下肢骨关节损伤.ppt

,下肢骨关节损伤,髋关节脱位,主要内容,膝关节半月板损伤,股骨干骨折,股骨转子间骨折,股骨颈骨折,胫腓骨干骨折,胫骨平台骨折,髌 骨 骨 折,膝关节韧带损伤,踝 部 骨 折,踝 部 扭 伤,髋关节脱位,一、脱位机制 病人处于屈膝及髋关节屈曲内收，股骨轻度内旋，当膝部受到暴力时，股骨头即从髋关节囊后下部薄弱区脱出。,二、分类 按有无合并骨折分为以下五型 1、单纯性髋关节后脱位，无骨折，或只有小片骨折,2、髋臼后缘有单块大骨折片,3、 髋臼后缘有粉碎性骨折，骨折块可大可小,4 、髋臼缘及壁亦有骨折,5、合并有股骨头骨折,三、临床表现 1、外伤史 2、症状 ：明显疼痛 3、体征： 视：髋关节呈屈曲、内收、内旋位 触：臀部可摸到脱出的股骨头大粗隆明显上移 动：髋关节不活动，被动活动疼痛加剧 量：患肢短缩 合并症：坐骨神经挫伤表现 4、 X线检查 了解脱位情况及是否合并骨折,四、治疗 1、第1型 复位 固定 功能锻炼,2、第2-5型 切开复位、内固定,髋关节后脱位,一、脱位机制 1、髋关节处于外展位，膝关节屈曲位 2 、股骨外展、外旋位,二、分类 前脱位可分成闭孔下、髂骨下与耻骨下脱位。,三、临床表现与诊断 1、有强大暴力所致外伤史 2、患肢呈外展.外旋.和屈曲畸形,根据典型的畸形表现,不难区分前脱位和后脱位。 、腹股沟处肿胀，可以摸到股骨头 、线摄片可以了解脱位方向,四、治疗 、复位 、固定和功能锻炼,髋关节前脱位,一、脱位机制 髋关节中心脱位伴有髋臼骨折。来自侧方的暴力，直接打击在股骨粗隆区，可以使股骨头水平状移位动，穿过髋臼内侧壁而进入骨盆腔。如果受伤时下肢轻度内收位，则股骨头乡后方移动，产生髋臼后部骨折。如下肢处于轻度外展与外旋，则股骨头向上方移动，产生髋臼爆破性粉碎性骨折，此时髋臼地各个区域都有毁损。,二、分类 髋关节中心脱位可分成下列各型： 、第型 单纯性髋臼内侧壁骨折（耻骨部分），股骨头脱出于骨盆腔内可轻可重。,、第型 后壁有骨折(坐骨部分),股骨头后方脱出可有可无。,、第3型 髋臼顶部有骨折(髂骨部分),、第4型爆破性骨折, 髋臼全部受累。,三、临床表现与诊断 、强大暴力外伤史。一般为交通事故,或自高空坠下。 、后腹膜间隙内出血甚多,可以出现出血性休克。 、伤处肿胀、疼痛、活动受限；大腿上段外侧方往往有大血肿；肢体缩短情况取于股骨头内陷的程度。 、合并有腹部内脏损伤的并不少见。 、X线检查可以了解伤情，CT检查可以对髋臼骨折有三维概念的了解。,四、治疗 髋关节中心脱位可以有低血容量性休克及合并有腹部内脏损伤，必须及时处理。 、第一型的治疗 骨牵引复位。最好在大粗隆下方，钻入粗大螺丝钉，经股骨颈至股骨头内，作侧方的牵引。,、第型的治疗 损伤髋臼损毁严重，治疗比较困难。一般主张作切开复位与合适的内固定。,第型病例，髋臼损毁严重，往往会发生创伤性骨关节炎，必要时可施行关节融合术或全髋置换术。,股骨颈骨折,解剖概要,股骨颈骨折多数发生在中、老年，与骨质酥松导致的骨质量下降有关。当早轻微暴力则可发生轻微骨折。多数情况下是在走路滑倒时，身体发生扭转着地，间接暴力传导至股骨颈发生骨折。在青少年，发生股骨颈骨折较少，常需较大暴力才会引起，且不稳定型多见。,1、按骨折线部位分类 （）股骨头下骨折 （） 经股骨颈骨折 （）股骨颈基底骨折,2、 按x线表现分类 （）内收骨折 （）外展骨折,3.按移位程度分类 （）不完全骨折 （）完全骨折：骨折线贯穿骨股颈，骨结构完全破坏。此类骨折又可分为：无移位的完全骨折；部分移位的完全骨折；完全移位的完全骨折。,1、病史：中老年人有摔倒受伤历史 2、症状：髋部疼痛，不能站立和行走。 3、体征： （1）视：患肢出现外旋畸形，一般在45。_60。之间。 （2）触：可出现局部压痛及轴向叩击痛。 （3）动：下肢活动受限。,临床表现,（4）量：肢体测量可出现患肢短缩。Bryant三角、Nelaton线。 4、辅助检查：X线拍片检查可明确骨折的部位、类型、移位情况。,临床表现,非手术疗法 无明显移位的骨折，外展型或嵌入型等稳定型骨折，年龄过大，全身情况差，或合并有严重心、肺、肾、肝等功能障碍者，选择非手术方法治疗。,治疗,手术疗法 1. 手术指征 （）内收型骨折和有移位的骨折，由于难以用手法复位、牵引复位等发法使其变成稳定骨折，应采用手术切开复位，内固定术治疗。 （）65岁以上老年人的股骨头下型骨折，由于股骨头的血循环以严重破坏，头的坏死发生率很高，再加上病人的全身情况不允许长期卧床，应采用手术方法治疗。,治疗,（3）青少年的股骨颈骨折应尽量达到解剖复位，也应采用手术方法治疗。 （4）由于早期误诊、漏诊，或治疗发法不当，导致股骨颈陈旧骨折不愈合，影响功能的畸形愈合，股骨头缺血坏死，或合并髋关节骨关节炎，应采用手术方法治疗。,2. 手术方法 （）闭合复位内固定 （）切开复位内固定,治疗,（） 人工关节置换术,治疗,3.术后处理 手术后，骨折段增强了稳定性，经过23周卧床休息后，即可在床上起坐，活动膝、踝关节。6周后扶双拐下地不负重行走。骨愈合后可弃拐负重行走。对于人工股骨头置换或全髋关节置换术者可在术后1周开始下地活动。,治疗,股骨转子间骨折,股骨上段上外侧为大转子，下内侧为小转子。在大转子、小转子及转子间均为松质骨。转子间处于股骨干与股骨颈地交界处，是承受剪式应力最大的部位。由于力线分布的特殊性，在股骨颈、干连接的内后方，形成致密的纵行骨板，称为股骨矩。板状面稍呈弧形，沿小转子的前外侧垂直向上，上极与股骨颈后侧骨皮质融合，下极与小转子下方的股骨干后内侧骨皮质融合，前缘与股骨上段前内侧骨皮质相连，后缘在股骨上段后外侧相连。股骨矩的存在决定了转子间骨折的稳定性。,解剖概要,转子间骨折可因间接暴力或直接暴力作用引起。在跌倒时，身体发生旋转，在过度外展或内收位着地；或跌倒时，侧方倒地，大转子直接撞击，均可发生转子间骨折。转子间是骨囊性病变的好发部位之一，因此也可发生病理性骨折。,病因与分类,骨折后股骨矩的完整性未受到破坏，为稳定性骨折；股骨矩不完整，为不稳定性骨折。转子间骨折有多种分类方法。,病因与分类,1、外伤史 2、症状：转子区出现疼痛 3、体征： （1）视：肿胀，瘀斑，下肢外旋畸形明显 （2）触：转子间压痛，有轴向叩击痛 （3）动：下肢不能活动。 （4）量：下肢缩短。 4、X线拍片可明确骨折的类型及移位。,临床表现,1. 非手术治疗 对稳定性骨折，采用胫骨结节或股骨髁上外展位骨牵引 2. 手术治疗 对于不稳定骨折，或手法复位失败者，采用切开复位内固定方法治疗。,治疗,股骨干骨折,解剖概要,（一）直接暴力 横骨折或粉碎骨折 （二）间接暴力 高处骨折，机器绞伤、 斜形、螺旋 （三）青枝骨折 儿童的骨皮质柔韧,病因与分类,分类 上1/3骨折 中1/3骨折 下1/3骨折,病因与分类,上1/3骨折 近折段受髂腰肌、臀中肌、 臀小肌和髋关节外旋诸肌的牵拉而屈曲、外旋、外展。,病因与分类,中1/3骨折 主要是按暴力的方向而成角，远折段又因内收肌的牵拉而向外成角。,病因与分类,下1/3骨折 远折段受腓肠肌的牵拉而向后倾斜，可能损伤（压迫或刺激）月国动脉,病因与分类,1、外伤史 2、症状：患肢剧烈疼痛 3、体征： （1）视：肿胀，局部畸形，肢体异常扭曲 （2）触：局部压痛，完全骨折可有骨擦音 （3）动：反常活动 （4）量：患肢缩短 （5） 并发症的检查 4、线检查证实和明确骨折的部位、类型以及移位情况。,临床表现,非手术治疗 牵引复位 骨牵引 ,治疗,皮牵引 三岁以内的儿童,治疗,手术治疗 、髓内钉 、钢板螺丝钉内固定,治疗,膝关节半月板损伤,解剖概要,半月板损伤四个因素 .膝关节的半屈 .内收外展 .挤压 .旋转,病因与发病机理,1.大多数病人有膝扭伤史。 2.伤后膝关节有剧痛，不能自动伸直。关节肿胀，有时有积血。天后肿胀渐退，关节逐渐恢复功能，但始终感到关节不稳定，关节线上有压痛。 3.少数病人有关节交锁， 活动时可听到“咔嗒“声后，关节于是能伸直。 4.急性期往往不易明确诊断,待急性期过后,再作进一步检查,就能明确诊断. 5. 膝关节间隙处的压痛是半月板损伤的重要依据。,临床表现,6.常用的试验,临床表现,7.关节空气造影，碘溶液造影， 或空气碘溶液对比造影都是有效的辅助诊断方法。,临床表现,8.超声波检查 简单有效， 但其准确性与操作者的解剖知识和经验关系较大。 9.线检查 排除膝关节其他损伤和疼痛。,临床表现,.关节镜 不但发现半月板、韧带、关节软骨等病变，也可进行活组织检查和关节内手术，如半月板部分摘除术。,临床表现,.保守治疗 急性半月板损伤时，上石膏托适当限制膝部活动。局部中医外敷消肿止痛。有关节积血，抽除积血加压包扎。膝关节疼痛减轻后股四头肌功能锻炼。 .半月板撕裂部分摘除术 防止发生创伤性关节炎。 .关节镜进行撕裂部分摘除术 是近年来骨科领域一项重大进展。创伤小，术后病人恢复快，可早期起床活动，膝部不留切口。符合膝关节生理状态。,治疗,胫骨平台骨折,解剖概要,根据暴力不同平台骨折可分六型 .单纯外髁劈裂骨折,病因与分类,.劈裂加凹陷骨折,病因与分类,.单纯中央凹陷骨折,病因与分类,.内侧平台骨折,病因与分类,.单纯双髁骨折或倒形骨折,病因与分类,. 胫骨平台骨折同时伴有胫骨干骺端和骨干骨折,病因与分类,.单纯外髁劈裂骨折,治疗,.劈裂加凹陷骨折,治疗,.单纯中央凹陷骨折 .内侧平台骨折,治疗,.单纯双髁骨折或倒形骨折,治疗,. 胫骨平台骨折同时伴有胫骨干骺端和骨干骨折,治疗,胫腓骨干骨折,解剖概要,.直接暴力 可引起横骨折、 短斜骨折或粉碎骨折，特点：两骨折往往均在同一水平，容易发生开放性骨折。,病因与分类,.间接暴力,病因与分类,局部疼痛、肿胀和畸形较明显， 表现成角和重叠移位。 合并症： 腓总神经损伤 胫前，胫后动脉损伤 骨筋膜室综合症,临床表现,1、保守治疗 闭合手法复位；骨牵引,治疗,2、切开复位 内固定 外固定架,治疗,髌 骨 骨 折,解剖概要,病因与分类,1、外伤史 2、症状：局部疼痛 3、体征 （1）视：膝前方肿胀，瘀斑 （2）触：髌骨前方压痛，受伤早期可扪到骨 折分离出现的凹陷，及压髌骨疼痛 加重。由于关节内积血，可出现浮 髌试验阳性。 （3）动：膝关节不能活动。,临床表现,4、膝关节的正、侧位x线片可明确骨折的部位。类型及移位程度，是选择治疗方法的重要依据。,临床表现,无移位的髌骨骨折采用非手术方法治疗。超过0.5cm的分离应手术治疗，采用切开复位张力带钢丝固定,治疗,钢丝捆扎固定,治疗,髌骨下极切除，用钢丝缝和重建髌韧带；髌骨切除重建髌韧带,治疗,膝关节韧带损伤,解剖概要,内侧副韧带损伤 外侧副韧带损伤,损伤机制及病理变化,前交叉韧带损伤 后交叉韧带损伤,损伤机制及病理变化,都有外伤史。以青少年多见，男性多于女性；以运动员多见。受伤时有时可听到韧带断裂的响声，很快便因剧烈疼痛而不能再继续运动和工作。膝关节处出现肿胀、压痛、积液（血），膝部痉暖，患者不敢活动膝部，膝关节处于强迫体位。或伸直，或屈曲。膝关节侧副韧带的断裂处有明显的压痛点，有时还会摸到蜷缩的韧带断端。,临床表现,侧方应力试验 在急性期做侧方应力试验是很疼痛的，可以等待数天或于痛点通电局部麻醉后方可进行操作。在膝关节完全伸直位与屈伸20度30度的位置下作被动膝内翻与膝外翻动作，并与对侧做比较。如有疼痛或膝关节内翻外翻角度超出正常范围并有弹跳感时，提示有侧副韧带扭伤或断裂。,临床表现,抽屉试验,临床表现,轴移试验 本试验用来检查前交叉韧带断裂出现的膝关节不稳定。,临床表现,影像学检查与关节镜检查,临床表现,内侧副韧带损伤 内侧副韧带损伤或部分性断裂（深层）可以保守 治疗。 外侧副韧带损伤 外侧副韧带损伤者应立即手术修补。 前交叉韧带损伤 目前主张在关节镜下作韧带缝合术。 后交叉韧带损伤 对断裂的后交叉韧带是否要缝合以往有争论，目前 的意见偏向于在关节镜下早期修复。,治疗,踝 部 骨 折,解剖概要,病因与分类,型内翻内收型 型 外翻外展型 内翻外旋型 型外翻外旋型,型内翻内收型,病因与分类,型分为两个亚型 （1）外翻外展型 (2)内翻外旋型,病因与分类,型外翻外旋型,病因与分类,踝部受伤后，局部肿张明显，瘀斑，出现内翻或外翻畸型，活动障碍。检查可在骨折处扪到局限性压痛。踝关节正位、侧位x线拍片可明确骨折的部位、类型、移位方向。对敌性骨折，需检查腓骨全长，若局部有压痛，应补充照x线片以明确高位骨折的诊断。,临床表现,治疗的原则是在充分认识损伤特点的基础上，以恢复踝关节的结构及稳定性为原则，灵活选择治疗方案。无移位的和无镜下关节分离的单纯内踝或外踝骨折，在踝关节内翻（内踝骨折时）或外翻（外踝骨折时）位石膏固定,治疗,手法复位难以成功，即使复位成功也难以能维持韧带张力，应切开复位，松质骨螺钉内固定或可吸收螺钉固定。胫腓下关节分离常在内外踝损伤时出现，应首先手术修复内、外侧副韧带，复位固定骨折，才能使胫腓下关节稳定。为防止术后不稳定，在进行韧带修复、固定骨折的同时，用螺钉固定胫腓下关节，石膏固定68周。,治疗,治疗,踝 部 扭 伤,踝部扭伤,解剖概要,在下台阶时或在高低不平的路上行走，踝关节处于跖屈位，遭受内翻