腹膜透析患者的容量平衡探讨.ppt

腹膜透析患者的容量平衡再探讨,容量平衡对PD患者的重要性 容量超负荷的原因 控制容量负荷的对策,目 录,高容量血症,腹膜透析 非感染 并发症,液体超负荷定义,即无法保持目标体重和无水肿状态， 是多种因素产生的临床综合征,理想体重（目标体重）： 即患者处于正常血压，正常心脏大小 并没有水肿状态下的体重,容量平衡对PD患者的重要性,容量失衡与心血管并发症 总体液（ nTBW）、细胞外液(nECW) ， 细胞外容量（ ECV) 、血容量（PV),高BP,容量超负荷与营养不良 肠道黏膜水肿、 抑制肝脏合成白蛋白 腹透液蛋白丢失增多、,容量超负荷与炎症反应 ECV水平与CRP密切相关,容量超负荷与血脂代谢异常,高容量 血症,心功能 不全,顽固性 高血压,腹膜透 析退出,脑血管意外,心脏 肥大,容量超负荷 钠盐正平衡 血管中层钙化致使血管硬化 血液高渗透浓度,高血压,高容量血症原因,摄入水，盐过量 水分清除减少 机械原因 顺应性差 高血糖 尿量减少(残余肾功能的下降和丧失) 腹膜性能改变（包括超滤衰竭）,建议当患者出现水负荷问题，先考虑“周边”因素，最终考虑处方问题,水负荷过多时可逆因素分类和病因,管周渗漏,机械原因,管周渗漏预防,手术时荷包结扎紧密，避免损伤腹透管 术后避免各种引起腹腔张力增加的因素 开始透析时，小剂量腹膜透析IPD,机械原因,管周渗漏治疗,放空腹腔，停止透析至少3-4天，逐渐增加透析剂量 加强支持疗法 腹腔休息无效，拔除导管,机械原因,腹壁渗漏,机械原因,腹壁渗漏诊断,临床表现 流出量减少 腹壁局限性隆起水肿或皮下积液 流出液量低于注入量 站立时体检腹壁不对称 腹壁渗漏可发生在早期，也可发生在晚期 腹部CT和/或磁共振,腹壁渗漏预防,手术时荷包结扎紧密 置管后休息1-2周开始透析。如期间必须透析，小剂量半卧位腹膜透析 避免长时间做咳嗽、负重、屏气等增加腹部压力的动作 减少大容量腹膜透析液留置腹腔,腹壁渗漏治疗,仰卧位透析 减少透析留腹容量和透析量或血透治疗 外科修补,置管后较早移位多与手术细节掌握 不好有关 也可由于结肠蠕动或大网膜牵拉造成 迟发移位也发生于感染后大网膜包 裹、牵拉所致,导管功能不良,导管移位,机械原因,临床表现 腹膜透析流出液量减少、流速减慢或停止 辅助检查： X-摄片显示腹膜透析导管移位,机械原因,腹膜透析导管移位预防,避免电解质紊乱导致肠蠕动异常 积极治疗慢性肠炎，及时纠正肠功能紊乱 多食用蔬菜，多活动，保持大便通畅 避免导致腹腔压力增高的因素，如长时间下蹲或剧烈咳嗽、喷嚏等 避免反复牵拉腹透管,术后,导管堵塞,导管功能不良,腹膜透析导管堵塞治疗,生理盐水50-60ml快速、加压推入导管 尿激酶2-3万U加生理盐水20ml推入腹膜透析导管中保留4h，1-3次 肝素注入透析液 轻泻剂，加强活动。进液时轻挤压腹透袋 内科保守治疗无效者可考虑手术处理 如网膜较长，适当切除部分网膜 积极治疗腹膜炎,机械原因,饮食不当水、盐摄入过多,高容量血症原因,残余肾功能的下降和丧失,残余肾功能（ RRF）:是指肾组织受损后尚健存肾组织的滤过功能和内分泌功能。 GER2ml/min的患者，RRF与左心室肥大(LVH)及ECV也呈明显负相关,高容量血症原因,腹膜超滤能力下降,有研究显示，4年以上腹膜透析治疗的患者中，超滤失败的发生率高达36% PD超过6年的患者中出现超滤衰竭的发生率 可高达50%.,高容量血症原因,影响患者超滤的因素,腹膜转运类型 留腹时间 渗透液浓度 渗透液种类,腹膜超滤功能衰竭：超滤 失 败 (ultrafiltrationf ailure)或失超滤 指由于腹膜本身高转运或反复严重腹膜炎、过多使用生物不相容透析液等造成腹膜硬化，无法清除水分和(或)毒素等不可逆的情况 原因：腹膜纤维化、 腹膜面积减少、 水通道蛋白（AQP）功能异常、 淋巴回流增加等,控制容量负荷的对策,临床表现：水肿、严重高血压、肺部啰音、体重 增加 客观指标 干体重判断 心胸比例（ CTR） 下腔静脉内径测量（IVC） 血心钠素（ ANP） 脑钠肽（BNP) 左心室厚度（ LA）等。,PD患者容量状态的评估,生物电阻抗分析法（BIA）:通过分析不 同组织及细胞的生物阻抗来判断体内的容量状态，敏感且无创伤 ，且具有定量测量的特点. BIA亦存在一定的局限性，其敏感性取决于横 断面的大小， 水肿，存在胸腔积液和腹水的患者，BIA所测得机体容量状况存在偏差。,患者饮食教育 无高血压，食盐5g/d 有高血压，食盐3g/d,控制患者水，盐摄入,控制容量负荷的对策,随着PD时间的延长，残余肾功能逐渐下降，对钠水的清除能力下降，导致透析患者对钠水摄入比较敏感。 留腹时间较短/高渗透浓度的葡萄糖时，则对水清除能力较强,对钠清除能力较低。,使用利尿剂（尿量100ml/d 有推荐速尿200-1000mg/d,存在争议,须加大剂量才可产生利尿效果 对于尿量少于100ml/d或者残余肾功能丧失的患者，利尿剂几乎没有作用,保护残余肾功能,控制容量负荷的对策,积极控制原发病 选用RAS阻滞剂控制PD患者血压、 避免过多过快超滤 防治腹膜炎 降低血脂 避免使用肾毒性药物,控制容量负荷的对策,及时调整透析方案,腹膜平衡实验(PET),确定患者的腹膜转运类型,选择个体化透析方案,2000年国际PD协会推出采用改良的PET:即4.25%的容量为2L葡萄糖透析液留腹4h后引流，如果超滤量400 ml作为超滤失败的诊断标准,4h 超滤量0.8 原有高转运占10%-避免长时间留腹（日间非卧床 腹膜透析）(DAPD) APD（自动化腹膜透析) 改用Icodextrin透析液 发生 腹 膜 炎- 多为一过性，治疗腹膜炎 长期 P D 后出现转血透 4h 超滤量400m l,4hD/Pc,值0.5 有效腹膜表面积减少-转血透,4h超滤量400m l,0.5 4hD/Pc值0.8 机械因素-导管的堵塞、包裹、移位和腹腔渗漏 腹腔重吸收过多-腹腔内液体通过淋巴重吸收和组织 重吸收 增加超滤，如无效，改血液透析 水通 道 障 碍 水孔蛋白即超小孔的分子结构，主要存 在于毛细血管内皮细胞，起转运水分的作用。水 孔蛋白功能障碍或数量改变，造成超滤失败。 换用Icodextrin透析液,保护腹膜功能,预防腹膜纤维化, 保护腹膜超滤功能,控制容量负荷的对策,预防腹膜炎 ACEI,ARB可减弱因高糖透析液所 致的转化生长因子 增加和细胞 增殖 减少或过早高渗透析液应用 控制 高 糖,控制容量负荷的对策,控制高血糖,糖尿病或血糖控制不佳的患者，可导致血液渗透浓度升高，其容量负荷也随之增加,控制容量负荷的对策,新