《尘肺》.ppt

尘 肺,肺通过气道与外界相通，吸进在空气中存在的无机和有机尘粒，这些尘粒中的任一部分可以致病。 正常情况下肺有很强的能力来清除这些尘粒。,过多的生产性粉尘则可引起气道和肺泡的损伤，其结果是形成肺部弥漫性纤维化，称为尘肺(Pneumocomosis)。,尘肺的种类： 国家现行职业病名单中规定的尘肺有12种： 包括： 矽肺（silicosis）、煤工尘肺、石墨尘肺、炭黑尘肺、石棉肺、滑石尘肺、水泥尘肺、云母尘肺、陶工尘肺、铝尘肺、电焊工尘肺、铸工尘肺等 。,尘肺的诊断原则： 由于尘肺的诊断牵涉到劳动能力的鉴定、流行病学的调查及临床资料的分析，根据目前我国现行政策的规定： 尘肺的诊断必须是由国家卫生行政部门指定的尘肺诊断小组来进行， 任何个人作出的诊断都是无效的。,由于许多疾病可以形成类似尘肺的肺部弥漫性改变，因此作为影像专业的医师，应对引起尘肺的病因学、生产现场的流行病学调查及其临床病理资料有所了解,尘肺诊断的前提是病人必须有明确的生产性粉尘接触史，并且有同行业人发病年龄作为参考资料 由于尘肺的X线表现为较细致的弥漫性变化，质地不良的X线片可造成漏诊或误诊。因此应进行CT检查，必要时行高分辨CT检查,尘肺的检查方法： 目前国内外诊断尘肺，尤其矽肺的影像学方法仍以摄取标准的后前位高千伏X线胸片为首选，并作为矽肺分期的主要手段,与普通平片比较，CT检查尤其是HRCT有许多优点： 显示胸片上不能显示的或可疑的小结节，有助于诊断 CT显示的结节数目和分布范围可能多于胸片所示，两者结合可提高分期的准确性,晚期矽肺团块状纤维化的形成对预后判断有重要意义，CT对其显示能力高于平片和体层摄影 CT显示间质纤维化、早期肺气肿、胸膜改变、肺门淋巴结增大明显优于胸片，可提供更多的细节 CT对胸膜的显示十分敏感，非胸片所及,CT检查在尘肺诊断中已成为十分重要的方法 HRCT显示肺部细节的能力优于常规CT，故应尽可能采用此技术 但有一个缺点，有时难以分辨小的矽结节、纤维索条的断面与小血管断面影,尘肺的基本影像学表现： 尘肺的影像学表现可概括分类为： 类圆形小阴影 不规则形小阴影 大阴影 胸膜斑,这四种影像是粉尘引起的肺内弥漫性纤维化病理改变在影像学上的反映 与肺内粉尘聚集、肺内纤维化程度有量的相关关系,小阴影、大阴影、弥漫性胸膜增厚和胸膜斑等作为记录尘肺影像学改变的专用术语 其他，包括肺门改变、肺气肿和肺纹理改变等，对尘肺的综合诊断有参考价值,附：尘肺的分类和诊断标准： 国际上根据国际劳工组织（ILO）国际尘肺X钱影像分类1991年修订版， 并附有一套标准胸片、文字说明及注解三部分组成。 我国1986年修订的尘肺诊断及分级标准如下：,1. 无尘肺（代号0） （1）0期：无尘肺的X线表现。 （2）0+期；X线表现尚不够诊断为“”期者。 2. 一期尘肺（代号） （1）期：有密集度1级的类圆形小阴影，分布范围至少在两个肺区内各有一处，每处直径不小于2cm；或有密集度1级的不规则形小阴影，其分布范围不少于两个肺区。 （2）+期：小阴影明显增多，但密集度与分布范围中有一项尚不够定为“”期者。 3. 二期尘肺（代号） （1）期：有密集度2级的类圆形或不规则形小阴影，分布范围超过四个肺区；或有密集度3级的小阴影，分布范围达到四个肺区。 （2）+期：有密集度为3级的小阴影，分布范围超过四个肺区；或有大阴影尚不够定为“”期者。 4. 三期尘肺（代号） （1）期：有大阴影出现，其长径不小于 2cm，宽径不小于1cm。 （2）+期；单个大阴影的面积，或多个大阴影面积的总和超过右上肺区面积者。,类圆形小阴影：是尘肺最常见和最重要的一种影像表现，常见于矽肺 不规则形小阴影：表现为网状，有时呈蜂窝状，是石棉肺、非典型矽肺及其他尘肺的主要影像表现,矽肺,大阴影： 是指直径超过10mm的阴影，边界清楚，周围有明显的肺气肿；多出现于两肺上、中区，常对称出现；大阴影的长轴常与后肋垂直，不受叶间裂的限制 “八字形”或长条形大阴影常见于典型矽肺,胸膜斑： 尘肺常有不同程度的胸膜肥厚、粘连及钙化等改变 局限性胸膜斑则是石棉肺的主要影像表现之一 局限性胸膜增厚的厚度大于3mm时称为胸膜斑，多见于侧胸壁，亦可见于部分心缘和膈面，胸膜斑可以发生钙化,肺门改变： 尘肺早期即可出现肺门阴影增大增浓，有时可见肿大淋巴结影 淋巴结蛋壳样钙化多于两侧肺门对称出现，也可见于一侧；蛋壳样钙化呈圆形、椭圆形或不整形，常数个同时出现；钙化之壳壁可呈断续的残缺状,肺纹理改变： 尘肺早期即可出现肺纹理增强、变粗等改变。肺间质纤维化的进一步发展，使肺纹理变形 随着小阴影出现和逐渐增多，特别是不规则小阴影的增多，肺纹理则逐渐变成模糊、减少或消失,一、矽肺与混合矽肺,矽肺与混合矽肺,矽肺是由于长期吸人一定浓度的二氧化硅粉尘所引起的肺部弥漫性纤维化的尘肺 是尘肺中最多见且危害最大的一种 多见于采矿、玻璃、陶瓷、耐火材料、石英制粉、机械制造业的工人,临床与病理： 矽肺早期可无任何症状 晚期则可有呼吸困难，甚至发绀、咯血 合并结核及慢性炎症者症状更为严重 最后因肺源性心脏病而致心肺功能衰竭,粉尘被吸入后在肺内的基本病理改变： 慢性进行性肺间质纤维化及矽结节形成 多个小结节可以互相融合形成大结节或融合团块 融合团块的周围可有肺气肿，是典型矽肺晚期常见的病理改变,接触含硅的混合粉尘引起混合性矽肺，以间质纤维化为主 通常粉尘中游离二氧化硅含量越高，肺内改变越以结节为主，矽结节越为致密清楚 游离二氧化硅含量越低，间质性纤维改变越明显，矽结节较淡而轮廓较为模糊,影像学表现: X线早期改变： 由于深部淋巴管的增粗和小支气管周围血管的扩张，X表现肺纹理显著增粗 随着支气管和血管周围的纤维组织增生，肺纹理增强并伸展至肺野外带，其分支相互交叉,末梢血管、支气管周围以及末梢肺小叶叶间组织中的纤维改变在肺野中尤其在外带，形成极细的网状纹理 在网格交叉处见有极小的颗粒，使肺野透亮度减低呈磨玻璃样,矽结节及其融合： 矽结节是诊断矽肺和照合性矽肺的主要依据。矽结节多在两侧中、下肺野内中带区域开始出现 典型结节表现为直径约3mm左右，轮廓清楚，致密孤立的结节阴影，多与肺纹理分离,随着病变的发展，矽结节逐渐增大增多，靠拢重叠，融合成致密而均匀的团决，即大结节影，常见于两上肺野外带，其轮廓清楚 典型大结节阴影在两肺分布对称，呈翼状，亦可单侧出现,三期矽肺,肺门改变： 肺门影增大，密度增高。晚期可见肺门上提或外移。由于肺气肿加重，周围肺纹理相对减少，肺门影可呈残根样改变 由于钙盐沉积于肺门淋巴结包膜下，可见蛋壳样钙化,矽肺（双侧淋巴结增大、钙化）,肺纹理改变： 早期肺纹理增多增粗，延长到肺野外带。随病程进展，肺纹理发生扭曲变形、紊乱及中断现象 晚期由于矽结节增多，肺气肿加剧，肺纹理反而减少,肺气肿： 肺气肿可为弥漫性或局限性或灶性肺气肿,胸膜改变： 早期以肋膈角变钝或消失最多见，随病变进展，肺底胸膜肥厚，表现膈面毛糙，或膈胸膜粘连所形成的幕顶样改变 纵隔胸膜增厚粘连表现为纵隔阴影增宽，边缘平直或呈不规则状,三期矽肺,矽肺（小结节阴影及融合大结节）,矽肺（小结节）,矽肺合并结核： 在早期矽肺或混合性矽肺并发的结核病灶大都趋向于一例或两侧肺尖或锁骨上下区，诊断不难 在较晚期，两肺各野包括肺尖区都已散布有明显矽结节时，并发一侧或两侧结核病灶与矽结节早期融合鉴别较为困难，伴有空洞者支持结核的诊断,三期矽肺合并TB,CT： 与X线胸片相比，CT能更早检出病变，能更详细了解病灶的分布、病灶的内部改变及一些继发性改变，如显示小矽结节影、网状或线状影、肺气肿、肺门淋巴结的蛋壳状钙化及胸膜改变等都优于X线胸片 CT检查已成为矽肺诊断的重要方法,矽肺（左，血管束增粗）煤尘肺（右）,诊断与鉴别诊断： 职业病史（接触矽尘的工种，工龄）对诊断矽肺十分重要 肺部出现弥漫而临床症状相对较轻，亦为矽肺的特征，一般诊断不困难 其明确的职业病史结节的分布特点均有利于和粟粒型肺结核及结节病相鉴别,煤 工 尘 肺,煤工尘肺是指煤矿各工种工人长期吸入生产环境中的粉尘所引起肺部的尘肺。,由于生产工序和生产环境的不同，粉尘中所含成分差异很大 岩石掘进工工人接触游离二氧化硅含量较高的硅尘，所患尘肺有典型矽结节，应称为矽肺,煤工作面工人，主要接触煤尘，游离二氧化硅含量不足5，所患尘肺有典型尘灶，称为煤尘肺 煤尘肺在肺内只引起弥漫的间质性纤维改变，可见数量不等，直径大小不一的煤斑，并伴有散在的局限性肺气肿改变，即单纯煤尘肺，不形成矽结节病变或大块纤维病灶,如合并结核则可见进行性大块纤维改变 煤矽肺的病理改变则兼有煤尘肺和矽肺两种病理特征,影像学表现： X线： 可见两肺有广泛的肺纹理改变和纤维条纹以及网织阴影 肺野透亮度减低呈磨玻璃样,混合矽结节的直径比较小，形态不规则，密度较低，边缘不如矽结节那样锐利 肺内有散在局灶性肺气肿透亮区域存在 大阴影仅见于煤矽肺,CT： 煤工尘CT表现以间质性肺纤维化为主，小结节影不如矽肺明显 其主要表现为：,间质纤维化：CT尤其HRCT示两肺广泛不规则线条状阴影或网状影，肺血管纹理扭曲、紊乱。但晚期随肺气肿的发展，肺纹理减少 小结节影：以两肺中、下野分布为主。混合矽结节的直径较小，形态不规则，密度低，边缘不如矽结节锐利，一般结节不融合 其他改变：可见局限性肺气肿的表现，胸膜改变不自如矽肺明显,煤矽肺（左，团块影、小结节）、石棉肺（右）,矽肺（左，血管束增粗）煤尘肺（右）,诊断与鉴别诊断： 煤尘肺的影像学表现以肺间质纤维化和混合矽结节形成为主 两肺纹理呈条索状或网织状，似毛玻璃样，伴有散在的小结节影，肺内可有广泛的局灶性肺气肿 病程发展缓慢，结合职业史，多可提示诊断,硅 酸 盐 肺,纤维性（石棉，滑石） 非纤维性,石棉肺 石棉是一种具有纤维结构的硅酸盐 石棉肺是吸入石棉粉尘后肺部产生的纤维化改变,细支气管周围水肿和肺泡内出血 可导致不同程度肺组织纤维化 区别于矽肺和煤尘肺，它不形成结节,病变多从肺下叶开始向上发展，最后才涉及上叶 融合的大块纤维当少见 两肺下叶常有支气管扩张,石棉肺的胸膜改变比较显著 如胸膜斑形成、胸膜纤维化、胸腔积液和间皮瘤等 其中以胸膜斑较为特殊，最常见的部位是膈胸膜和侧胸膜,痰中可以查到石棉小体 易并发肺炎、支气管扩张、胸膜和肺的恶性肿瘤 晚期可以出现肺源性心衰,X线： 胸部X线表现可分为胸膜及肺实质的变化 胸膜改变尤为显著，且胸膜斑阴影比肺内改变出现的早,胸膜改变： 为胸膜斑的形成、胸膜斑的钙化和胸腔积液，这三种改变可以单独存在，亦可合并发生 胸膜斑是发生在壁层胸膜的纤维化，为光滑或结节状增厚改变，常见于双侧，以在两胸下半部较为明显,胸膜斑常见于膈肌的腱膜部、后侧胸壁及侧胸壁 胸膜斑可以钙化，以在膈面上较多见 胸膜斑的出现对石棉肺的诊断有重要意义,石棉肺胸膜斑钙化,肺部表现： 早期两肺下部肺纹理广泛增强伴有较细长的条索状纤维改变 两肺门附近可见细网织和针尖状小点阴影 肺中上部可见轻度肺气肿表现，下肺野呈磨玻璃样模糊,有时可见不规则形小阴影或类圆形小阴影 不规则小阴影明显和增多可致使心脏边缘模糊，形成“蓬发状心 ” 严重病例两肺可出现蜂窝状阴影,石棉肺（8年前后对比）,合并症： 常易并发支气管肺炎，两侧或一侧性，显示为较大片的模糊阴影，不易吸收，往往成为慢性炎变 并可产生囊状或柱状支气管扩张 并发结核比较少见,CT： 胸膜下弓形线状影： 在胸膜下lcm以内可见与胸壁内面平行的弓形线状影，多数在胸膜下0.5cm以内，多数石棉肺病人可见此征,石棉肺,小叶间隔增厚及小叶内线形影： 小叶间隔增厚表现为胸膜下的线形影，长12cm，多垂直于胸膜面，以两肺下叶多见 小叶内线影起于胸膜下1cm处，呈分支状，但不与胸膜面接触，几乎石棉肺病人均可见此征,胸膜下宽带状影及肺实质索带影： 胸膜下宽带影长2-20cm，位于肺边缘。肺实质索带长2-5cm，此种影像与血管走行方向不同，终止于胸膜增厚部位，常见于肺底,煤矽肺（左，大、小结节）石棉肺（右,间隔线）,风心病K氏线,肺间质纤维化： 表现为多发