ACS患者PCI围术期出血并发症

ACS患者PCI围术期出血并发症,徐 立 杨新春 首都医科大学附属北京朝阳医院 心脏中心,北京朝阳医院 Beijing Chaoyang Hospital,内 容,强化抗栓治疗：成功PCI的重要保障 出血事件的发生率和危害性 出血事件的预防 识别出血的高危患者 改善PCI技术 合理应用抗凝抗血小板治疗 探索更为安全的新型抗栓药物,支架内血栓：PCI的噩梦: 死亡：25%，心梗：75%,ACS患者行PCI，ACS病变本身需要抗栓治疗,凝血酶产生,组织因子,黏附分子,血小板激活,血管内膜的损伤 与炎症,PCI 本身又可以诱发血栓形成,PCI,PCI围术期应用抗凝、抗血小板的根据,急性冠脉综合征（ACS）患者冠脉病变局部和全身的高凝、血小板活化、纤溶活性下降状态 扩张处局部斑块破裂，内皮完整性破坏、胶原暴落，激活凝血瀑步，易导致血栓形成 支架金属诱发局部血栓形成,DES晚期血栓的问题促使双重抗血小板治疗时间延长 近年临床研究结果表明新型抗血小板治疗（如IIb/IIIa受体拮抗剂）可以进一步降低PCI术后不良事件,因此：强化抗栓治疗：成功PCI的重要保障,但是：抗栓强度增加，时间延长 出血风险增加,内 容,强化抗栓治疗：成功PCI的重要保障 出血事件的发生率和危害性 出血事件的预防 识别出血的高危患者 改善PCI技术 合理应用抗凝抗血小板治疗 探索更为安全的新型抗栓药物,GRACE研究结果：严重出血发生率3.9%,不同抗栓方案的严重出血发生率,Major Bleeding, Ischemic Endpoints, Mortality,P0.0001 for all,Manoukian SV, Voeltz MD, Feit F et al. TCT 2006.,ACUITY研究中PCI患者 (N=7,789)中发生严重出血事件者 死亡、MI和急诊再血管化率增高,GRACE研究结果：严重出血增加院内死亡率,ACS患者并发出血增加医疗支出,无出血 轻度出血 中度出血 严重出血,低血压,停用抗凝抗血小板药物,输血,缺血,支架血栓,炎症反应,死亡,严重出血,出血增加不良事件的机理,内 容,强化抗栓治疗：成功PCI的重要保障 出血事件的发生率和危害性 出血事件的预防 识别出血的高危患者，预防 改善PCI技术 合理应用抗凝抗血小板治疗 探索更为安全的新型抗栓药物,p0.0001,p=0.0001,REPLACE-2: Elderly Patients,Voeltz MD, Lincoff AM, Feit F, Manoukian SV. Circulation 2005;112(17):II-613. Abstract.,REPLACE研究中2 806患者 (13.4%) 75岁,女性患者更容易发生IIb/IIIa拮抗剂用量过大和出血,CRUSADE研究（ N=32,601 ）,Alexander KP, et. al. Circulation 2006,OASIS5研究中，两组出血发生率均与GFR下降相关,贫血患者接受PCI治疗后发生严重出血的几率增加,REPLACE-2.研究中，1,362患者 (22.7%)存在贫血 严重出血事件 = 3.2%,严重出血,2.8%,4.9%,P=0.0001,Protocol definition: 3g/dL drop in HgB, intracranial, retroperitoneal, 2U transfusion,Voeltz MD, et as. J Am Coll Cardiol 2005;45(3)Suppl A:1037-13-31A.,P-value,RR (95% CI),Risk ratio 95% CI,Manoukian SV, Voeltz MD, Feit F et al. TCT 2006.,The ACUITY 研究中PCI患者 严重出血事件的预测因素,内 容,强化抗栓治疗：成功PCI的重要保障 出血事件的发生率和危害性 出血事件的预防 识别出血的高危患者 改善PCI技术 合理应用抗凝抗血小板治疗 探索更为安全的新型抗栓药物,减小指引导管和鞘管直径，缩短术后鞘管留置时间 股动脉缝合器 桡动脉途径 全面评估患者情况，选择合适支架类型(DES/BMS),接受PCI治疗且同时应用IIb/IIIa拮抗剂的患者中，使用血管缝合装置降低血管并发症和住院天数,桡动脉途径明显减少出血并发症,严格评估危险安全比后，根据已知的并发症和短中期内有因非心脏手术需暂时停用双重抗血小板药的可能性，选择植入支架的类型（BMS或DES）(I-C)。,ESC2007NSTE-ACS指南,出血高危患者应谨慎置入DES，避免长期双重抗血小板治疗继发出血,内 容,强化抗栓治疗：成功PCI的重要保障 出血事件的发生率和危害性 出血事件的预防 识别出血的高危患者 改善PCI技术 合理应用抗凝抗血小板治疗 探索更为安全的新型抗栓药物,如果联合用药同时过量，出血事件增加更为明显,CRUSADE研究,抗栓药物剂量不当的发生率： UFH：38% LMWH：17% IIb/IIIa拮抗剂：65% 15%的出血与剂量过大相关 剂量不当的主要原因是没有根据CrCl和体重调节用量,HEAP研究：直接PCI患者应用较低剂量肝素缺血事件类似，而出血减少,HEAP study: similar ischemic outcomes, less bleeding in direct PCI patients,3%,4%,1%,1%,44.7%,44.7%,10%,6%,Death,Re-MI,Ejection Fraction,Major Bleeding,% events,P=ns,P=ns,P=ns,The HEAP study investigators. J Am Coll Cardiol. 2000; 14: 67-72.,PCI术后不必常规应用肝素，争取早期拔管 （HAPI研究）,北京朝阳医院AMI患者急诊介入治疗应用替罗非班出血情况的临床分析：,单因素分析提示TIMI出血组中 女性比率高（50%比20.7） 补救性应用高（30比4.3%） 术后即刻的APTT值高（157.145.9比104.952.6秒） Logistic回归分析提示术后即刻APTT值是应用替罗非班发生出血的独立预测指标（P0.013） 提示应用替罗非班时，应注意合适的肝素抗凝强度,EPLOG研究也提示，减少肝素用量可以减少PCI应用阿昔单抗的出血事件,实验室监测下抗栓治疗？ 寻找安全性和有效性的平衡点,ACT，aPTT监测肝素用量 血小板功能监测指导抗血小板药物用量,TEG血栓弹力图试验,内 容,强化抗栓治疗：成功PCI的重要保障 出血事件的发生率和危害性 出血事件的预防 识别出血的高危患者 改善PCI技术 合理应用抗凝抗血小板治疗 探索更为安全的新型抗栓方案,接受直接PCI的AMI患者应用比伐卢定合用阿昔单抗或依替非巴肽的安全性和有效性研究,OASIS 5研究：磺达肝葵钠可减少 NSTE-ACS患者6个月死亡/MI事件,OASIS 5研究：磺达肝葵钠可减少 30天严重出血事件,总