反应与表情，并给以安慰和解释。腹部触诊应用到基本检查方法中的各种触诊手法。触诊的主要内容：腹壁的紧张度、压痛与反跳痛、脏器触诊、肿块、液波震颤和振水音等。一、腹壁紧张度正常人腹壁触之柔软，较易压陷，为腹壁柔软。部分不习惯触摸或怕痒可致腹肌痉挛，为肌卫增强。(一)腹壁紧张度增加腹腔内容物增加如胀气、大量腹水者，腹部张力可增加。胃肠穿孔或脏器破裂所致急性弥漫性腹膜炎，腹肌痉挛、腹壁强直，甚至硬如木板，称板状腹；结核性炎症或其癌性腹膜炎，腹壁柔韧而具抵抗力，称揉面感或柔韧感。局部腹壁紧张见于相应部位脏器炎症波及腹膜而引起。在年老体弱、腹肌发育不良或过度肥胖的者，腹膜虽有炎症，但腹壁紧张可不明显。(二)腹壁紧张度减低全腹紧张度减低，见于慢性消耗性疾病或大量放腹水后，亦见于经产妇或年老体弱、脱水之患者。脊髓损伤所致腹肌瘫痪和重症肌无力可使腹壁张力消失。局部紧张度降低较少见，多由于局部的腹肌瘫痪或缺陷。二、压痛及反跳痛正常腹部触摸时不引起疼痛。腹壁病变比较表浅，抓捏腹壁或仰卧位屈颈抬肩时触痛更明显。腹腔脏器的炎症、淤血、肿瘤、破裂、扭转以及腹膜的刺激等均可引起压痛，压痛的部位常提示病变所在。此外胸部病变如下叶肺炎、心肌梗死等也常在上腹部出现压痛。右锁骨中线与肋缘交界处的压痛标志胆囊的病变；位于脐与右髂前上棘连线中、外13交界处的McBurney点(麦氏点)压痛标志阑尾的病变。当医师用手触诊腹部出现压痛后，用并拢的23个手指压于原处稍停片刻，然后迅速将手抬起，如此时患者感觉腹痛骤然加重，称为反跳痛。反跳痛是腹膜壁层已受炎症累及的标志。三、脏器触诊包括：(一)肝脏触诊用单手或双手触诊。1单手触诊法 检查者将右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在右上腹部估计肝下缘的下方，随患者呼气时，手指压向腹壁深部，吸气时，手指缓慢抬起朝肋缘迎触下移的肝缘，手指逐渐向肋缘移动，直到触到肝缘或肋缘为止。需在右锁骨中线及前正中线上，分别触诊肝缘并测量其与肋缘或剑突根部的距离，以厘米表示。触诊肝脏时需注意： (1)应以示指前外侧指腹接触肝脏；(2)腹肌发达者，右手宜置于腹直肌外缘稍外处向上触诊；(3)密切配合呼吸，吸气时手指上抬速度一定要落后于腹壁的抬起，而呼气时手指应在腹壁下陷前提前下压；(4)当右手示指上移到肋缘仍未触到肝脏时，如右腹部较饱满，亦应考虑巨大肝脏，初始触诊的部位自髂前上棘或更低的平面开始。(5)如遇大量腹水患者，可应用浮沉触诊法。(6)要与下列组织与器官鉴别：横结肠、腹直肌腱划、右肾下极等。2双手触诊法 医生右手位置同单手法，而用左手托住被检查者右腰部，拇指张开置于肋部，触诊时左手向上推，这样吸气时下移的肝脏就更易碰到右手指。3钩指触诊法 适用于儿童和腹壁薄软者。触及肝脏时，应描述下列内容：1大小 正常成人的肝脏，一般在肋缘下触不到，于深吸气时可在肋弓下缘触及，在1cm以内。在剑突下可触及肝下缘，多在3cm以内，在腹上角较锐的瘦高者剑突根部下可达5cm，但是不会超过剑突根部至脐距离的中、上13交界处。如超出上述标准，肝脏质地柔软，表面光滑、无压痛，应考虑肝下移，常见于内脏下垂，肺气肿、右侧胸腔大量积液等。肝肿大包分为弥漫性和局限性。弥漫性肿大见于病毒性肝炎、肝淤血、脂肪肝、早期肝硬化、血吸虫病等。局限性肝大见于肝脓肿、肝肿瘤及肝囊肿等。肝脏缩小见于急性和亚急性肝坏死、门脉性肝硬化晚期。2质地 肝脏质地分为三级：质软(如触口唇)、质韧(如触鼻尖)和质硬(如触前额)。肝硬化质硬，肝癌质地最坚硬，如触前额。肝脓肿或囊肿有液体时呈囊性感，大而表浅者可能触到波动感。3边缘和表面状态 肝边缘圆钝常见于脂肪肝或肝淤血。肝边缘锐利，表面扪及细小结节，多见于肝硬化。肝边缘不规则，表面不光滑，呈不均匀的结节状，见于肝癌、多囊肝和肝包虫病。肝表面呈大块状隆起者，见于巨块型肝癌或肝脓肿，肝呈明显分叶状者，见于肝梅毒。 4压痛 正常肝脏无压痛，如果肝包膜有炎性反应或因肝大受到牵拉，则有压痛。轻度弥漫性压痛见于肝炎、肝淤血等，局限性剧烈压痛见于较表浅的肝脓肿。当右心衰竭引起肝淤血肿大时，用手压迫肝脏可使颈静脉怒张更明显，称为肝颈静脉回流征阳性。5搏动 触到肝脏有搏动，注意是单向性还是扩张性。单向性搏动为传导性搏动，系腹主动脉的搏动传导至肝脏，故两手掌置于肝脏表面有被推向上的感觉。扩张性搏动为肝脏本身的搏动，见于三尖瓣关闭不全，由于右心室的收缩搏动通过右心房、下腔静脉而传导至肝脏，使其呈扩张性，如置两手掌于肝脏左右叶上面，即可感到两手被推向两侧的感觉。6肝区摩擦感 肝周围炎时，肝表面和邻近的腹膜可因有纤维素性渗出物而变得粗糙，二者的相互摩擦可用手触知，为肝区摩擦感。 7肝震颤 检查时需用浮沉触诊法。当手指掌面稍用力按压片刻肝囊肿表面时，如感到一种微细的震动感，称为肝震颤，见于肝包虫病。此征虽不常出现，但有其特殊意义。肝脏病变的性质不同，物理性状也各异，如急性肝炎时，肝脏可轻度肿大，表面光滑，边缘钝，质稍韧，但有充实感及压痛。肝淤血时，肝脏可明显肿大，表面光滑，边缘圆钝，质韧，也有压痛，肝颈静脉回流征阳性为其特征。脂肪肝所致肝大，表面光滑，质软或稍韧，但无压痛。肝硬化的早期肝常肿大，晚期则缩小，质较硬，边缘锐利，表面可能触到小结节，无压痛。肝癌时肝脏逐渐肿大，质地坚硬如石，边缘不整，表面高低不平，可有大小不等的结节或巨块，压痛和叩痛明显。(二)脾脏触诊正常脾不能触及。脾脏明显肿大而位置又较表浅时，用单手触诊法。如果肿大的脾脏位置较深，用双手触诊法进行检查，患者仰卧，两腿屈曲，医生左手掌置于其左胸下部第911肋处，将脾脏从后向前托起，右手掌平放于脐部，与左肋弓大致成垂直方向，自脐平面开始配合呼吸，迎触脾尖。在脾脏轻度肿大而仰卧位不易触到时，可嘱患者取右侧卧位，双下肢屈曲，此时用双手触诊则容易触到。脾脏肿大的测量法如下：线 指左锁骨中线与左肋缘交点至脾下缘的距离，以厘米表示。和 前者系指左锁骨中线与左肋缘交点至脾脏最远点的距离，后者指脾右缘与前正中线的距离。如向右越过前正中线以“”表示；未超过前正中线，以“-”表示。临床将脾肿大分为轻、中、高三度。脾缘不超过肋下2cm为轻度肿大；超过2cm，在脐水平线以上为中度肿大；超过脐水平线或前正中线则为高度肿大，即巨脾。易被误为脾脏肿大的有：增大的左肾；肿大的肝左叶；胰尾部囊肿。脾脏轻度肿大常见于急慢性肝炎、伤寒等，一般质地柔软。脾脏中度肿大常见于肝硬化、慢性淋巴细胞性白血病等，质地一般较硬。脾脏高度肿大，表面光滑者见于慢性粒细胞性白血病、慢性疟疾等；表面不平滑而有结节者见于淋巴瘤和恶性组织细胞病。脾脏压痛见于脾脓肿、脾梗死等。脾周围炎或脾梗死时，有摩擦感且有明显压痛。(三)胆囊触诊可用单手滑行触诊法或钩指触诊法进行。正常不能触及。胆囊肿大时在右肋缘下、腹直肌外缘处触到呈梨形或卵圆形，表面光滑，张力较高。如肿大胆囊呈囊性感，并有明显压痛，常见于急性胆囊炎。胆囊肿大呈囊性感，无压痛者，见于壶腹周围癌。胆囊肿大，有实性感者，见于胆囊结石或胆囊癌。胆囊触痛：医师以左手掌平放于患者右胸下部，以拇指压于右肋下胆囊点处，患者缓慢深吸气，在吸气过程中患者因疼痛而突然屏气，为胆囊触痛，又称Murphy征阳性。胰头癌压迫胆总管导致胆道阻塞、黄疸进行性加深，胆囊也显著肿大，但无压痛，称为Courvoisier 征。(四)肾脏触诊用双手触诊法。医师立于患者右侧，以左手掌托起其右腰部，右手掌平放在右上腹部，手指方向大致平行于右肋缘进行深部触诊右肾，于患者吸气时双手夹触肾脏。触诊左肾时，左手越过患者腹前方从后面托起左腰部，右手掌横置于患者左上腹部，依前法触诊。如卧位未触及肾脏，还可让患者站立、坐位或侧位触诊。正常人肾脏一般不易触及，身材瘦长者，肾下垂、游走肾或肾脏代偿性增大时，较易触到。在深吸气时能触到12以上的，肾脏即为肾下垂。正常肾脏蚕豆形，表面光滑，边缘钝圆，易滑动，质地结实有弹性，随呼吸而移动，触及时有恶心的感觉。肾脏肿大见于肾盂积水或积脓、肾肿瘤、多囊肾等。当肾脏和尿路有炎症或其他疾病时，可在相应部位出现压痛点：季肋点(前肾点)：第10肋骨前端，右侧位置稍低，相当于肾盂位置；上输尿管点：在脐水平线上腹直肌外缘；中输尿管点：在髂前上棘水平腹直肌外缘，相当于输尿管第二狭窄处；肋脊点：背部第12肋骨与脊柱的交角(肋脊角)的顶点；肋腰点：第12肋骨与腰肌外缘的交角(肋腰角)顶点。肋脊点和肋腰点是肾脏一些炎症性疾患，如肾盂肾炎、肾脓肿等常出现的压痛部位。上输尿管点或中输尿管点出现压痛，提示输尿管结石、结核或化脓性炎症。(五)膀胱触诊当膀胱充盈胀大时，在下腹中部触到呈球形或椭圆形、按压时憋胀有尿意的囊性肿物。按排尿或导尿后缩小或消失。藉此可与妊娠子宫、卵巢囊肿及直肠肿物等鉴别。膀胱胀大最多见于尿道梗阻(如前列腺肥大或癌)、脊髓病(如截瘫)所致的尿潴留。也见于昏迷患者、腰椎或骶椎麻醉后、手术后局部疼痛患者。(六)胰腺触诊胰腺在上腹部相当于第1、2腰椎处，位置深而柔软，不能触及。当胰腺有病变时，则可在上腹部出现体征。在上腹中部或左上腹有横行呈带状压痛及肌紧张，并涉及左腰部者，提示胰腺炎症；如同时有左腰部皮下淤血而发蓝，则提示急性出血坏死型胰腺炎。在上腹部触及质硬而无移动性横行条索状的肿物时，应考虑为慢性胰腺炎。如呈坚硬块状，表面有结节，则可能为胰腺癌。癌发生于胰头部者，可出现Courvoisier征。在上腹部肋缘下或左上腹部触到囊性肿物，多为胰腺假性囊肿四、腹部肿块(一)正常腹部可触到的结构1腹直肌肌腹及腱划 隆起略呈圆形或方块，较硬，其间有横行凹沟，于屈颈抬肩腹肌紧张时更明显，可与肝脏及腹腔内肿物区别。2腰椎椎体及骶骨岬 腹壁薄软或腰椎前凸者，在脐附近中线位常可触到骨样硬度的肿块。在其左前方常可查到腹主动脉搏动。3乙状结肠粪块 正常乙状结肠可触到，内存粪便时明显，为光滑索条状，而无压痛，可被手指推动，排便后消失。4横结肠 正常时上腹部可触到一中间下垂的横行索条，腊肠样粗细，光滑柔软，滑行触诊时可推动，即为横结肠。5盲肠 大多数人在右下腹可触到盲肠。正常时触之如圆柱状，其下部为梨状扩大的盲端，稍能移动，表面光滑，无压痛。(二)异常肿块如在腹部触到上述内容以外的肿块，则应视为异常。要注意以下各点：1部位 某些部位的肿块常来源于该部的脏器。如上腹中部触到肿块常为胃或胰腺的肿瘤、囊肿。2大小 凡触及的肿块均应测量其大小。也可以用公认大小的实物作比喻，如拳头、鸡蛋等。3形态 应注意其形状、轮廓、边缘和表面情况。4质地 肿块质地柔韧、中等硬或坚硬，见于肿瘤、炎性或结核浸润块。5压痛 炎性肿块有明显压痛。肿瘤压痛可轻重不等。6搏动 消瘦者可以在腹部见到或触到动脉的搏动。7移动度 如果肿块随呼吸而上下移动，多为肝、胆、脾、胃、肾或其肿物。此外，还应注意所触及的肿块与腹壁和皮肤的关系，以区别腹腔内外的病变。五、液波震颤腹腔内有中等以上游离液体时，如用手指叩击腹部，可感到液波震颤或称波动感。检查时患者平卧，医师以一手掌面贴于患者一侧腹壁，另一手四指并拢屈曲，用指端叩击对侧腹壁，则贴于腹壁的手掌有被液体波动冲击的感觉，即波动感。为防止腹壁本身的震动传至对侧，可让另一人将手掌尺侧缘压于脐部腹中线上。六、振水音检查时患者仰卧，医生以一耳凑近上腹部，同时以冲击触诊法振动胃部，即可听到气、液撞击的声音，为振水音。正常人饮进多量液体时可有振水音。但若在清晨空腹或餐后68h以上仍有此音，则提示幽门梗阻或胃扩张。第四节 叩诊主要作用在于叩知某些脏器的大小和叩痛等。一般多采用间接叩诊法。一、腹部叩诊音正常腹部叩诊为鼓音。当肝、脾极度肿大，腹腔内肿瘤或大量腹水时，鼓音范围缩小，可出现浊音或实音。当胃肠高度胀气和胃肠穿孔致气腹时，则鼓音范围明显增大。二、肝脏及胆囊叩诊用叩诊法确定肝上、下界，由肺区向下叩诊，当由清音转为浊音时，即为肝上界。此处相当于被肺遮盖的肝顶部，故又称肝相对浊音界。再向下叩，则浊音变为实音，称肝绝对浊音界。因肝下界与胃、结肠等重叠，故多用触诊或叩听法确定。正常肝脏在右锁骨中线，上界在第5肋间，下界位于右季肋下缘。二者之间的距离为肝上下径，约为911cm；在右腋中线，上界为第7肋间，下界相当于第10肋骨水平；在右肩胛线上，其上界为第10肋间。矮胖体型者肝上下界均可高一个肋间，瘦长体型者则可低一个肋间。肝浊音界扩大见于肝癌、肝脓肿、肝淤血和多囊肝等。肝浊音界缩小见于急性重型肝炎、肝硬化和胃肠胀气等。肝浊音界消失代之以鼓音者，是急性胃肠穿孔的一个重要征象，也可见于人工气腹，间位结肠(结肠位于肝与横膈之间)、全内脏转位。肝区叩击痛可辅助诊断肝炎、肝脓肿。胆囊区叩击痛为胆囊炎的重要体征。三、胃泡鼓音区及脾叩诊胃泡鼓音区位于左前胸下部，为胃底穹隆含气而形成，其上界为横膈及肺下缘，下界为肋弓，左界为脾脏，右界为肝左缘。正常情况下胃泡鼓音区大小则受胃内含气量的多少和周围器官组织病变有关。此区明显缩小或消失可见于肝脾肿大，左侧胸腔积液、心包积液。脾浊音区的叩诊宜采用轻叩法，在左腋中线上进行。正常时在左腋中线第911肋之间叩到脾浊音，其长度约为47cm，前方不超过腋前线。脾浊音区扩大见于各种原因所致之脾肿大。四、移动性浊音当腹腔内游离腹水在1000ml以上时，检查者自腹中部脐水平面开始向患者左侧叩诊，发现浊音时，板指固定不动，嘱患者右侧卧，再度叩诊，如呈鼓音，表明浊音移动。同样方法向右侧叩诊。这种因体位不同而出现浊音区变动的现象，称移动性浊音。下列情况易误为腹水，应注意鉴别：1肠梗阻时肠管内有大量液体潴留，常伴有肠梗阻的征象。2巨大的卵巢囊肿，鉴别如下：卵巢囊肿所致浊音，常在腹中部，鼓音区则在腹部两侧；卵巢囊肿的浊音不呈移动性；尺压试验，即当患者仰卧时，用一硬尺横置于腹壁上，检查者两手将尺下压，如为卵巢囊肿，则腹主动脉的搏动可经囊肿传到硬尺，使尺发生跳动。五、肋脊角叩击痛患者采取坐位或侧卧位，医师用左手掌平放在其肋脊角处(肾区)，右手握拳用由轻到中等的力量叩击左手背。当有肾炎、肾盂肾炎等时，肾区有不同程度的叩击痛。六、膀胱叩诊膀胱充盈时，耻骨上方叩诊呈圆形浊音区。排尿或导尿后复查，如浊音区转为鼓音，即为尿潴留所致膀胱增大。第五节 听诊将听诊器的膜型体件置于腹壁，全面听诊各区。听诊内容主要有：肠鸣音、血管杂音、摩擦音和搔刮试验等。妊娠5个月以上的妇女还可在脐下方听到胎儿心音(130160次分)。一、肠鸣音肠蠕动时，肠管内气体和液体随之而流动，产生一种断断续续的咕噜声(或气过水声)称为肠鸣音。在正常情况下，肠鸣音大约每分钟45次。肠蠕动增强时，肠鸣音达每分钟10次以上，但音调不特别高亢，称肠鸣音活跃，见于急性胃肠炎等。如次数多且肠鸣音响亮、高亢，甚至呈叮当声或金属音，称肠鸣音亢进，见于机械性肠梗阻。患者肠腔扩大，积气增多，肠壁胀大变薄，与亢进的肠鸣音产生共鸣所致。肠鸣音数分钟才听到一次，称为肠鸣音减弱。如持续听诊35分钟未听到，称为肠鸣音消失，见于急性腹膜炎或肠麻痹性。二、血管杂音腹中部的收缩期血管杂音常提示腹主动脉瘤或腹主动脉狭窄。前者可触到该部搏动的肿块，后者则搏动减弱，下肢血压低于上肢。如收缩期血管杂音在左、右上腹，常提示肾动脉的狭窄，可见于年轻的高血压患者。当左叶肝癌压迫肝动脉或腹主动脉时，也听到吹风样杂音。静脉性杂音为连续性潺潺声，出现于脐周或上腹部，提示门静脉高压时的侧支循环形成，称克-鲍综合征。三、摩擦音在脾梗死、脾周围炎、肝周围炎或胆囊炎累及局部腹膜等情况下，可在深呼吸时，于各相应部位听到摩擦音。四、搔刮试验搔刮试验用于肝下缘触诊不清楚时，协助测定肝下界。患者仰卧，医生以左手持听诊器膜型体件置于右肋缘肝上，右手指在上腹部沿听诊器膜型体件半圆形等距离搔刮腹壁，未达肝缘时，只听到遥远而轻微的声音，当搔刮至肝脏表面时，声音明显增强而近耳。此法常用于腹壁较厚或不能满意地配合触诊的患者，也有时用以鉴别右上腹肿物是否为肿大的肝脏。第六节 腹部常见病变的主要症状和体征一、消化性溃疡消化性溃疡的形成与胃酸和胃蛋白酶的消化作用有关，是一种常见病和多发病。【症状】 上腹部疼痛是消化性溃疡的主要症状，1疼痛的特点(1)部位：胃溃疡的疼痛多位于剑突下或偏左处。十二指肠溃疡多位于中上腹部或偏右处。(2)性质：常为钝痛、胀痛、烧灼样痛、剧痛等。(3)节律性：胃溃疡的疼痛多在餐后1h内发生，经12h后逐渐缓解，呈进餐疼痛缓解的规律。十二指肠溃疡的疼痛则多发生在两餐之间，持续至下一次进餐后缓解，呈疼痛进餐缓解的规律，又称空腹痛，也可出现夜间痛。(4)周期性：好发季节为秋末或春初，与寒冷有明显关系。(5)长期性：延续数年至数十年，每次发作持续数周至数月不等。(6)影响因素：焦虑、饮食不慎、气候变化和药物等可使症状发作或加剧。2其他症状 常有反酸、嗳气、恶心、呕吐等。【体征】 在溃疡活动期多数患者有上腹部局限性轻压痛。【并发症】1出血；2穿孔 、3幽门梗阻 、4癌变。二、急性腹膜炎当腹膜受到细菌感染或化学物质如胃、肠、胰液及胆汁等的刺激时，所发生的急性炎症，称为急性腹膜炎。急性腹膜炎分为继发性和原发性：绝大多数腹膜炎为继发性，由腹腔内脏器的穿孔，炎症、损伤、破裂的直接蔓延。原发性腹膜炎系指腹腔内并无明显的原发感染病灶，病原菌从腹腔外病灶经血液或淋巴液播散而感染腹膜。【症状】 表现为突然发生的上腹部剧烈疼痛，以原发病灶处最显著，迅速扩展至全腹。全身表现有发热及毒血症，严重者可出现血压下降、休克等征象。【体征】 急性弥漫性腹膜炎患者多呈急性危重病容，全身冷汗，表情痛苦。腹部检查可发现典型的腹膜炎三联征：腹肌紧张、压痛和反跳痛。局限性腹膜炎时，三者局限于腹部的病变局部。弥漫性腹膜炎患者，望诊时可见腹式呼吸明显减弱或消失，触诊时全腹