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脊髓损伤康复 spinal cord injury（SCI）,四川中医药高等专科学校 康复教研室 李秀坤,内容,概述 康复评定 康复治疗 康复预后和预防,概述,（一）流行病学资料 脊髓损伤是一种严重的致残性损伤。 美国年发病率50/100万 澳大利亚、法国、加拿大和挪威1224/100万 四川汶川地震骨折占50%，其中1/4为脊柱骨折，造成的脊髓损伤遗留不同程度的终生残疾，并发症威胁患者生命，给家庭和社会带来沉重负担。,（二）脊髓的解剖和生理 1. 脊柱：支撑躯干，保护脊髓。 25个椎体：颈椎7个，胸椎12个、腰椎5个、骶椎1（5节）个。 2. 脊髓：神经活动的上传下达。 31个节段，长45厘米。颈髓8节、胸髓12节、腰髓5节、骶髓5节、尾段1个。,从胚胎第4个月起，脊髓的生长速度比脊柱缓慢，脊髓长度短于椎管。故脊髓和脊柱的长度不等，脊髓的节段和脊柱的椎骨不完全对应。 C1C4：大致与同序数椎骨对应。 C5C8和T1T4与同序数椎骨的上1节椎体平对（高1个椎体），如第6颈髓平对第5颈椎。 T5T8与同序数椎骨的上2节椎体平对（高2个椎体）。如第8胸髓平对第6胸椎。 T9T12与同序数椎骨的上3节椎体平对。如第10胸椎损伤，脊髓的损伤节段就不是T10而可能是T12或L1。 腰髓平对第1012胸椎。 骶髓和尾髓平对第1腰椎。,3.脊髓神经：豆腐样组织 4.交感神经节：胸6平面以下密集，它不在脊柱里面，因此，在脊髓损伤之后，在损伤平面以下交感神经节的功能还可以保留（支配内脏活动，如心脏、肠道、肝脏、泌尿生殖系统等）。 因此，在脊髓损伤之后，有很多交感神经过度兴奋或者交感神经过度紊乱的现象而导致一系列的脊髓损伤的问题。,5. 运动神经终板：神经分支到最后的终末和肌肉接头的部分。神经冲动通过神经递质传递兴奋，可用药物干预神经递质的释放，如肉毒毒素注射，可以缓解肌肉痉挛。 6. 脊髓血供的特点：外周有一个完整的脊髓动脉环，脊髓的血管一旦进入脊髓后，它没有侧枝，它是一根血管一直到脊髓的中央，因此有一个现象就是如果这里的血管被切断了，脊髓中央可以发生坏死，而周边是很难出现坏死的。如颈脊髓损伤的时候，会出现中央索综合征，它就是因为血管被切断了，导致脊髓中央的坏死，而脊髓周围的组织还保存。,（三）基本概念 1. 脊髓损伤（spinal cord injury, SCI） 疾病和（或）损伤脊髓结构/功能损害损伤水平以下感觉、运动、自主神经功能改变的一种临床综合征。 2.按损伤程度：完全性和不完全性,3. 按损伤平面 （1）截瘫：胸段以下脊髓损伤造成躯干及双下肢的运动、感觉和自主神经功能障碍。 （2）四肢瘫：颈段脊髓损伤造成四肢及躯干运动、感觉和自主神经功能障碍。 4. 按损伤原因 非外伤性脊髓损伤（炎症和肿瘤等） 外伤性脊髓损伤。,（四）常见SCI原因,我国 自高处坠落 41.31% 车祸 21.81% 暴力 16.71% 高坡上跌或滑倒14.61% 运动损伤 2.78% 刀枪伤 1.62% 其他 1.62%,美国 车祸 43.5% 运动损伤 16.0% 跌伤 15.0 火器伤 12.0% 其他 12.0%,总之,病因： 外伤性：主要原因 非外伤性：脊柱、脊髓的病变（肿瘤、结核、畸形等）所引起。约占30。,（五）SCI病理生理,血管学说： 儿茶酚胺学说： 自由基学说：,外伤 血管痉挛、血流阻断 局部 组织缺血、缺氧、 脊髓实质变性、坏死,脊髓内儿茶酚胺系统 脊髓血管平滑肌受体 血管痉挛 组织缺血、缺氧 脊髓实质变性、坏死,脊髓神经细胞膜上多价不饱和脂肪酸（PUFA）含量高， 易受自由基的攻击，外伤时，病理性自由基 使PUFA发生 脂质过氧化 脊髓实质变性、坏死,（六）临床表现,1. 脊髓损伤后的共同性表现 （1）脊髓休克：脊髓损伤后在损伤节段以下立即发生的完全性弛缓性瘫痪，并伴有各种反射、感觉、括约肌功能丧失的临床征象。可持续数小时到数周，其消失的早或晚是判断预后的重要指征。时间越长-损害严重-预后差 （2）运动障碍： （3）感觉障碍,（4）排便障碍：二便功能障碍 膀胱功能：储存尿液和排尿。排尿是由脊髓和大脑反射所产生的一种行为。排尿中枢在脊髓圆锥，主要反射控制源在S2S4，在不同时期和不同水平的脊髓损伤中可出现不同类型的神经源性膀胱。在脊髓休克期表现为无张力性膀胱。之后反射性膀胱和间歇性尿失禁。 （5）反射：腱反射亢进，肌张力增高 （6）自主神经功能紊乱：Horner综合征、内脏功能紊乱、血压下降等。,排便障碍：便秘、大便失禁,排尿障碍：尿潴留、尿失禁,是脊髓损伤最为突出的合并症,神经源性膀胱：是一类由于神经系统病变导致膀胱和/或尿道功能障碍（即储尿和/或排尿功能障碍），进而产生一系列下尿路症状及并发症的疾病总称。,反射性膀胱：是指膀胱逼尿肌收缩可刺激膀胱壁内牵张感受器，冲动经盆神经传入到排尿中枢，从而产生尿意并最终引排尿反射。,无张力性膀胱：膀胱的传入神经受损，膀胱的传入信号不能传入骶髓，则膀胱充盈时不能反射性引起张力增加。故膀胱充盈膨胀，膀胱壁张力下降，称无张力性膀胱。,2.脊髓横断面不同部位损伤的临床表现,（1）脊髓半切综合征： （2）脊髓前部损伤综合征： （3）脊髓后部损伤综合征： （4）脊髓中央损伤综合征：,（七）辅助检查,1.X线检查：损伤节段的脊柱正侧位片，必要时加双侧斜位片，X线基本可确定骨折的部位和类型。 2.脊柱CT扫描 3.MRI检查 4.体感诱发电位：测定脊髓传导功能是否正常，对脊髓损伤的诊断及预后判定有一定帮助。,（八）诊断要点,1.病史：有明确的脊柱外伤史 2.临床表现： 3.辅助检查：X线检查有椎体骨折或脱位，CT或MRI检查发现脊髓损伤,（九）临床治疗,1.治疗原则：早期救治、正确的急救搬运、手术结合药物抢救、预防并发症,目的：维持脊柱稳定，防止脊髓再损伤 方法：固定好头部，头和躯干必须同时搬动 禁搂抱式搬运 尤其不能采取一人抬头或腋窝部，一人抬下肢的“吊车式”搬运方法 不用软担架，宜用硬木板,2.治疗方法 （1）急诊处理 （2）合适的牵引 （3）药物治疗 （4）手术治疗 （5）高压氧治疗 （6）康复治疗,脊髓损伤正确搬运方法,SCI康复评定,（一）损伤的评定：损伤平面和损伤程度的评定 （二）运动功能评定 （三）感觉功能评定 （四）ADL评定,SCI损伤平面和程度评定,1. 损伤平面评定：神经损伤平面是指脊髓损伤后保留身体两侧正常运动和感觉功能的最低脊髓节段水平。如C6 损伤，意味着C6-C1节段仍然完好， C7 以下有功能障碍。 确定损伤平面时应注意： （1）脊髓损伤平面主要以运动损伤平面为依据， 但T2- L1节段，运动损伤平面难以确定，故主要以感觉损伤平面来确定。,（2）美国脊髓损伤学会（ASIA）：运动损伤平面和感觉损伤平面通过检查关键肌的徒手肌力和关键感觉点的痛觉（针刺）和轻触觉来确定。P52表2-8 （3）确定损伤平面时，该节段关键肌的肌力必须3级，该平面以上关键肌的肌力必须4级。如考虑为C6损伤，C6节段支配的桡侧伸腕肌的肌力必须 3级，C5节段支配的肱二头肌的肌力必须 4级。,问题： 已知：C7节段发出的神经纤维（根）主要支配肱三头肌，在检查SCI患者时，如果肱三头肌肌力3级，C6节段支配的桡侧腕伸肌肌力5级，则脊髓损伤平面是？,C7,（4）损伤平面的记录：由于身体两侧的损伤水平可能不一致，评定时需同时检查身体两侧的运动损伤平面和感觉损伤平面， 并分别记录 (右运动，左运动； 右感觉，左感觉)。,关键肌/关键感觉点,C2 /枕骨粗隆 C3 /锁骨上窝 C4 膈肌/肩锁关节顶部 C5 肘屈肌（肱二头肌、肱桡肌）/前肘窝外侧 C6 腕伸肌（桡侧腕伸肌长、短头）/拇指 C7 肘伸肌（肱三头肌）/中指 C8 中指屈指肌（指深屈肌）/小指 T1 小指外展肌/前肘窝内侧 T2 腋窝 T3 第三肋间锁骨中线 T4 第四肋间锁骨中线,关键肌/关键感觉点,T5 第五肋间锁骨中线 T6 剑突水平 T7 第七肋间锁骨中线 T8 第八肋间锁骨中线 T9 第九肋间锁骨中线 T10 第十肋间（脐） T11 第十一肋间（在T10- T12 ）锁骨中线 T1 2 腹股沟韧带中点,关键肌/关键感觉点,L1 / T12- L2之间上1/3处 L2 髋屈肌（髂腰肌）/大腿前中部 L3 膝伸肌（股四头肌）/股骨内上髁 L4 踝背屈肌（胫前肌）/内踝 L5 长伸趾肌（趾长伸肌）/足背第三跖趾关节 S1 踝跖屈肌（腓肠肌与比目鱼肌）/足跟外侧 S2 腘窝中点 S3 坐骨结节 S4-5 肛周区,如何记忆？,1. 感觉损伤平面： 枕二窝三四肩锁，肘五拇六指间错， 胸一胸二到腋窝，T三十一排排坐， 十二沟、腰二股，三髁四髁芭蕾五， 骶从足跟到腘窝，三结四五肝周落 2. 运动损伤平面：每侧10块肌肉、两侧共20块肌肉 上肢连贯动作：屈肘、伸腕、伸肘、握拳、小指外展 下肢连贯动作：屈髋、伸膝、踝背伸、拇指背伸、踝跖屈,练习,【A1型题】 1. 中指屈指肌功能障碍提示脊髓损伤水平在（ ） A. T1 B. T2 C. C8 D. C7 E. C6 2. 确定T6平面损伤的皮肤感觉区为（ ） A. 乳头水平 B. 脐水平 C. 腹股沟韧带中部 D. 剑突水平 E. 腋窝 A2型题 3. 患者，男，29岁，因车祸导致双下肢无力16个小时而入院，入院时查体：双上肢正常，髂腰肌肌力4级，股四头肌肌力3级，胫骨前肌肌力2级。该患者诊断为（ ） A. 颈髓损伤 B. 腰髓损伤 C. 胸髓损伤 D. 马尾损伤 E. 骶髓损伤,C,D,B,【B型题】 A. C5 B. C7 C. T1 D. L2 E. C6 4. 伸腕肌神经支配的对应关系为（ ） 5. 屈肘肌神经支配的对应关系为（ ） 6. 伸肘肌神经支配的对应关系为（ ） 7. 小指外展肌神经支配的对应关系为（ ） 8. 髂腰肌神经支配的对应关系为（ ）,E,A,B,C,D,2. 损伤程度的评定,完全与不完全性损伤的确定,以最低骶节（S4S5）有无残留功能为准。 残留感觉功能：刺激肛门皮肤与黏膜交界处有反应 残留运动功能：肛门指诊时肛门外括约肌收缩 完全性脊髓损伤： S4S5感觉和运动功能均丧失，但可有部分保留区，且部分保留区的范围 3个节段；不完全性脊髓损伤， S4S5感觉和运动功能存在，部分保留区的范围3个节段。 部分保留区：又称部分完好区，是损伤水平以下仍有感觉或运动功能残留的节段；或感觉/运动功能保留但功能弱于正常的区域。 骶残留：是骶部神经传导幸免于损伤之意，是不完全损伤的重要特征。 原因：不完全损伤多属挫裂伤，易出血，脊髓中央灰质血运丰富，易发生出血坏死。皮质脊髓束下行到骶部的纤维最靠近外侧，常能幸免。,（二）运动功能的评定 ASIA采用运动评分法（motor score, MS）： 评分时分左右两侧进行，根据徒手肌力测定法（MMT）测定肌力，肌力分05级，每一块肌肉所得分与测得的肌力级别相同，如测得肌力为1级则评分1分，以此类推。 最高分左侧、右侧各50分，正常运动功能总评分为100分，评分越高表示运动功能越接近正常。,（三）感觉功能的评定 ASIA感觉指数评分（sensory index score, SIS） 选择C2S5共28个节段的感觉关键点，每个关键点要检查二种感觉，即针刺觉和轻触觉，并按三个等级分别评定打分： 感觉消失为0分，感觉减退或过敏为1分，感觉正常为2分。每种感觉一侧最高为56分，左右两侧为112分，正常感觉功能总评分为224分，评分越高表示感觉功能越接近正常。,（四）ADL评定 Barthel指数 功能独立性评定（FIM）,康复治疗,特点：长期、复杂、多面、艰巨 院前急救： 院内急救：保持生命体征稳定 维持脊柱稳定 预防早期并发症：呼吸、 泌 尿、 压疮等 分期：急性期和恢复期,急性期康复,原则：尽早（伤后6小时内），患者生命体征和病情基本稳定，脊柱稳定即应开始康复训练。 目的：防止制动综合征的发生，如肌肉萎缩、骨质疏松、关节挛缩等。 方法：床边训练 （1）保持正确体位：四肢瘫患者应用手功能夹板 （2）预防和治疗并发症：翻身（隔2h一次） （3）关节保护和训练：关节被动活动训练。颈椎不稳定者，肩关节外展不超过90o；胸腰椎不稳定者，髋关节屈曲不超过90o。,（4）直立性低血压的适应性训练：对脊髓损伤后脊柱稳定性良好的患者早期（伤后/术后1周左右）开始坐位训练，逐渐从卧位转向半卧位或坐位。倾斜角度逐渐增加，2次/天，30分钟2小时/次。一般从平卧位到直立位需一周的适应时间。 （5）站立训练：患者经过坐起训练无直立性低血压等不良反应即可考虑站立训练。训练时要佩戴腰围保持脊柱的稳定性，站电动起立床，从倾斜20度开始，逐渐增加。如有不适，应降低起立床的高度。,（6）呼吸及排痰训练：对呼吸肌麻痹的患者应进行腹式呼吸运动练习，咳嗽、咳痰及体位排痰训练，促进呼吸功能。必要时借助腹带，增加腹腔内压力。 （7）大、小便的训练：尿潴留-留置导尿法和间歇清洁导尿法。便秘-润滑剂、缓泻剂和灌肠等方法处理。 （8）压疮的处理：保持皮肤清洁、干燥；保持皮肤营养；避免皮肤长时间受压。 （9）心理治疗,恢复期的康复,骨折部位稳定、神经损害或压迫症状稳定、呼吸平稳后即可进入恢复期康复 1. 物理治疗：蜡疗、超短波、紫外线、功能性电刺激等改善血循环，减轻水肿，防止肌萎缩。 2. 肌力训练：增强残存肌力，主要是使背阔肌、肩部肌肉、上肢肌肉、腹肌的肌力达3级以上。 （1）肌力3级时主动运动 （2）肌力2级时助力运动、主动运动 （3）肌力1级时功能性电刺激 （4）为了应用轮椅、拐杖、助行器，在卧床、坐位时重视肩带肌力训练，包括上肢支撑力训练、肱二头肌、肱三头肌和握力训练。,采用低靠背轮椅者，还需进行腰背肌的训练 卧位时采用举重、支撑训练，坐位时利用支撑架进行训练。 3. 垫上训练：主要是进行躯干和四肢的灵活性训练、力量训练及功能性动作的训练。 （1）翻身训练 （2）牵伸训练：始终进行-减轻肌肉痉挛，防止关节挛缩。 1）牵伸腘绳肌：患者直腿抬高大于90o，实现独立坐位； 2）牵伸内收肌：避免患者因内收肌痉挛而造成会阴部清洁困难； 3）牵伸跟腱：防止跟腱挛缩，以进行站立和步行训练。 （3）垫上支撑 （4）垫上移动,4. 坐位训练：训练前要求躯干控制能力或肌力，双下肢特别是髋关节的活动范围正常。包括长坐位支撑训练、长坐位平衡训练、长坐位移动训练、床边和轮椅坐位平衡训练。 5. 转移训练：独立转移和帮助转移。 6. 轮椅训练：伤后23个月患者脊柱稳定性良好，可独坐15分钟以上时，开始进行轮椅训练。需要上肢力量和耐力。 （1）轮椅上的平衡训练 （2）轮椅操作训练：向前、后驱动训练；左右旋转训练；上下斜坡训练；跨越障碍训练,7. 步行训练 （1）基础：坐位和站位平衡训练，重心转移训练和髋、膝、踝关节的控制能力训练。 （2）方法：1）平行杠内步行训练：包括摆至步、摆过步、四点步。 2）拐杖内步行训练。 3）耐力增强后练习跨越障碍、上下楼梯、安全跌倒和重新爬起、站立等训练。 4）应用减重步行训练装置进行步行训练更容易。,（3）步行训练的目标 1）社区功能性行走：L4以下平面损伤的患者穿戴踝足矫形器能耐受，能上下楼，能连续行走900m，能独立进行日常生活活动。 2）家庭功能性行走：L1L3平面损伤的患者可在室内行走，但行走距离不超过900m。 3）治疗性步行：T6T12平面损伤的患者膝踝足矫形器或骨盆托矫形器，借助双腋拐短暂步行。,8. 矫形器的应用：佩戴适当的下肢矫形器对于截瘫患者重新获得站立及行走能力十分重要。 9. ADL训练：脊髓损伤水平对患者生活自理能力具有重要作用。C7损伤的