心肺复苏新.ppt

1,2019/10/9,心肺复苏 (CPR),Cardiopulmonary Resuscitation,岚山区人民医院急诊科,2019/10/9,2,CPR概述,概念 指对于任何原因引起的呼吸心跳骤停，及时有效地采取措施对患者进行抢救治疗，使循环和呼吸恢复，这些措施称心肺复苏。,2019/10/9,3,心肺复苏的历史沿革与发展,古代心肺复苏 公元175年希腊人首次描述风箱通气；公元200年华佗应用胸外心脏按压与人工呼吸抢救心跳呼吸骤停者；18世纪国外曾出现过“酒桶复苏”和“马背复苏”。 现代心肺复苏 20世纪5060年代，口对口人工呼吸与胸外心脏按压的重新被认识和重视，标志着现代心肺复苏体系与学说的建立。也就成为现代心肺复苏与心血管急救的里程碑。建立了心肺复苏的基本程序。 自第一次发表记录对心脏骤停患者进行胸外按压后的存活率的相关文献以来，2010年已是50周年，出版了2010美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南,2019/10/9,4,心搏骤停,指心脏射血功能的突然丧失。 是临床最紧急的危险情况。 心肺复苏术（CPR）就是对此所采用的最初紧急措施。,2019/10/9,5,心搏呼吸骤停的原因,心源性 ：冠心病、心律失常等。 突然的意外事件 严重的酸中毒、高血钾、低血钾。 各种原因引起的休克和中毒 手术及其他临床诊疗操作中的意外事件 麻醉意外,2019/10/9,6,心搏骤停临床表现,心搏骤停的预兆征象 多支病变的冠心病患者出现烦躁不安、血压骤降；严重酸中毒及电解质紊乱；呼吸出现叹息样呼吸及临终前潮式呼吸等。 心搏骤停的临床征象 患者突然意识丧失，大动脉脉搏动消失，面色苍白或紫绀，出现不规则呼吸、喘息甚至呼吸停止等表现。,2019/10/9,7,心搏骤停的心电图表现,心搏完全停止 室颤vf/无脉性室速vt 无脉性电活动,2019/10/9,8,室颤,2019/10/9,9,“黄金8分钟”,心脏骤停的严重后果以秒计算 10秒-意识丧失，突然倒地 30秒-全身抽搐 60秒-自主呼吸逐渐停止 3分钟-开始出现脑水肿 6分钟-开始出现脑细胞死亡 8分钟-脑死亡-“植物状态”,2019/10/9,10,实施心肺复苏指征,临床上患者出现神志模糊或消失、突然晕厥、抽搐、心动过缓、血压突然下降、呼吸停止等临终状态即行心肺复苏。 院外现场非专业救护人员正确判断有无脉搏存在困难，并且需要时间太长，延误抢救时机，因此对非专业救护人员仅凭意识丧失和呼吸停止或叹气样呼吸就应该紧急启动心肺复苏。,2019/10/9,11,CPR实施现状,20042005年系列研究发现 心脏按压的频率、深度不够，频繁中断按压 过度通气（尤其是插管后） 实施通气导致心脏按压中断时间过长 心输出量下降、冠脉血流降低，生存率下降,2019/10/9,12,心肺复苏仍然面临挑战,350,000,猝死病人,40,000,到达医院病人（11.4）,院外心脏骤停存活出院率1-8,院内心脏骤停出院存活率17,2019/10/9,13,指南回顾,1974年美国心脏协会制定了正规心肺复苏指南，从1980年开始又多次进行修改。 1992年制定心肺复苏指南，首开国际合作的先河。也是多国家首次达成共识。第一次提出“生命链”概念。 2000国际CPR与ECC指南2000年2月在美国定稿，2000年8月15日，在美国心脏学会主办的循环杂志上颁布。标志性更改：非医务人员取消判断大动脉消失。 2005国际CPR与ECC指南2005年1月修订,并于2005年11月在美国循环杂志上以100页的篇幅面世。该指南凝集了全球110个国家、地区医学专家的心血。 2010年10月 2010美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南，针对心肺复苏实施中出现的一系列问题进行了更改和阐述。,2019/10/9,14,2005年心肺复苏指南,基础生命支持备受关注 简单化、标准化 连续不间断按压 尽早电除颤 避免过度通气 最简单的方法往往是最有效的方法 整个指南贯穿了强调基础心肺复苏和除颤的观点，强调其他措施不能影响基础心肺复苏和除颤。,2019/10/9,15,2005年心肺复苏指南,心脏按压与呼吸比值为30：2 减少过度通气的可能 减少因通气而导致的按压中断 一旦气道得到保护，不再进行此种循环，连续以100次/分频率心外按压，通气时不中断按压。 减少因判断循环是否恢复等而引起按压中断。每进行5个循环周期（5个30：2，约持续2分钟）进行评估。 每2分钟按压者更换，以免疲劳所致按压频率和深度不够，轮换“按压者”应在5秒钟以内完成（IIb类）。,2019/10/9,16,美国心脏协会心血管急救成人生存链,新的美国心脏协会心血管急救成人生存链的环节： 1.立即识别心脏骤停并启动急救系统 2.尽早进行心肺复苏，着重于胸外按压 3.快速除颤 4.有效的高级生命支持（advanced life support) 5.综合的心脏骤停后治疗,2019/10/9,17,2010年心肺复苏标准,2019/10/9,18,2010年心肺复苏指南,继续强调实施高质量心肺复苏，包括: 按压速率至少100次/分，而不是大约100次/分。 成人按压幅度至少为5cm，儿童和婴儿至少是胸廓前后径的1/3（儿童大约5cm，婴儿大约4cm）。 每次按压后胸廓充分回弹 尽可能减少胸外按压中断 避免过度通气 ！ 不包括新生儿，因为新生儿的心脏骤停病因几乎都是窒息,2019/10/9,19,2010年心肺复苏指南,将成人、儿童及婴儿的基础生命支持顺序由AB C（开放气道人工呼吸胸外按压）改为C A B（胸外按压开放气道人工呼吸） 发现心跳骤停后应快速检查有无呼吸或喘息样呼吸，医务人员检查脉搏，时间不超过10秒，如果10秒钟没有明确触到脉搏，应开始心肺复苏并使用AED（如果有的话）。 取消了“看、听和感觉呼吸”评估呼吸的环节。 通常不建议在通气过程中采用环状软骨加压。 继续强调需要缩短从最后一次按压到给予电击之间的时间，以及给予电击后立即恢复按压之间的时间。,2019/10/9,20,心肺复苏程序变化：C-A-B 代替 A-B-C,理由1： 虽然尚无人体或动物医疗证据证明实施心肺复苏时先进行 30 次按压而不是 2 次通气可以提高存活率，但胸外按压可以为心脏和大脑提供重要血流，而且对院外成人心脏骤停的研究表明，如果有旁观者尝试实施胸外按压比较不进行胸外按压，则存活率可提高。,2019/10/9,21,心肺复苏程序变化：C-A-B 代替 A-B-C,理由2：动物实验证明，延误或中断胸外按压会降低存活率，所以在整个复苏过程中应尽可能避免延误和中断。胸外按压几乎可以立即开始，而确定头部位置并实现密封以进行口对口或气囊面罩人工呼吸的过程则需要一定时间。,2019/10/9,22,取消 了“看、听和感觉呼吸”,取消这一环节是弱化了人工呼吸的紧迫性而不是弱化其在心肺复苏中的重要性。,2019/10/9,23,强调胸外按压,2019/10/9,24,BLS(基础生命支持)的“黄金时刻”,心脏骤停后CPR开始的时间 CPR成功率 1分钟内 90 4分钟内 60 6分钟内 40 8分钟内 20 10分钟 0,CPR开始时间,2,4,6,8,10,12 分,20%,40%,60%,80%,100%,CPR 成功率,2019/10/9,25,“黄金时刻” 抢救患者的生命中最关键的措施是CPR,C- 人工循环支持（Circulation) A-保持呼吸道通畅（Airway） B-人工呼吸 （Breathing) D- 电击除颤（defibrillator) 实施顺序C A B,2019/10/9,26,判断与呼救,2019/10/9,27,*判断患者反应,判定事发地点是否易于就地抢救 急救人员在患者身旁快速判断有无损伤，是否有反应。可采取轻拍患者，并大声呼叫：“喂，您怎么了?”或直呼其名。 如患者有头颈部创伤或怀疑有颈部损伤，只有在绝对必要时才能移动患者。对有脊髓损伤的患者不适当地搬动可能造成截瘫。,2019/10/9,28,*判断心跳 (非专业急救者如不能确定,可立即实施胸外心脏按压),1968年复苏标准颁布以来，脉搏检查一直是判定心脏是否跳动的金标准 1岁以上的患者，颈动脉比股动脉要易触及 方法：患者仰头，急救人员一手按住前额，用另一手的食、中手指找到气管，两指下滑到气管与颈侧肌肉之间的沟内即可触及颈动脉 评价时间不要超过10秒,2019/10/9,29,*判断呼吸,医务人员在检查患者反应时，应快速检查患者没有呼吸或不能正常呼吸（即无呼吸或仅有濒死喘息）。,2019/10/9,30,C-胸外心脏按压,2019/10/9,31,胸外按压产生心脏血流的机制,心泵学说 心脏因受胸骨与脊柱的挤压，导致室内压力增加，心腔缩小将血液挤出心脏而形成血液流动。 胸泵学说 胸外按压使胸腔内压升高，在胸腔入口处形成动静脉压力梯度使血液流动。 被动管道学说 认为胸外按压时，心脏并未受到挤压而仅是一个血流通过的管道，因此是“被动的”的作用，并无任何泵的作用。,2019/10/9,32,正确实施CPR,强调更加用力和快速地按压。 频率至少100次/分，最满意程度的前向血流。单人/双人CPR，按压/通气为30：2；儿童及婴儿单人30:2，双人15:2。 正确的按压虽可产生6080mmHg的动脉压，但舒张压很低，颈动脉平均动脉压很少超过40mmHg；仅能提供少量的氧和营养物质 。 心输出量可能仅是正常心输出量的1/4或1/3。,2019/10/9,33,胸外心脏按压,胸外心脏按压的部位 胸外心脏按压的频率 胸外心脏按压的幅度 胸外心脏按压时按压/放松时限比 保证胸外心脏按压持续不间断而有效的实施,2019/10/9,34,心脏按压技术患者体位和抢救者位置,患者仰卧于硬板床或地上,如为软床,身下应放一木板,以保证按压有效,但不要为了找木板而延误抢救时间。 抢救者应紧靠患者胸部一侧，为保证按压时力量垂直作用于胸骨，抢救者可根据患者所处位置的高低采用跪式或用脚凳等不同体位。,2019/10/9,35,心脏按压技术按压要领,按压部位：正确的按压部位是胸骨中、下 1/3。 定位方法：抢救者食指和中指沿肋弓向中间滑移至两侧肋弓交点处，即胸骨下切迹,然后将食指和中指横放在胸骨下切迹的上方,将一只手的手掌根贴在胸骨下部（胸骨下切迹上两横指），另一手掌叠放在这一只手手背上,十指相扣，手指翘起脱离胸壁。 快速定位方法：双乳连线法,2019/10/9,36,胸外心脏按压定位方法,2019/10/9,37,心脏按压技术按压要领,按压方法： 抢救者双肘关节伸直，双肩在患者胸骨上方正中，肩手保持垂直用力向下按压，按压的方向与胸骨垂直。,2019/10/9,38,2019/10/9,39,心脏按压技术按压要领,按压频率至少为100次/分。按压与放松间隔比为50%时，可产生有效的脑和冠状动脉灌注压。 成人按压幅度为至少5 cm（婴儿和儿童为胸部前后径的三分之一） 。 每次按压后，放松使胸骨恢复到按压前的位置，血液在此期间可回流到胸腔，放松时双手不要离开胸壁，保证每次按压后胸部回弹。 最理想的按压效果是可触及颈或股动脉搏动。但按压力量以按压幅度为准，而不仅仅依靠触及到脉搏。,2019/10/9,40,心脏按压技术,2019/10/9,41,A-保持呼吸道通畅 （Airway control）,2019/10/9,42,开放气道,患者无反应/无意识时，肌张力下降，舌体和会厌可能把咽喉部阻塞，舌是造成呼吸道阻塞最常见原因。,清除患者口中异物和呕吐物，用指套或指缠纱布清除口腔中的液体分泌物。,2019/10/9,43,开放气道的方法,仰头抬颏法 托下颌法,2019/10/9,44,开放气道仰头抬颏法,把一只手放在患者前额，用手掌把额头用力向后推，使头部向后仰，另一只手手指放在下颏骨处，向上抬颏。 勿用力压迫下颌部软组织，否则有可能造成气道梗阻，避免用拇指抬下颌。 开放气道有助于患者自主呼吸，便于CPR时口对口呼吸。如患者假牙松动，应取下，以防脱落阻塞气道。,2019/10/9,45,开放气道托下颌法,仰头 开口：如患者紧闭双唇，可用拇指把口唇分开。 托颌：手放置在患者头部两侧，肘部支撑在患者躺的平面上，握紧下颌角，用力向上托下颌。 效果肯定，但费力，有一定技术难度。对于怀疑有头、颈部创伤患者，此法更安全。,2019/10/9,46,开放气道托下颌法,2019/10/9,47,B-人工呼吸 (breathing),口对口人工呼吸 口对鼻人工呼吸 口对通气防护装置呼吸 球囊面罩装置通气,2019/10/9,48,口对口通气作用原理,口对口人工呼吸是一种为患者提供氧气的快速、有效的方法。施救者呼出的气体含有大约17%的氧气和4%的二氧化碳，这种氧含量足以供给患者的需要。,2019/10/9,49,人工呼吸-口对口人工呼吸,简易的通气方法，呼出气体中氧气足以满足患者需求。 人工呼吸时，要确保气道通畅，捏住患者鼻孔，防止漏气。施救者正常吸一口气，用口唇把患者的口全罩住，呈密封状，每次吹气持续1秒钟，确保患者胸廓起伏。,2019/10/9,50,人工呼吸-口对口人工呼吸,其胸外按压与通气的比例为302 口对口呼吸常导致胃胀气，可并发胃内容物返流，致误吸或吸入性肺炎。缓慢吹气，减少吹气量及气道压峰值水平，有助于减低食道内压，减少胃胀气的发生。,2019/10/9,51,人工呼吸口对鼻人工呼吸,对患者不能经口呼吸时应推荐采用口对鼻呼吸，如牙关紧闭不能开口、口唇创伤、口对口呼吸难以实施。 救治溺水者最好应用口对鼻呼吸方法，只要患者头一露出水面即可行口对鼻呼吸。 口对鼻呼吸时，将一只手置于患者前额后推，另一只手抬下颏，使口唇紧闭。用嘴封罩住患者鼻子，深吹气后口离开鼻子，让呼气自动排出。 呼气时可以用拇指分开口唇，这对有部分鼻腔阻塞的患者呼气非常重要。,2019/10/9,52,人工呼吸口对通气防护装置呼吸,在医院，如有条件推荐使用有防护装置的通气，以防疾病相互传播。 口对面罩呼吸：用透明有单向阀门的面罩，可将急救者呼气吹入患者肺内，有的面罩有氧气接口，以便口对面罩呼吸时同时供给氧气。 用面罩通气时双手把面罩紧贴患者面部，闭合性好，通气效果好。,2019/10/9,53,人工呼吸球囊面罩装置,使用球囊面罩可提供正压通气，一般球囊充气容量约为1000 ml，足以使肺充分膨胀，但急救中挤压气囊难保不漏气，单人复苏时易出现通气不足，双人复苏时效果较好。,2019/10/9,54,2019/10/9,55,D：电除颤 (defibrillator),2019/10/9,56,Bays de Luna A. Am Heart J. 1989;117:151-159.,心脏骤停的心律失常类型,心动过缓 17%,VT 62%,原发 VF 8%,扭转性室速 13%,2019/10/9,57,为什么电除颤归于BLS,大多成人突发非创伤性心跳骤停的原因是心室颤动，电除颤是终止VF最有效的方法. 除颤时间的早晚是决定能否存活的关键，每延迟电除颤一分钟，其死亡率增加7%10%。 在社区，早期除颤指EMS接到求救5min内完成电除颤。 在医院和其它医疗机构中，无论在医院中的任何部位，或在救护车中，对因室颤造成的心跳骤停患者，应在心跳骤停后的3分钟内给予除颤。,2019/10/9,58,Early Defibrillation Improves Survival,100,100,80,80,60,60,40,40,20,20,0,0,Survival Rate,(percent),Time to Defibrillation,(minutes),0,0,5 10 15 20,5 10 15 20,Survival reduced by,10% per minute,ICCM, WT, 11/2000,2019/10/9,59,2019/10/9,60,2019/10/9,61,电击治疗：主要问题及更改的总结,主要主题包括： 在公共场所的生存链系统中结合AED使用 在医院使用AED的注意事项 目前可在无法使用手动除颤器的情况下为婴儿使用AED 发生心脏骤停时先进行电击和先给予心肺复苏的比较 1次电击方案与3次电击程序治疗室颤的对比 第二次电击或后续电击使用递增剂量和固定剂量的对比 电极位置 装置入式心律转复除颤器进行体外除颤 同步电复律,2019/10/9,62,除颤时机,若非目击患者出现心跳骤停，应先施行1.53 min的CPR后或5个循环CPR后再除颤。 如果目击患者出现心跳骤停，应得到除颤器后立即施行除颤 。 一般在院内施行急救时，当除颤机到达后，便应在不干扰胸外心脏按压的情况下立即进行除颤。缩短最后一次胸外按压至首次电击除颤时间。 对于有心电监护的患者，从发生室颤到电击应在3min之内完成。,2019/10/9,63,除颤波形和能量级别,同等能量电除颤，双相波终止室颤的成功率更高。 成人首次电击能量双相波120200J，单相波360J。5组CPR 后未转律，仍给予双相波200J、单相波360J电量再次电击。 儿童患者首剂量2 J/kg，后续电击能量级别应至少4 J/kg，最大不超过10 J/kg或成人剂量。,2019/10/9,64,自动体外除颤器 （automatic external defibrillator） AED,自动分析心律 双功能电极片 声音与图形提示 自动除颤,2019/10/9,65,自动体外除颤器,2019/10/9,66,2019/10/9,67,成人高级生命支持ALS（advanced life support）,2019/10/9,68,高级生命支持,是基础生命支持的继续，是借助于器械和设备以及先进的复苏技术和知识以争取最佳疗效的复苏阶段。 目的是在加强人工呼吸和人工循环的基础上给予针对性的药物和电除颤，恢复心脏的自主搏动，进而改善自主循环。,2019/10/9,69,高级生命支持,继续进行基础生命支持 建立通畅的血管通路 维持血液动力学稳定，保证重要脏器灌注。 氧疗和呼吸支持 应用药物促进心肺复苏 病因鉴别诊断与积极处理,2019/10/9,70,2010版ACLS主要问题及更改,建议进行二氧化碳波形图定量分析，以确认并监测气管插管位置和心肺复苏质量。 简化了传统心脏骤停流程，并提出了替代的概念性设计流程以强调高质量心肺复苏的重要性。 进一步强调了生理参数监测以优化心肺复苏质量并检测是否恢复自主循环。 不再建议在治疗无脉性心电活动 (PEA)/心搏停止时常规性地使用阿托品。,2019/10/9,71,2010版ACLS主要问题及更改,建议输注增强节律药物，作为有症状的不稳定型心动过缓进行起搏的替代方法之一。 建议使用腺苷，因为它不但安全，而且在未分化的、规则的 、单型性、宽 QRS 波群心动过速的早期处理中，对于治疗和诊断都有帮助。 恢复自主循环后，在重症监护病房应继续进行系统的心脏骤停后治疗，同时由专家对患者进行多学科治疗并对其神经系统和生理状态进行评估。这通常包括使用低温治疗。,2019/10/9,72,2010年新指南,传统高级生命支持心脏骤停流程经过简化和综合，以强调高质量心肺复苏（包括以足够的速率和幅度进行按压，保证每次按压后胸廓回弹，尽可能减少按压中断并避免过度通气）的重要性，并强调应在心肺复苏的非中断期间组织高级生命支持操作。 另外， 推出新的环形流程 。,2019/10/9,73,2019/10/9,74,人工气道的建立,有效地高级生命支持必须是高质量基础生命支持的延续与扩展。 减少因高级人工气道的建立而中断CPR时间，进行气管插管时权衡利弊。 可选用喉罩与食管气管联合导管，操作简便易行，安全可靠。,2019/10/9,75,2019/10/9,76,喉罩与气管插管,2019/10/9,77,气管内插管,可有效地保证呼吸道畅通并防止呕吐物误吸，。 插管前应先检查气囊有无破裂漏气。 管道插入后注好气囊并妥为固定，即可联接呼吸机或麻醉机予以机械通气及供氧。 吸入氧浓度应是维持动脉血氧饱和度94%的最低吸入氧浓度。 建议进行二氧化碳波形图波形定量分析，已确认并监测插管位置和心肺复苏质量。,2019/10/9,78,二氧化碳图波形,2019/10/9,79,二氧化碳图波形,2019/10/9,80,心肺复苏的药物使用,用药原则：必须严格掌握用药时机。应该在脉搏与心律检查评估后，除颤器充电进行中或电击后尽早给予，尽量不中断CPR的实施。 使用途径：静脉途径和骨髓腔途径是使用药物的首选途径。,2019/10/9,81,2010新的用药方案,新：不再建议在治疗无脉性心电活动/心搏停止时常规性地使用阿托品，并已将其从高级生命支持的心脏骤停流程中去掉。 旧： 阿托品过去包含在高级生命支持的无脉性心脏骤停流程中：对于心搏停止或出现缓慢无脉性心电活动的患者，可考虑使用阿托品。,2019/10/9,82,2010新的用药方案,腺苷 有脉搏心动过速的流程已简化。建议使用腺苷，因为它在未分化的稳定型、规则的、单型性、宽 QRS 波群心动过速的早期处理中，对于治疗和诊断都有帮助。必须注意，腺苷不得用于非规则宽 QRS 波群心动过速，因为它会导致心律变成室颤。 腺苷6mg弹丸式注射。,2019/10/9,83,心脏骤停后治疗,2010（新） “心脏骤停后治疗”是2010 美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南中的新增部分 为提高在恢复自主循环后收入院的心脏骤停患者的存活率，应当通过统一的方式实施综合、结构化、完整、 多学科的心脏骤停后治疗体系 。 治疗应包括心肺复苏和神经系统支持。应根据指征提供低温治疗和经皮冠状动脉介入术 (PCI)（由于在心脏骤停后往往会发生癫痫症状，应进行脑电图检查以诊断癫痫并尽快给出解读，并在昏迷患者恢复自主循环后频繁或持续地进行监测。,2019/10/9,84,心脏骤停后治疗的初始目标和长期关键目标,恢复自主循环后优化心肺功能和重要器官灌注 转移/运输到拥有综合心脏骤停后治疗系统的合适医院或重症监护病房 识别并治疗急性冠状动脉综合症