临床康复治疗学.ppt

临床康复治疗学,广州医科大学附属第三医院 医学百事通志愿者医师 康复医学科 李舜,康复科门诊部主要业务,理疗顾名思义就是物理因子治疗 可用于物理治疗的病种有100多种 我院门诊部主要以骨骼肌肉疾病为主 主要改善疼痛、炎症 以无创治疗为主，适量应用一些微创技术,康复科设备,门诊面积300平方米 康复设备三十余台： 如超短波、干涉波、低周波、超声波、磁热振、半导体激光、二氧化碳激光、氙光仪、气压治疗仪、中药熏蒸床、颈腰椎牵引器、股四头肌训练椅、悬吊网架床、手功能训练器等一批基本的康复训练设备。,牵引治疗,康复为何在21世纪受到重视,全球疾病谱发生了重大变化：慢性病/老年病/亚健康/-康复对象增多了 医疗理念及市场发生了变化：救命/治病-改善/提高功能-提高生存质量/幸福指数；扫盲/普及-医院康复-社区医疗受到重视 人们对健康认识得到提高 康复医学是医学发展的方向,治疗特色,手法治疗：龙氏正骨手法、良性位置性眩晕复位手法是我们的亮点：许多急性颈腰痛、眩晕症患者经1次治疗可取得立杆见影的效果。 康复功能锻炼：McKenzie力学训练 、颈腰椎体操、 BPPV的家庭康复训练等都很受欢迎。,关节松动技术：,推拿,颈椎牵引,眩晕(Vertigo)的定义 最常见的临床综合征 由于空间定位觉障碍而产生的一种运动的幻觉或错觉 是患者主观空间定向觉错误 能明确叙述自身转动或环境转动,眩晕与头晕,眩晕（vertigo): 人体和周围物体的相对位置发生改变的一种错觉 前庭系统疾病 头晕(diziness): 包括了一系列感觉，比如头重脚轻、头昏眼花、不稳定感、昏昏欲睡或者昏倒的感觉等 非前庭系统疾病,眩晕的流行病学,欧洲： 18-79岁的普通人中，眩晕的患病率是4.9%，一年发病率是1.4%。 女性的眩晕患病率要大大高于男性 （年患病率之比，男性:女性：1:2.7） 眩晕在老年人中的患病率是年轻人的3倍。 在我国，眩晕的全国标准化患病率是3.4%。,三、国外知名期刊呼吁,A neurologic survey of the general population H. K. Neuhauser, MD, MPH, M. von Brevern, MD, A. Radtke, MD, F. Lezius, M. Feldmann, T. Ziese, MD and T. Lempert, MD, PhD NEUROLOGY 2005;65:898-904 Conclusions: Vestibular vertigo is common in the general population, affecting more than 5% of adults in 1 year. The frequency and health care impact of vestibular symptoms at the population level have been underestimated. 结论： 前庭性眩晕在普通人群中常见，每年影响到5%以上的成年人 目前大众低估了前庭性眩晕对健康保健冲击。,最常见的导致眩晕的疾病BPPV,Brandt T. Migraine and vertigo: Classification, clinical features,and special treatment considerations. Headache Currents, Vol. 3, No. 1 (January/February) 2006 pp. 1219,前庭系统,视觉,人体的平衡三联,本体感觉,前庭系统是维持平衡、感知机体与周围环境的主要部位,本体感觉又称人体的深感觉，是全身肌肉关节的感觉输入， 正常的骨、关节及肌肉张力的感觉输入使人能够保持正常的 站姿坐姿及全身的灵活运动,前庭反射,动眼神经核 前庭动眼反射：VOR,前庭神经：监测头部在空间的位置变化 传入信息：主要来自半规管、椭圆囊和球囊,皮质,脊髓运动神经核 前庭脊髓反射,损伤单侧前庭核 引起三联症,眼震,平衡失调,旋转性眩晕,双侧前庭核,皮层,丘脑,中脑,脑桥,延髓,前庭神经核,发生眩晕和头晕的机理,半规管/耳石,前庭核,深感觉,视觉,动眼神经核 小脑,前庭眼反射 眼震,脊髓,姿势稳定 失衡、前庭 性共济失调,前庭丘脑/皮质,运动感知 空间定向 眩晕,眩晕的症状： 姿势（共济失调）、感知（眩晕）、眼球运动（眼震）和自主神经（恶心）,延髓网 状结构,自主神 经症状,前庭性眩晕的分类,周围性眩晕,中枢性眩晕,临床常用眩晕症分类,前庭周围眩晕,前庭中枢性眩晕,1 良性阵发性位置性眩晕(BPPV) 2 Menieres disease 3 突发性耳聋（1/2病人伴眩晕） 4 内耳供血不足或称迷路卒中 5 Ramsy Hunt 综合症 6 前庭神经炎 7 大前庭水管综合症 (LVAS) 8 急、慢性中耳炎 (迷路炎) 9 药物中毒性眩晕,1 PCI (posterior circulation ischemia) （5080 % 眩晕为主诉） 颈性眩晕 脑 桥小脑角肿瘤听神经瘤 4 颅底畸形颅底凹陷等 5 颅脑外伤性眩晕 6 眩晕性癫痫 7 Walleberg综合征 8 第四脑室肿瘤 9 锁骨下动脉盗血综合征,眩晕的定义（补充） 眩晕是由于内耳迷路、前庭神经、前庭神经核或中枢神经核相互联系的径路中发生病变或其它因素刺激而产生的机能紊乱所致。 多因耳病、眼病、脑病引起， 也可由于心血管病、内分泌系统疾病和药物中毒等诸多原因引起。,不常见的病因脑血管性疾病（3.2%）,Stroke Among Patients With Dizziness, Vertigo, and Imbalance in the Emergency Department: A Population-Based Study,Results Stroke/TIA was diagnosed in 3.2% (53 of 1666) of all patients with DS. Conclusions The proportion of cerebrovascular events in patients presenting with dizziness, vertigo, or imbalance is very low. Isolated dizziness, vertigo, or imbalance strongly predicts a noncerebrovascular cause.,Stroke. 2006;37:2484-2487.,前庭系统,外周前庭器官系统的解剖基础,椭圆囊 （Utricle） 球囊（Saccule） 三个半规管： 水平半规管（Horizontal Canal） 前半规管 （Anterior Canal） 后半规管 （Posterior Canal ）,外周前庭器官包括三个半规管，椭圆囊、球囊,壶腹（内有壶腹嵴）,耳石器,前庭,骨迷路,膜迷路,外周前庭系统的解剖基础,半规管的感受器在壶腹嵴 感受角加速,椭圆囊和球囊感受器在囊斑 感受直线加速,壶腹嵴,椭圆囊,球囊,耳石,动纤毛,神经纤维,壶腹帽,BPPV的病理生理基础,正常状态下，耳石固定在囊斑区域； 内淋巴液构成了周围的动力环境； 壶腹嵴和囊斑的存在，构成了前庭器官兴奋的组织学基础； 耳石症=囊斑的耳石脱落+体位变化+内淋巴液的流动-耳石撞击壶腹嵴或囊斑本身-前庭器官兴奋-双侧前庭系统不对称-眩晕,转椅实验 匀速旋转与旋转突然停止,结论：半规管壶腹嵴的适宜刺激是角加减速运动。只有在旋转开始或停止时才形成刺激,匀速旋转时不形成刺激。,由转椅实验可见：,向左旋转开始时,惯性作用,半规管中内淋巴的起动比身体和半规管本身移动晚,两侧水平半规管中的内淋巴都向右流动,冲击壶腹帽向右侧倾倒,左侧：毛细胞的纤毛朝动毛侧偏曲而兴奋,右侧：毛细胞的纤毛朝静毛侧偏曲而抑制,眼震颤： 概念：指不随意的节律性眼球往返运动的现象。 慢动相：眼球朝一方向缓慢移动的现象称慢动相。 (是刺激前庭器官引起的，与旋转方向相反) 快动相：眼球再突然移回原位的现象称快动相。 (是中枢矫正性运动，与旋转方向一致) 因快动相便于观察,临床上把快动相方向规定为眼震颤的方向。,生理意义： 慢动相能使眼前连续通过的物体,在眼内聚焦成短暂不动的物像,借以看 清物体,辨别身体在空间的移动方向。 眼震颤的持续时间可反映前庭功能正常与否。 正常人眼震颤约持续15 40sec, 过长或过短都说明前庭功能有过敏或减弱的可能。 选拔飞行员、航海员及某些项目运动员时,转椅试验是一种常用方法。,当水平面直线加减速运动时,因耳石膜的惯性便与纤毛发生相对位置的改变,从而使一部分毛细胞兴奋,一部分则抑制。,椭圆囊囊斑的适宜刺激是头部水平方向的直线加减速运动,当垂直直线加减速运动时,因耳石膜的惯性便与纤毛发生相对位置的改变,从而使一部分毛细胞兴奋,一部分则抑制,球囊囊斑的适宜刺激是头部垂直方向的直线加减速运动,乘电梯时的功能反应过程,总结,椭圆囊内含有能感觉位置变化的感受器称为位觉斑，主要感受头部水平方向的直线加减速运动 球囊内含有能感觉位置变化的感受器，称为位觉斑，主要感受头部垂直方向的直线加减速运动 半规管内含有能感觉位置变化的感受器，称为壶腹嵴，可感知空间任何方向的角速度刺激,病因,多数患者的真正病因不明； 病因不明时， 50岁以下，最常见的原因包括头外伤； 50岁以上，前庭系统的血液循环、感染、退行性变可能是原因，特别是椭圆囊耳石膜的变性。,继发性BPPV,头部外伤(7% 17% )及内耳疾病。常见的可引起HCBPPV 的内耳疾病有：前庭神经炎、突发性聋、梅尼埃病和Bell麻痹。突发性聋的BPPV 出现时间均在突发性聋发病后1周内，最常见的是BPPV，手法复位效果与原发性BPPV相似，大多数都于1 2次就诊后治愈 。研究表明BPPV 患者中偏头痛的发生率要高于普通人群；手术后并发BPPV 也有文献报道相关的。,特色治疗技术,眩晕不仅是临床最常见的症状，而且也是康复科门诊就医患者最常见的主诉之一。BPPV是在头位改变时出现的短暂眩晕发作为主要特征，患者眩晕于坐起或卧床左、右翻身时发生，甚至长期被限制在某一个体位，如只能左/右侧卧位休息；在诱发体位/头位时，眩晕同时伴有相应强度的眼震，眩晕和眼震持续时间短，仅数秒、数十秒。通过 Hallpike变位试验、翻滚试验等确诊，手法复位和家庭康复功能训练有得到快捷的治愈。,半规管型的临床类型,后半规管BPPV(posterior canal PC-BPPV) Barany在1921年对该病进行了首次报道 水平半规管BPPV (horizontal canal HCBPPV) Cipparrone及McClure在1985年对HC-BPPV 进行了首次报道 上半规管BPPV (superior canal SCBP) 混合型 以上四种类型可单侧发病, 也可双侧发病,诊断及鉴别诊断,BPPV的诊断分3个步骤： 诊断？BPPV； 确定哪一侧水平半规管受累； 排除能引起眩晕的其他疾病。,排除能引起眩晕的其他疾病,一般BPPV 患者在辅助检查中无异常表现，中枢神经系统疾病在影像学检查及神经系统检查中会有阳性表现；Meniere病眩晕持续时间长于BPPV，且伴有波动性听力下降及耳呜；前庭神经炎的眩晕多持续数天，发病前可有上感病史，通过冷热水试验或甩头试验多可诊断。,常用的复位手法,耳石复位技术主要是通过角度、力度和速度的结合，使半规管内的碳酸盐结晶通过重力的惯性作用，沿垂直的特定平面内移动至总脚，最后到达椭圆囊，再由椭圆的暗细胞吸收而达到治愈。,家庭康复功能训练有Brandt & Daroff （渐进性耳石消散技术）得到快捷的治愈。,手法复位有效率和BPPV复发率,80%的手法复位有效 一种手法无效，可以尝试其他手法 进行“家庭Brandt-Daroff锻炼法”，同时联合服用倍他司汀可缓解病人症状 如果确诊为BPPV，手法复位及药物控制都无效，可考虑实行手术 接受治疗的第1年有30%的复发率 如果复发，可以再次接受手法复位,复位前-减轻病人在检查/复位时产生的激惹症状1,In summary, vestibular suppressant medications are not recommended for treatment of BPPV, other than for the short-term management of vegetative symptoms such as nausea or vomiting in a severely symptomatic patient.,使用能够促进前庭代偿的药物、理疗，能够减轻症状，但没有前庭抑制剂的不良反应,Bhattacharyya N, Clinical practice guideline: benign paroxysmal positional vertigo. Otolaryngol Head Neck Surg. 2008 Nov;139(5 Suppl 4):S47-81,复位有效者-减轻病人“眩晕残余症状”，物理治疗,Clin Neurol 2008;4:107-110,手法复位有效率约80%，其中60%患者会出现“眩晕残余症状” “眩晕残余症状”持续时间16.417.6天 原因 1、耳石残片刺激 2、复位后前庭需要重新代偿 3、囊斑功能障碍 4、伴发难以鉴别的其它前庭疾病 使用前庭代偿促进剂倍他司汀，可缓解“眩晕残余症状”,心理康复与失眠症,焦虑-抑郁状态的治疗 脊髓通电、经颅磁刺激、针灸与耳穴 针对痴呆的脑功能认知康复 盆底康复,髂骨旋转方向的检查,（对比两侧髂后上棘上、下缘及是否在同一水平）,骶骨中轴线偏移，耻骨联合错开移位 。,骶髂关节错位的间接X线征,屈髋曲膝复位法蹲压法,其它腰椎牵引方法 徒手腰椎牵引,患者取俯卧位，一般由两位治疗师同时操作。,图7-20 双人徒手腰椎牵引,返回,药物治疗-封闭及骶管注射,骶疗也叫骶管滴注疗法，又称液体刀。是治疗腰椎间盘突出症的一种保守疗法。它是通过骶管经硬膜外腔注入药物，药物直接作用于突出的椎间盘和受压的神经根，使主要由于局部无菌性炎症和神经根水肿引起的症状得到缓解。 骶疗常用的药物配方为：营养神经或扩血管药6ml，2%利多卡因3ml，维生素B12500g，得宝松或地塞米松30mg，将以上药物配入0.9%生理盐水20ml内备用。治疗时病人取侧卧位，沿其尾治疗时病人取侧卧位，沿其尾骨中线向上或沿骶骨嵴向下，在骶尾联合处可摸到一三角形或圆形凹陷，此处即为骶裂孔。用长针与皮肤面呈45度刺入，当针刺阻力突然消失，有明显突破感，即说明已刺入骶裂孔。反