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职业教育论文-病理实习标本与切片观察的干扰现象分析作者：何妙侠郑建明吴晓辉朱明华摘要大体标本与组织切片的观察在病理实习教学的重点内容，对学生理解和掌握理论知识，熟悉各种疾病变化至关重要。由于学生观察的是经过固定的标本和制作的切片，一些干扰因素会让学生感到疑惑不解，镜下茫然。因此，在病理实习标本与切片的观察中，应帮助学生排除各种干扰因素，重点掌握病变特点。关键词病理学病理实习标本与切片大体标本与组织切片的实习带教是病理学教学的特色形式，在病理学教学中占有相当大的比重，病理理论课上的病变特点只有在大体标本和显微镜下才能实实在在地显现出来。由于大体标本要经过甲醛固定，病理切片的制作也是非常复杂的过程，而这些并非学生的实习内容，因此，学生常常产生一些疑问，如理论课上描述的病变颜色为什么和大体标本不符合，另外，切片上看到的一些小“瑕疵”也是学生经常寻问的话题，特别是开始的几次课，此类问题特别多。本文重点归纳和分析由于标本和切片制作可能出现的干扰现象，旨在指导学生排除各种干扰因素，正确观察大体标本和组织切片，重点掌握病理实习课的教学内容。一、大体标本固定过程中所产生的“变化”值得注意（一）甲醛固定标本的颜色、体积、质地等的变化。新鲜的组织器官必须经过固定液的固定才可以长期保存，最常用的固定液是10甲醛固定液，对保持组织器官的原有形态和基本结构效果较为理想，但是经过固定的标本，组织器官的颜色常常会由鲜红、灰红、暗红色变为灰白色、灰褐色；体积可有轻度增大的现象；质地也会变硬，新鲜标本应该看到的质地较软的器官如肝、脾、甲状腺等均因固定而变硬。教师在指导学生观察大体标本时应该做出解释。（二）甲醛固定标本的某些特殊变化。新鲜组织器官的出血非常容易观察，但是经过固定后颜色会变成暗褐色、不透明。质地较脆的组织。而坏死组织也会由灰白、灰黄色液体状或粘稠样物变为质地较脆的豆渣样物质。某些肿瘤组织的粘液变性会由透明、胶冻样变为不透明的灰白、灰黄色、质地中等的物质，如此种种，这些都是学生在观察大体标本时应该注意的问题。二、组织切片制作过程中所产生的“瑕疵”值得注意（一）切片、摊片、捞片过程中产生的异常图像。切片时最容易出现的问题是组织断裂和组织缺失。由于组织脱水处理不好、蜡块不平或其它技术问题常常造成切片时组织发生断裂，从而出现切片不全，一般发生在组织的边缘。如果缺失发生在组织中央要排除以往在脱水时用大头针穿起来或做标记的，组织中央出现圆形空隙，周围组织有受压现象。组织重叠是另一种比较多见的现象，原因是在捞片时把漂浮在液面的组织碎片也一同捞起，在组织切片中看到片状或团块状阴影，仔细辨认还可见组织结构，用显微镜的微调可见上下两层明显的组织结构形态，一般边缘组织发生重叠的较多。（二）HE染色过程中产生的异常图像。由于酒精及二甲苯等有机溶剂的溶解作用，脂肪及胆固醇等被溶解，经染色后组织当中原来脂肪或胆固醇的地方即形成空泡，如圆形或菱形的组织缺损，不被伊红染成红色，也不被苏木素染成蓝色，如肝脂肪变性的肝细胞和动脉粥样硬化的胆固醇结晶。由于苏木素染液的影响，显微镜下可见黑褐色色素沉积，呈片状或小颗粒样，形态不规则，无折光性，用显微镜微调后该颗粒与组织切片不在同一平面，细胞内外均可见。由于甲醛固定液的影响，显微镜下可见棕褐色色素沉积，呈细颗粒状，形态不规则，常容易和细胞内色素沉着如脂褐素、黑色素等混淆，用显微镜微调后该颗粒与组织切片不在同一平面，也在细胞内外均可见。（三）树胶封片过程中产生的异常图像。封片时树胶过多，纠正时没有清除干净，经过长时间氧化后会变黄，在显微镜下常与组织不在同一平面上。由于封片时操作不当常产生气泡，呈半月形或不规则形，镜下该处组织细胞形态模糊，难以观察。（四）外力导致的组织结构异常图像。常见于临床小标本活检，如胃镜、鼻咽部因、肺穿刺等小标本活检，取材时钳取或穿刺夹持过度引起，也可见于电灼组织，或固定时容器过小，受挤压的组织往往结构变形，可以看出被挤压的痕迹，即细胞扁而长，密集，排列似波浪状，细胞核受压而变得细而长，且电灼组织细胞和结构常模糊不清，应注意观察。三、常见病变而产生的形态学“改变”值得注意（一）细胞变性、坏死发生的形态学改变。学生在学习病理课之前学习过血涂片的细胞形态，而组织切片的形态本身要比血涂片复杂很多，如果遇到变性或坏死的细胞就更难观察了，如让学生观察脓肿，首先要辨认变性或坏死的中性粒细胞，即脓细胞，显微镜下，变性或坏死的中性粒细胞没有明显的分叶核，体积较小，数量较多，常密集成堆，核圆形或不规则形态，染色质均匀，或呈细颗粒状。而坏死细胞的细胞轮廓变淡，核消失或核固缩，结核的干酪样坏死，无细胞结构，红染一片呈细颗粒状，学生要学会辩认。（二）炎症导致的组织结构模糊。慢性溃疡病时由于局部溃疡与炎症，导致胃壁结构破坏，局部肉芽组织增生，溃疡底部失去了胃壁的层次结构，不好辩认。大叶性肺炎红色肝变期，整个病变肺叶结构模糊，有的学生连肺泡及肺间隔结构难以正确辩认，这是因为肺组织发生了炎性充血、渗出所致。仔细辩认，低倍镜下可见多量扩张充血的毛细血管、基质及少量间质纤维所围成的肺泡结构，这些扩张的血管管腔内充满红细胞，管壁可见血管内皮细胞，仔细观察还可见肺泡壁内皮细胞，即为肺泡壁结构。（三）细胞增生或异型增生发生的形态学改变。正常鳞状上皮细胞形态多样，排列规则，具有一定极向，包括基底细胞层、颗粒细胞层、棘细胞层及角质细胞层。皮肤、食管、子宫颈鳞状上皮常常可以发生异型增生，即上皮内瘤变，特别是重度异型增生时，整个上皮全层结构出现极向紊乱，异型增生的鳞状上皮细胞与正常鳞状上皮细胞明显不同，表现为细胞形态单一，圆形或椭圆形，核大，核浆比增大。又如巨噬细胞吞噬异物后变成异物巨细胞，形态变得相当复杂且怪异，可以有很多细胞核，甚至多个异物巨细胞可以聚集形成异物肉芽肿。皮肤疤痕疙瘩镜下见真皮大量纤维母细胞增生，呈结节状，且玻璃样变性，皮肤附属器减少甚至缺如，学生应注意不要误认为肿瘤。（四）肿瘤组织的结构异常。所有肿瘤组织结构都有组织结构异型性，例如肝癌组织缺乏正常肝组织结构，即找不到正常的典型肝小叶结构，取而代之的是呈腺管状、粱索状无规律排列的肝癌细胞。平滑肌瘤中肿瘤细胞失去正常平滑肌细胞的排列特点，呈杂乱无章的束状、编织状结构。病理实习是充分体现理论联系实际的教学活动，实习过程中，由于学生观察的是经过处理的大体标本，同时要借助显微镜来观察组织切片的病变特点，难免出现这样那样的问题和疑惑，因此，病理实习教学中，应事先指导学生观察大体标本和组织切片可能存在的干扰现象，及时发现、认识和解答学生可能遇到的各种疑问。教师和学生要积极互动，教师一方面应该把以上种种问题讲清楚、讲透彻，另一方面则要求学生多看、多练，帮助学生分析每个大体标本和组织切片可能存在的问题，排除干扰因素，重点观察病变特点，全面客观地认识疾病，掌握病理实习课的教学内容。参考文献1.步宏,刘友生,马跃荣.病理学实习指导M.北京:科学出版社,20022.阮伟民,谢松林.常规病理诊