妊娠合并糖尿病孕期管理se.ppt

妊娠合并糖尿病 -保健策略,重庆市妇幼保健院 王雪燕,概述 妊娠期母体生理变化及其对糖代谢的影响 糖尿病对孕妇和胎儿的影响 妊娠合并糖尿病的诊断方法 妊娠合并糖尿病孕期监测和处理 妊娠合并糖尿病孕前咨询和产后随访,一、概 述,孕前糖尿病 （PGDM）：孕前已确诊者；或在妊娠前未进行过血糖检查，尤其存在高危因素者，首次产检进行空腹和随机血糖检查，达到一定标准应诊断为孕前糖尿病，而非GDM 妊娠期糖尿病（GDM）：指妊娠期发生的糖代谢异常，妊娠期首次发现血糖升高已经达到糖尿病标准,妊娠期糖尿病（GDM）流行病学,全球各国的发生率为1.5%14%； 我国的发生率为2%12%，近年来有明显的增高趋势 由于妊娠期糖尿病对母亲健康以及对子代的近期和远期影响，发生率不断升高，妊娠期糖尿病是一个重大健康问题，可通过改善产前、产时保健策略以减轻对母亲未来和子代的不良影响，将成为非常重要的预防措施。,二、妊娠期代谢变化,雌激素增加导致细胞增殖，使胰岛素分泌量增加。 胎儿肝酶系统活性缺乏，本身无糖异生能力，故所需能量均来自母体葡萄糖。 妊娠期肾血流量及肾小球滤过率均增加，但糖在肾小管内的重吸收率并无提高，故尿液中排糖量增加。 孕妇空腹时胰岛素清除葡萄糖的能力较非孕时明显升高。,（一）妊娠期糖代谢的特点 1、空腹血糖降低，产后高血糖和高胰岛素血症，孕早期孕妇低血糖倾向增加。孕妇长时间空腹易发生低血糖，出现酮症。,非妊娠妇女给予糖负荷后，约30分钟血糖达到峰值，12 小时后恢复正常。 孕期妇女进食碳水化合物后，血糖及胰岛素分泌峰值均高于非孕期并延迟到达，恢复正常水平亦缓慢。,2糖负荷反应的改变,胰岛素拮抗因素,妊娠合并糖尿病糖代谢紊乱,胰岛素不足 胰岛素严重不足 肝脏摄取葡萄糖合成糖原的能力减弱 蛋白质和脂肪合成减少 大量葡萄糖 血液 分解代谢加速，糖异生增强 组织利用能力减弱 肝糖原输出大量增加 血糖增高,（二）妊娠期脂肪代谢的特点,妊娠期胎盘泌乳素（HPL）具有较强的促脂肪分解作用，加速血中游离脂肪酸升高产生酮体，从而更易发生酮症。 妊娠早中期脂肪组织变化主要表现为脂肪堆积。 妊娠晚期脂肪分解代谢增加，变化主要变现为甘油三脂、总胆固醇和载脂蛋白升高。,妊娠合并糖尿病引起脂肪代谢异常,胰岛素不足 糖类代谢异常 脂肪合成减慢，分解加速 脂肪大量分解 能量需补充 血浆脂质增多 乙酰coA 微血管病变 酮体 酮血症,三、妊娠合并糖尿病对孕妇和胎儿的影响,子痫前期 1、妊娠合并糖尿病并发子痫前期的发生率较糖耐量正常的孕妇发生率高 2、胰岛素抵抗和高胰岛素可能是子痫前期发生、发展的原因之一，它是糖代谢异常和子痫前期存在一个共同的病理基础。 3、妊娠合并糖尿病患者早期尿蛋白总量190mg/24h是发生子痫前期的高危因素，妊娠期空腹血糖越高越易发生子痫前期。,（一）对孕妇的影响,三、妊娠合并糖尿病对孕妇和胎儿的影响,早产 发生率为 6.5%25%，高血糖诱发胎儿宫内缺氧，羊水过多、宫内感染易引起胎膜早破均可导致自发性早产；也可能由于严重产科并发症如子痫前期、胎儿宫内发育不良需提前终止妊娠。,（一）对孕妇的影响,三、妊娠合并糖尿病对孕妇和胎儿的影响,羊水过多 发病率约为1336，是非糖尿病孕妇的10倍。 原因: 胎儿血糖升高，高渗性利尿导致排尿增多； 羊水中糖份过高，刺激羊膜分泌增加有关。 糖尿病胎儿的过度发育和肾小球滤过率的增 加，可导致胎儿尿量的增加。 胎儿肺结构的改变导致羊水吸收功能的减弱。 羊水过多使胎膜早破及早产发病率增高。,（一）对孕妇的影响,（二）对胎儿及新生儿影响,自然流产 胎儿畸形 胎儿生长受限 巨大儿导致肩难产 胎儿肺发育成熟延迟，死胎及新生儿死亡 新生儿低血糖， 远期影响 :子代在未来发生肥胖症及糖尿病的 机会均有增加。,三、妊娠合并糖尿病对孕妇和胎儿的影响,年龄 30岁、 肥胖、 多囊卵巢综合征、 具有糖尿病家族史、尤其是母系家族史、 孕早期二次空腹尿糖阳性、 既往有不明原因的死胎、死产、流产史，巨大儿， 特别是有肩难产史、畸胎和羊水过多、 反复外阴、阴道念珠菌感染。,糖尿病高危人群,四、妊娠合并糖尿病诊断方法,四、妊娠合并糖尿病诊断方法,妊娠前已确诊为糖尿 病患者 妊娠前未进行血糖检查孕妇，尤其存在糖尿病高危因素者，首次产前检查时发现： 1、空腹血糖 (FGR)7.0mmol/。 2、75gOGTT,服糖后 2h血糖11.1mmol/. 3、伴有典型高血糖症状或高血糖危象如：“三多症状” : 多饮、多食、多尿、体重不增加或下降，甚至并发酮症酸中毒，伴随机血糖11.1mmol/者。 4、糖化血红蛋白HbA1c 6.5%,妊娠前糖尿病（PGDM）诊断标准,对尚未被诊断为PGDM或GDM的孕妇，在妊娠 2428 周以及28周后首次就诊时行OGTT 因为此时胎盘拮抗激素分泌量已达到峰值，孕期胰 岛素抵抗程度最重.,四、妊娠合并糖尿病诊断方法,（二）妊娠期糖尿病（GDM）,IADPSG(国际妊娠合并糖尿病研究组) 制定的 GDM 诊断标准,75g葡萄糖 OGTT 诊断界值为初始 5.1 mmol/，1小时10 mmol/，2小时8.5 mmol/。 此标准接近 ADA 制定的 75 g葡萄糖OGTT 诊断标准，一项异常即可诊断为GDM。 2009 年，国际妊娠合并糖尿病研究组织（ISDPSG）基于HAPO研究，选择可能导致妊娠不良结局的血糖切点，作出以上推荐。 此标准成为我国统一的GDM诊断标准。,（三） 妊娠合并糖尿病分型,1. GDM 分型 A1型：指空腹血糖5.3mmol/(105mg/dl)，经饮食 控制，餐后 2h 血糖6.7mmol/(120 mg/dl)。 A2型：指空腹血糖 5.3mmol/(105mg/dl) ，或者 经饮食控制，餐后2h血糖6.7mmol/ (120 mg/dl)，需加用胰岛素。,2. 糖尿病合并妊娠分型 B型： 20岁以后发病，病程10年，无血管病变 C型 ：10-19岁发病或病程10-19年，无血管病变。 C1级： 10-19岁发病 C2级：病程10-19年 D型： 指年龄10岁，或病程20年，或有如微动脉瘤、 渗出、静脉扩张等良性视网膜病变； F型： 指糖尿病合并肾脏病变； R型：指糖尿病合并增殖性视网膜病变； T型：指肾移植后成功妊娠； H型：指合并有冠脉病变。,五、妊娠合并糖尿病孕期监测和处理原则,孕期监测-糖尿病病情监护,糖尿病分级评估常用改良priscilla White法，了解病程、发病年龄、是否存在微血管和大血管并发症。 肾功能监测 眼底检查 监测血压 泌尿生殖道感染的监测+,一、孕妇糖尿病病情的病情评估,孕期监测-糖尿病病情监护,血糖轮廓试验，应鼓励所有GDM 患者接受血糖监测，包括空腹、餐后及夜间血糖。 除自我血糖监测（SMBG）外，持续血糖监测（CGMS）是血糖监测方法的有益补充，可发现不可预知低血糖或高血糖 尿酮体监测 对妊娠前已罹患糖尿病者，糖化血红蛋白（ HbA1c ）可作为孕期自我血糖监测的辅助手段，每周进行规律监测。,二、血糖监测,我国妊娠期血糖控制标准为： 空腹血糖: 3.3-5.3 mmol/， 餐前 30min 血糖: 3.3-5.3 mmol/， 餐后2小时血糖: 4.4-6.7mmol/， 夜间血糖: 4.4-6.7mmol/， 尿酮体（-）。 在患者对治疗依从且安全的前提下，血糖目标值应控制 得尽可能低。,孕期监测-糖尿病病情监护,三、血糖控制目标,孕期监测-糖尿病病情监护,四、体重增长的监测,孕期监测-胎儿监护,胎儿发育的监测；妊娠早期血糖控制不好者，中孕注意胎儿中枢神经系统和心脏的发育，最好做胎儿超声心动图； 胎儿生长速度的监测：妊娠晚期每4-6周超声检查，注意胎儿腹围和羊水变化 胎儿宫内发育状况的评价：注意胎动，需要应用药物控制血糖者，妊娠32周起，每周行NST检查,妊娠期间饮食控制目标： 既能满足孕妇及胎儿的最佳营养状况，摄入足够能量，保证孕期适宜的体重增加，达到并维持正常的血糖水平，避免发生饥饿性酮症和餐后高血糖。,孕期处理原则-生活方式干预,一、孕期医学营养治疗（MNT）,基于妊娠前体质指数推荐的孕妇每日能量摄入量及妊娠期体质量增长标准,注：平均能量kcal/d=能量系数（kcal/kg）理想体质量（kg）；1kcal=4.184kJ；对于我国常见身高的孕妇（150-175cm），可以参考：理想体质量（kg）=身高-105.身材过矮或过高孕妇需要根据患者的状况调整膳食能量推荐。妊娠中、晚期在上述基础上平均依次再增加约200kcal/d；妊娠早期平均体质量增加：0.5-2.0kg；多胎妊娠者，应在单胎基础上每日适当增加200kcal能量摄入,一、孕期医学营养治疗：,孕期每日总热量：15002300kcal，其中碳水化合物占45%-55%，蛋白质20%-25%，脂肪25%-30%。膳食纤维摄入要充足，保证足够的维生素和矿物质。 应实行少量多餐制，每日分56餐。 饮食控制35d 后测定24h血糖值（血糖轮廓试验）：包括点、三餐前半小时及餐后h血糖水平和相应尿酮体。 严格控制饮食后出现尿酮体阳性，应重新调整饮食。,一、 孕期医学营养治疗：,孕期处理原则-生活方式干预,GDM一日总能量（EN）计算举例,患者吴某，女，孕28周，单活胎，初产，年龄31岁，Ht:165cm，孕前体重60kg，现体重75kg，OGTT：6.6-11.5-9.8。Imp:GDM，无并发症。,孕前Wt:60kg；BMI=22.1kg/m2；体重正常 EN= 60kg30kcal/kg200kcal 2000kcal,1520%,50-60%,25-30%,如何合理搭配三大营养素？,在一天中三种主要的营养物质的摄入比例,碳水化合物人体的主要供能物质,1克碳水化合物可产生4千卡热量 碳水化合物在人体内分解的产物是二氧化碳和水，不会加重肝肾负担，是最理想的能量来源。 碳水化合物的来源 谷类：面食、大米和五谷杂粮 糖类：葡萄糖、白砂糖、水果糖等 水果类：苹果、梨、桃、桔子等 部分蔬菜：豆类、淀粉类,脂肪高热量的主要来源,1克脂肪可产生9千卡热量 若每日摄入过多，可导致体重增加、血脂升高、增加胰岛素抵抗和发生心脑血管疾病的风险,每日摄入量应少于总热量的10%,蛋白质需要每日摄入充足的食物,1克蛋白质可产生4千卡热量 蛋白质对人体生长发育、组织修复和细胞更新有重要作用 每日蛋白质摄入量=体重（公斤） 0.81.2g 优质蛋白应占1/3，如鱼、海产品、瘦肉、低脂奶饮品等 肾功能损害患者（有显性蛋白尿患者）蛋白质摄入量应在0.8g/kg体重以下，并以优质动物蛋白为主,多摄入膳食纤维,膳食纤维通常是指植物性食物中不能被人体消化吸收的那部分物质，从化学结构上看，也属于碳水化合物的一种。,在一定程度上缓解食物在胃肠道消化和吸收的速度 控制餐后血糖的升高，改善葡萄糖耐量,ADA推荐的膳食纤维每天的摄入标准是2035g,食物交换份法,凡能产生90千卡热量的食物就称作一个“食品交换份”,谷薯类,大米,烧饼,25g,35g,菜果类,500g,大白菜,400g,白萝卜,肉蛋类,50g,瘦猪肉,80g,对虾,油脂类,10g,花生油,15g,芝麻酱,食物交换原则 同类食品可以互换 非同类食品不得互换 遵循在不增加全天总热量的情况下进行食物交换,表1 食品交换四大类（八小类）内容和营养价值,表2 等值谷薯类食品交换表 每份谷薯类供蛋白质2克，碳水化合物20克，热量90千卡,表2 每份谷薯类供蛋白质2克，碳水化物20克，热量90千卡,25g,25g,50g,25g,25g,表3 等值蔬菜类食品交换表 每份蔬菜类供蛋白质5克，碳水化合物17克，热量90千卡,表7 每份蔬菜类供蛋白质5克，碳水化物17克，热量90千卡,400克,250克,200克,350克,70克,500克,菜花,洋葱、扁豆、蒜苗 鲜豇豆等,表4 等值肉蛋类食品交换表 每份肉蛋类供蛋白质9克，脂肪6克，热量 90 千卡,* 熟肉制品的重量约为生肉的一半,表4 食品交换法,肉1两,鸡蛋1个,豆腐干1两,表5 每份肉蛋类供蛋白质9克，脂肪9克，热量90千卡,50克,70克,80克,鸡翅、带骨的排骨,瘦猪、牛、羊肉,表6 每份肉类供蛋白质5克，脂肪5克，碳水化物6克，热量90千卡,20克,35克,50克,60克,熟火腿、 香肠,午餐肉、 熟酱牛肉,瘦肉,表5 等值大豆类食品交换表 每份大豆类供蛋白质9克，脂肪4克，碳水化合物4克,表3 每份大豆类供蛋白质9克，脂肪4克，碳水化物4克，热量90千卡,25克,50克,150克,400克,南豆腐,豆浆,表6 等值奶类食品交换表 每份奶类供蛋白质5克，脂肪5克，碳水化合物6克，热量90千卡,表7 等值水果类食品交换表 每份水果类供蛋白质1克，碳水化合物21克，热量90千卡,表8 每份水果供蛋白质1克，碳水化物21克，热量90千卡,200克,500克,桃,表8 等值油脂硬果类食品交换表 每份油脂类供脂肪10克，热量90千卡,表 9 每份油脂类供脂肪10克，热量90千卡,10克,15克,15克,25克,40克,15克,核桃,杏仁,花生米,葵花子,制定饮食计划,计算总热量 确定主副食量 合理安排餐次,第五层,第四层,第三层,第二层,第一层,油脂类 25克(0.5两) 盐6克,畜禽肉类 50-75克(1两至1.5两) 鱼虾类 50-100克(1两至2两) 蛋类 25-50克(0.5两至1两),奶类及奶制品 300克(ml) 大豆类及豆制品 3050克,谷类 250-400克(5两8两),蔬菜类 300-500克(6两1斤) 水果类 200400克（4两8两）,水1200毫升,平衡饮食口诀,1杯牛奶 2匙烹调油 3两水果 4份蛋白（ 豆、鱼、蛋、肉各1两） 500克蔬菜 6克盐 7两谷物 8杯水 9成饱 10分卫生,GDM孕妇一日食谱举例,早餐：孕妇奶粉(无蔗糖)30g，1只鸡蛋，全麦方包12片； 午餐及晚餐：米饭或面条50125g肉鱼豆（如瘦肉5075g）蔬菜250g烹调油2030g 上午及下午加餐：水果1个 睡前加餐：孕妇奶粉(无蔗糖)30g 少许硬果如核桃、杏仁 另外，多饮水多种维生素矿物质补充片及钙剂，避免含糖的糕点、饮料和油炸食品。,孕期运动 中等量运动对妊娠妇女有益。 孕前规律运动的女性发生GDM 可能性相对较小。 建议包括糖尿病患者在内的大多数孕妇每天进行不少于30 分钟的活动。鼓励孕前运动的女性在孕期继续运动，只需要调整运动的强度和种类。 运动可改善胰岛素敏感性。,孕期处理原则-孕期生活方式干预,妊娠合并糖尿病患者生活方式干预不能达到如下任一标准时，加用胰岛素治疗 全血空腹血糖5.3mmol/L或血浆空腹血糖5.8mmol/L 。 餐后1小时全血血糖7.8mmol/L或餐后1小时血浆血糖8.6mmol/L 餐后2小时全血血糖6.7mmol/L或餐后2小时血浆血糖7.2mmol/L,孕期处理原则-胰岛素治疗,胰岛素治疗尽可能模拟生理状态，避免血糖忽高忽低及低血糖，剂量和胰岛素治疗方案必须个体化，必须在饮食治疗的基础上进行，妊娠期最好用人胰岛素或短效胰岛素类似物，妊娠期不宜用长期胰岛素。,胰岛素治疗原则,孕期处理原则-胰岛素治疗,孕期处理原则-胰岛素治疗,人胰岛素种类,孕期胰岛素的使用剂量选择,初用胰岛素，一律用短效或速效胰岛素，待血糖稳定后再改用其他种类胰岛素。 在选择剂量时需要考虑患者的孕周、血糖水平、体重指数。体重以理想体重计算，胰岛素剂量随妊娠月份增加而递增，但至妊娠后期，胰岛素需求量可能减少，夜间减少明显。,孕期处理原则-胰岛素治疗,妊娠期指血糖控制标准,胰岛素剂量使用参考,孕期胰岛素应用,计算出的胰岛素使用量若超过20U，则应分次注射，若小于20U可以一次性注射。 早餐前的胰岛素总量可达1d总量的2/3或1/2.故首次用量可以用计算出的总量的1/31/2，防止出现严重的低血糖。然后每隔23d根据血糖情况调整剂量。每次调整以12U为宜，极少数为4U。 密切监测血糖：最理想为监测7次/d，即3餐前半小时及3餐后2h及夜间10时或午夜0时。待血糖稳定后改为每周2次。 大多数GDM孕妇表现为早晨空腹血糖正常，而3餐后血糖升高，因而每天可使用3餐前注射3次短效胰岛素或速效胰岛素方案即能达到理想控制；少数GDM孕妇早晨空腹血糖也会升高，这时，除按上述3次/d注射方案外，还需在睡前注射1次中效胰岛素以控制第2天早晨空腹血糖。,孕期处理原则-胰岛素治疗,因血糖高、胰岛素不足所并发的高血糖酮症，治疗原则： 小剂量胰岛素持续静脉滴注， - 血糖13.9mmol/(250mg/dl): 普通胰岛素+ 生理盐水，ivd， 46u/小时， 每12h 检查1次血糖及酮体； - 血糖 13.9mmol/: 5%的葡萄糖或糖盐+ 胰岛素(按23g 糖加入1u 胰岛素） ivd， 直至尿酮体阴性后继续应用皮下注射胰岛素，调整血糖。,酮症的治疗,孕期处理原则-胰岛素治疗,孕期处理原则-分娩时机,无需胰岛素治疗而血糖控制达标的GDM孕妇，如无母儿并发症，在严密监测下可待预产期，仍未临产者可引产终止妊娠 PGDM及胰岛素治疗的GDM孕妇，如血糖控制良好且无母儿并发症，在严密监测下，妊娠39周后可终止妊娠；血糖控制不满意或出现母儿并发症，应及时收入院观察，根据病情决定终止妊娠时机 糖尿病伴发微血管病变或既往有不良产史者，需严密监护，终止妊娠时机应个体化,分娩方式：糖尿病本身不是剖宫产的指征，决定阴道 分娩者，应制定产程中分娩计划，产程中密切监测孕妇 血糖、宫缩、胎心变化，避免产程过长。,孕期处理原则-分娩方式,选择性剖宫产指征： 糖尿病病程大于10年者； 糖尿病伴微血管病变（视网膜病变和肾功能损害等）; 合并重度子痫前期或FGR、胎儿窘迫、胎位异常; 剖宫产史; 既往死胎、死产、死产史; 孕期血糖控制不好; 胎儿偏大尤其胎儿腹围偏大，估计胎儿体质量4250g应放宽剖宫产指征。,孕期处理原则-分娩方式,一般处理,注意休息、镇静 给予适当饮食 严密观察血糖及酮体的变化 及时注意调整胰岛素的用量 加强胎儿监护,孕期处理原则-分娩期处理,阴道分娩产程中处理,临产后仍采用糖尿病饮食 产程中一般应该停用皮下注射胰岛素，可以静脉输注生理盐水加正规胰岛素，根据产程中测定的血糖值调整静脉输液速度。 - 根据产程中测定的血糖值调整静脉输液速度 - 血糖大于7.8mmol/L时监测尿酮体 糖尿病孕妇应在 12h 内结束分娩，产程过长将增加酮症酸中毒、胎儿缺氧和感染的危险。,孕期处理原则-分娩期处理,剖宫产围手术期,手术中输液种类按产时输液或者输注林格液，同时密切监测手术前后血糖及酮体情况。 根据血糖水平调整胰岛素用量及滴数，尽量使术中血糖控制在5.6mmol/L。,孕期处理原则-分娩期处理）,产程或手术中小剂量胰岛素的应用标准,注：静脉输液速度为125ml/h,新生儿出生后易出现低血糖; 出生后 30min内进行末梢血糖测定； 新生儿均按高危儿处理，注意保暖和吸氧等； 提早喂糖水、喂奶，动态监测血糖变化以便及时发现低血糖，必要时10%的葡萄糖缓慢静滴； 脐血查血糖、胰岛素、胆红素、Hb、Ht、钾、钙及镁； 密切注意新生儿呼吸窘迫综合征的发生。,孕期处理原则-新生儿处理,六、妊娠合并糖尿病产前咨询和产后随访,所有计划怀孕的女性均应接受一次专业健康咨询，尤其是已患有糖尿病、糖尿病前期和曾患 GDM 的女性。 曾罹患GDM 者再次妊娠时， GDM 发生可能性为3050; 如果产后 1 年以上，最好在孕前或至少在妊娠前3 个月内接受口服糖耐量（OGTT）检查，若血糖正常，则于妊娠2428周再做评价。 产后血糖正常的GDM 女性，再次妊娠并不增加孕早期胎儿畸形风险。,孕前咨询,一般建议,孕前已患糖尿病者需要了解妊娠对糖尿病的可能影响; 孕期积极控制血糖可明显增加低血糖风险，尤其是孕早期的早孕反应可增加低血糖风险; 已出现糖尿病慢性并发症者，可能病变在孕期会加重，因此，孕前患者必须接