生理性起搏模式的选择及评价.ppt

生理性起搏模式的选择及评价,卫生部北京医院 杨杰孚,生理性起搏器模式,传统的生理性起搏模式 心房起搏模式（AAI） 心室起搏房室感知模式(VDD) 房室顺序起搏模式（DDD） AAI、VDD、VAT、DVI、DDI 频率适应性起搏模式 新型的起搏模式 双心室起搏模式 MVP AAIsafeR,生理性起搏模式的选择及评价,一、AAI起搏模式的选择及评价,AAI起搏的顾虑： 房室阻滞 房性快速性心律失常：尤其是房颤,AAI起搏模式,AAI起搏模式时房室阻滞的发生率,AAI起搏： 房室阻滞：平均年发生率0.6% 对于单纯SND患者： 绝大多数时间能保持稳定的自身房室结传导,AAI起搏模式,AAI模式治疗病窦时慢性房颤的发生率,AAI起搏： 房颤的发生率：平均年发生率1.6% DDD起搏 房颤的发生率：平均年发生率达12.7%,AAI起搏模式,在无MVP或相似功能的起搏器， DDD起搏器程控也可AAI起搏模式： AVN传导好 检查文式点（130bpm） 适当缩短随访时间 无房性快速性心律失常,AAI起搏模式,结论 对于单纯SND患者： 不主张植入AAI起搏器 DDD起搏器 有条件的患者是可以程控为AAI起搏模式 但严密监测（AF，AVB）,起搏模式的选择,生理性起搏模式的选择及评价,二、VDD起搏器的选择及评价,VDD起搏模式 特点 心室起搏 双腔感知 优点 仅植入一根电极 价廉、起搏寿命长,起搏方式的选择,VDD起搏模式 适应症 完全房室阻滞 植入禁忌症 SSS 房性快速心律失常,起搏方式的选择,VDD起搏模式临床效果评价 对单纯III度AVB患者效果尚好 常用于RFA中发生III度AVB 其他情况不主张这类起搏器： 日后出现病窦 房性快速性心律失常,起搏方式的选择,VDD起搏模式临床评价 目前不主张植入这类起搏器： 适应症很局限 心房感知不良发生率高 无心房电极导管 心房感知位点漂在血液中 当出现房颤或SSS等VVI,起搏方式的选择,生理性起搏模式的选择及评价,三、DDD起搏模式的选择及评价,临床试验的结果显示： DDD起搏并不优于VVI 问题： 是否DDD起搏已经过失？ 是否应当提倡使用VVI起搏模式？,DDD起搏模式,答案： 房室顺序起搏器目前仍然是最佳选择 有指征者（除慢性房颤外） 原则上都应植入双腔起搏器,DDD起搏模式,关键问题：优化房室顺序起搏 如何优化房室顺序起搏？ 合适的起搏模式 鼓励窦性激动 尽量使心房激动经房室结下传,DDD起搏模式,DDD起搏器患者 临床上可选择的常用的起搏模式： VAT(R) AAI(R) VDD(R) DVI(R) DDI(R) DDD(R),DDD起搏器,VAT起搏模式特点 单腔心室起搏 心房感知（心室无感知功能）,VAT起搏模式,VAT起搏模式评价 不主张程控为此模式 过多的心室起搏 增加房颤 增加CHF DDD起搏增加AF、CHF：其主要原因就是因为没有优化AVI，导致以VAT起搏方式,VAT起搏模式,DVI起搏模式特点 双腔起搏 心室感知 心房无感知功能,DVI起搏模式,DVI起搏模式适应症 SSS AVB 双结病变,DVI起搏模式,DVI起搏模式临床效果评价 心房电路无感知功能 容易发生心房竞争性心率 不主张程控使用此类模式,DVI起搏模式,DDI起搏模式： 房颤模式转换中使用 比较DDD vs VVI的临床试验 右室起搏的比例DDD明显高于VVI 为什么？ DDD模式下：VAT的起搏方式多过多的心室跟踪心房起搏,DDI起搏模式,DDI起搏模式： DDI方式：无心室跟踪心房起搏 明显减少心室起搏比例 可选择的起搏模式 尤其是双腔ICD患者,DDI起搏模式,DDI-在房颤模式转换中的应用,定义：当感知到快速性房性心律失常时， 自动将跟踪模式转换为非跟踪模式 自动模式转换标准 房性心律失常的频率 房性心律失常持续时间,模式转化方式,4/7方式：KAPPA 700 即刻转换：感知单个房早 频率模式转换频率：转换 频率生理性房率15-30bpm：转换 反转换 4/7方式 即刻,即刻模式转换 （Beat-to-Beat Mode Switching）,对房颤的即刻反应 0.7 秒 房颤时稳定的心室起搏频率 房颤终止时立即主动重建房室同步,DDD起搏-特殊的起搏模式,MVP：最小化心室起搏 AAIsafeR：安全的心房起搏,起搏器的新模式: MVP (AAI/R DDD/R) 最小化心室起搏,MVP是什么？,鼓励自身AVN传导显著减少心室起搏 适应症： 病窦 此外：非完全性房室传导阻滞的病人 2002年MVP第一次在病人上应用, 现以有30万病人受益 全球第一款具有MVP功能的起搏器是：EnRhythm,MVP原理,MVP可使AAIR和DDDR之间发生自动转换 起搏器逐跳地监测房室传导和心室激动 4个心动周期中出现2次心房下传阻滞 AAIDDD 间隔一段时间后：DDD AAI,循证医学:右室心尖起搏越多, 病人发生房颤的可能性越大,是否右室心尖起搏越少, 房颤发生也会越少呢?,用MVP, Search AV+, 或Search AV 来减少右室心尖起搏, 对病人是否有实际临床意义呢?,SAVE PACe 研究： 发表在新英格兰医学杂志：2007年九月六日,SAVE PACe 研究：,这是一项大规模，前瞻性，对照性临床试验，使用 Medtronic提供的Search AV、Search AV+、MVP起搏模式,SAVE PACe 研究：方法 1,065个病窦病人,房室传导正常,QRS正常的患者 随机分组: DDDR组(535):固定的AV间期(出厂值, 120-180 ms) 有减少心室起搏功能的DDDR组(530) EnRhythm 起搏器 (MVP) EnPulse (Search AV+) Kappa (Search AV) 一级终点: 植入后,持续房颤发生率,Sweeney MO, Bank AJ, Nsah, E, et al. Minimizing Ventricular Pacing to Reduce Atrial Fibrillation in Sinus-Node Disease, N Engl J Med 2007;357:1000-8.,SAVE PACe 研究：结果 年龄：7212 岁; EF = 5810% 随访时间: 1.71.0 年 (提早中断了研究) 起搏百分比(中位数): 心房: 71% vs.70% (p=0.96) 心室: 99% vs.9.1% (心室起搏减少了90%, p0.001),Sweeney MO, Bank AJ, Nsah, E, et al. Minimizing Ventricular Pacing to Reduce Atrial Fibrillation in Sinus-Node Disease, N Engl J Med 2007;357:1000-8.,心房、心室起搏百分比（中值）,一级终点: 没发生持续性房颤病人%,Log rank p=0.004,Sweeney MO, Bank AJ, Nsah, E, et al. Minimizing Ventricular Pacing to Reduce Atrial Fibrillation in Sinus-Node Disease, N Engl J Med 2007;357:1000-8.,由于起搏器有了减少心室起搏功能， 使病人永久房颤发生率降低了40%,Time to Cardioversion, AVN Ablation or PVI for AF By Treatment Group,Sweeney MO, Bank AJ, Nsah, E, et al. Minimizing Ventricular Pacing to Reduce Atrial Fibrillation in Sinus-Node Disease, N Engl J Med 2007;357:1000-8.,由于起搏器显著减少心室起搏，从而 显著减少由于顽固性房颤需要的特殊治疗,SAVE PACe 研究结论：,与传统双腔起搏组相比利用Search AV+、Search AV、MVP功能： 右心室起搏的比率减少90%以上 房颤风险性降低40% 显著减少因房颤而致的特殊治疗 射频消融治疗 心衰住院率,DDD起搏-特殊的起搏模式,MVP：最小化心室起搏 AAIsafeR：安全的心房起搏,AAI到DDD转换,一，连续 2 个P波下传受阻,AAI,DDD,P,P,P,R,P,P,V,R,V,P,3rd degree AVB,AAI到DDD的转换,二，连续 12 个心动周期中有 3 个P下传受阻,AAI,DDD,R,V,AVD,R,V,P,P,P,P,P,P,P,P,P,P,P,R,R,R,AAI到DDD的转换,三，7个连续长PR或长AR间期,长PR标准: PR 350 ms 长 AR标准: AR 450 ms,AAI到DDD的转换,四，长间歇：在连续的2.3.4秒（可程控，出厂值：3 秒）无心室搏动,AAIsafeR,法国El