护理文书书写规范及质量控制.ppt

护理文件书写规范与质量控制,1,1,一、护理文书常见问题分析,（一）体温单常见问题 （二）医嘱单常见问题 （三）输液卡常见问题 （四）护理记录常见问题,2,（一）体温单常见问题,与病人实际情况不相符 未按规定时间测量，甚至测几秒凭经验估计，以致数据误差较大。 大小便次数与护理记录或实际不符，住院号填错，修改诊断不及时，24 h出入量不准确，与实际不符。,3,（一）体温单常见问题,格式不规范 入院、出院、死亡、转科等表述不当，或格式不妥。（如不能超过40 以下，竖破折号占两个小格等）；灌肠后排便、手术日数（特别是2次以上手术）、物理降温、体温不升等。 项目填写不全，记录不准确。如儿科未量身高。,4,（一）体温单常见问题,漏项 如大小便、体重、血压等 漏画频次,5,（二）医嘱单常见问题,执行医嘱时间未具体到分钟 医生开医嘱的时间与实际不符，护士未予指出而是错误地执行，导致执行时间跨度大，甚至出现超医嘱前执行； 护士在执行临时医嘱时，没有正确记录执行时间，尤其对同一病人执行不同医嘱而执行时间却一样。,6,（二）医嘱单常见问题,执行无效医嘱 医嘱应由有处方权的医师开写，无处方权的医师开写的医嘱，必须由上级医师审查后签名方有效。 医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。,7,（二）医嘱单常见问题,执行口头医嘱不规范 一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救时需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，医师表示无误后，方可执行。抢救结束后，医师应即刻据实补记医嘱，护士填执行时间，并签名。,8,（二）医嘱单常见问题,皮试结果未记录。,9,（二）医嘱单常见问题,皮试结果记录时间不准确。,10,（三）输液卡常见问题,续液后未签字,11,（三）输液卡常见问题,存在有涂改现象 失去了病历的真实性。如果我们可以涂改、也就可以伪造，这就失去了病历的证明效力。所以千万不能抱有侥幸心理。,12,(四）护理记录常见问题,13,1、首次护理记录书写不完整,书写内容： 生命体征、入院时间、入院方式、诊断、 主诉不适症状； 护理查体获得的阳性体征 ； 生活自理情况（包括异常情况和残疾）； 护理级别； 医嘱饮食要求； 治疗护理措施实施情况及效果； 重要的告知项目、效果。 风险评估 记录不详，如病人药物或食物过敏，但无详细记录。,14,2、病人转科记录不规范,记录内容： 当时的一般情况：生命体征、护理查体获得的阳性体征、主诉不适症状;正在进行的治疗、护理措施；将转入的科室名称等。,15,3、转入护理记录太简单?,转入记录内容同首次护理记录内容,16,4、缺乏连续性、及时性、完整性,上一班出现的病情变化或用药后需继续观察的，在以后的班次中无相关反映。 例如重度子痫前期，遵医嘱予硫酸镁、硝笨地平、安定，护理记录无效果评价；又如发热，遵医嘱予药物或物理降温，护理记录中未描述降温后体温变化情况。,17,4、缺乏连续性、及时性、完整性,术前医嘱执行情况等无记录，直接记录于几点手术完毕返回病房。 病人出现病情变化后未及时准确记录;病人病情变化用药后未做及时记录;用药后效果评价未作记录。,18,4、缺乏连续性、及时性、完整性,如：一位病情稳定的二级护理病人在上厕所的过程中，病情变化，我们护士也作了迅速有效的处理，不久病情平稳，但是我们就是没记录。光做事不记录甚至不收费都是不对头的。,19,5、记录语言不准确或不清楚,使用非医学术语及含糊词语，如患者躁动不安，偶有对答，排尿1次（应记录对答是否准确，用于判断患者意识障碍的程度） 在记录时应尽量避免使用无法衡量，模棱两可的语言，如：正常、平稳、高、低、尚可和一般等语言来描述。,20,5、记录语言不准确或不清楚,错别字、漏字、标点符号不规范及字迹潦草，或由于关键词句的书写错误，而导致记录内容不准确，甚至错误。 涂改多。尤其是对一些关键词句或重要数字的涂改，给人的印象是企图改变或隐藏信息，一旦发生纠纷将在可信度上大打折扣。,21,6、语言表述不恰当,易纠纷的语言 ： 如“患者夜间病情稳定无特殊变化”，“患者生命体征正常等。实际病人的生命体征有很大个体差异，病人有时的病情变化是我们无法预见的，如果病人出现意外，将给我们带来很大压力和麻烦。 词语使用不规范，语句不通顺，随意减字：如“神清”，“丁卡”,22,6、语言表述不恰当,易纠纷的语言 ： 患者要求外出，嘱多穿衣（住院患者外出应劝解为何不能，未经医生允许，不能准假。） 患者额部有60.5cm刮痕，未作特殊处置 “患者未诉不适”可以写吗？最好写“患者诉无不适”，意思就是护士主动观察病人的结果。,23,7、无重点、无意义，缺乏个性化,护理记录缺乏个性化，千篇一律，无专科特点，不能反映个性化病情，记录重点不突出，缺乏有价值的东西，记录中没有体现出观察要点。 护士要根据护理级别、病情及所采取的具体护理措施书写护理记录，特别是危重患者护理记录单，应根据专科特点及患者的客观情况书写，不能千篇一律，要充分体现出个性化的护理。,24,7、无重点、无意义，缺乏个性化,如每隔2小时记一次：“生命体征平稳，未诉不适，安静入睡。”“一般情况可，无不适主诉。”“氧气通畅，液体在续”等等。我们的记录应该力求最新，最有意义。,25,7、无重点、无意义，缺乏个性化,如：因腹痛入院患者，记录内容未体现观察腹痛情况；脑出血患者,有嗜睡现象，未继续观察和记录患者意识情况；鼻出血患者记录单没有记录患者鼻腔出血情况。,26,8、医护记录不相符，或记录单 互相矛盾,体温单体重栏内“卧床”，记录中“活动自如” 记录中患者吸氧，无此医嘱 记录中患者住院诊断与入院诊断不符，未及时修改。 医嘱上的禁食已停止，我们却迟迟不停，护理记录也未体现。 如妇科保胎病人，医师记录少量阴道流血，护士写无阴道流血。,27,8、医护记录不相符，或记录单互为矛盾,如在同一时间护士记录烦躁不安，而医生记录安静入 睡，或医护记录死亡时间不一致，这些情况常见于危 重患者，由于对事物判断的不一致，医护间沟通少， 护士与医生的记录就会出现差异，从而使病历所具有 的证据作用大打折扣。,28,8、医护记录不相符，或记录单互为矛盾,医嘱开具时间与护士执行时间相差大。医嘱是护士对 患者实施治疗的法律依据，由于医生疏忽将时间开错， 护士又忽视了医嘱开出的具体时间与实际不相符。,29,9、主观与客观混淆不清,护理记录要求真实客观、排除主观。 客观资料：护士看、听、闻或触摸到的资料，含观察、沟通和实际测量的直接资料，或阅读病历上其他专业小组书写的间接资料。即：病人目前发生的症状、异常检查结果、与病人目前病情或状况有明显意义的资料。 如体温39（测），全身灼热感（触），主诉“腹部绞痛”（听），显得焦虑不安（看），嘴唇干裂（看）等。,30,9、主观与客观混淆不清,生命体征正常、血压偏高、发热、呼吸稍快、病情稳定、 治疗护理欠配合等属主观资料。 是病人的主观感受，必须注明“患者主诉”。如 “患者 精神异常”，这是主观判断，应把病人的异常表现真实 记录。“病人血压偏高”，“患儿发热”，是主观判断， 我们应描述血压等的具体测量数值和症状表现。,31,9、主观与客观混淆不清,输液通畅（输液每分多少滴，输液部位无红肿） 夜间睡眠尚可（夜间间断或连续睡眠几小时） 生命体征平稳、大小便正常（可用具体数值记录） 病情好转（用具体症状、体征说明）,32,客观资料 主观资料 患者提出不想输液 “患者不合作拒绝输液” 可记录为：患者主诉不同意输液，予以解释输液对治疗的重要性，仍拒绝，报告医生，请病人签字。,33,10、编造记录内容,主要是护士责任心不强。未观察病人自行记录。 只是理所当然地参考上一班的记录进行书写，有的操作提前记录。 如：一位术后患者，护理记录为：伤口敷料干燥固定，引管通畅固定。而病人诉胸闷，家属找医生后，却发现病人伤口敷料已浸染，引流袋内无液体，医生挤压引流管后，液体流出，患者症状缓解。,34,10、编造记录内容,上夜已把下夜护理记录写好，或是图省事，不巡视病房，不测量生命体征却有了病情及数据记录。,35,写什么？怎么写？,记你看到的 记你监测到的 记你听到的 记你做到的,36,PIO思路方式,问题：观察到的情况，测量到的情况，病人反映的情况，其他重要检测数据（客观病情） 措施：为病人做了些什么（护理措施） 结果：做了以后病人又怎么样了（效果评价）,37,影响书写因素,1.书写过程被其他事情打断 2.病人多，工作量大 3.重病人病情变化 4.个人打字速度 5.个书写能力 6.首次记录医生未写，想和医生主诉一致,怎 样 记 举 例,一、如何写护理记录,入院,性别、年龄、入院时间、入院方式、入院原因、入院诊断、生命体征、一般情 况、病情、特殊检查、重要治疗、注意事项、各类评分措施、入院指导、腕带双核对等,出院,出院时间、疾病转归、治疗、留置的管道、告知拔管拆线时间、病人情况、出院后继续进行的护理和治疗、复诊时间、地点。,预术,预计手术时间、麻醉方式、手术名称、术前准备（医嘱） 、术前指导和训练、睡 眠、情绪和要求、用药和治疗、病人主述、术前指导和部分术后指导,手术,手术名称、回房时间及生命体征、麻醉方式及护理、是否清醒及时 间、带回特殊液体、护理体位、伤口情况（渗出及敷料固定情况） 、引流、 排尿、排气、主诉、疼痛及处理（方法、时间、效果） 、专科疾病护理常规重点内容、 疾病观察重点内容和医嘱内容、术后指导、其他要交代的事宜,检查与监护,检查：急查和重要检查结果需及时记录送检汇报时间和结果，如血气分析、危急值等 。 心电监护：心率具体数值、心律、心律失常类型、危急情况报告、处理、结果,生命体征的描述,体温：记录度数，发热病人应描述热型，有无发冷寒战降温方法及效果 脉搏：记录脉搏搏动的强、弱、节律、脉律 呼吸：呼吸性质、呼吸运动、呼吸频率、伴随症状（或与活动的关系）、缺氧 、处理、结果 血压：具体数值，有无高血压或血压过低及处理 、结果 血氧饱和度：具体数值、缺氧症状体征、低于正常值的处理、结果,意识瞳孔,意识精神：深/浅昏迷、谵妄、惊厥、嗜睡、昏睡、意识模糊、呼之能应、对答自如/能应、 答非所问 、精神委靡、烦躁不安 瞳孔：大小（毫米） 、形状、对称性、对光反应，异常情况处理、结果,面色、皮肤、血运,面容及面色：淡漠、痛苦、急性病容、慢性病容、满 月面容、二尖瓣面容、甲状腺功能亢进面容 ；苍白、 蜡黄、潮红、紫绀，有无黄染、紫癜等 皮肤粘膜：损伤性质、部位、面积、程度、伴随症状、 评分、处理、效果 血运：颜色、温度、肿胀、弹性、毛细血管返流、感 觉、活动,症状记录,睡眠：入睡困难表现、原因、处理（用药等）、效果 咳嗽：性质、痰的颜色、量、粘稠度、气味、时间、频率 出血：部位、数量、性质、来源、伴随症状、生命体征改变（有无休克表现）、病人情绪 疼痛：时间、性质、部位、伴随症状、持续时间、评分、处理、效果 水肿：部位、范围、程度、进展、体位、触压坚实、软陷、周径、皮纹、水泡 抽搐：全身、局部、两侧对称、偏与一侧、抽搐时间、持续性、间隔性，伴随生命体征变化、安全防护措施（舌咬伤、呼吸道管理）、结果,吸氧、用药,吸氧：用氧时间、吸氧方式、氧流量、用氧效果 有条件时测量血氧饱和度 、血气分析，与医嘱是否一致。 给药:药物的给药时间（必要时）剂量、方法、注意事项、风险步骤预防记录、效果 （作用与副作用）,高热病人,观察记录体温脉搏呼吸血压神志及尿量的变化； 发热前有无畏寒，寒战； 发热时有无惊厥抽搐； 注意发热的规律及热型； 退热时注意记录有无体温骤退，循环衰竭等症状； 使用何种降温方法，降温效果； 发热的原因及采取哪些护理措施； 效果如何，下班护士在观察和护理工作应注意的重点等,昏迷病人,记录昏迷的前驱症状、昏迷发生时间、昏迷的深浅程度、呼吸道通畅情况，定时观察和记录血压，脉搏，呼吸及瞳孔大小，对光反应灵敏度，经常呼唤病人，观察肢体活动情况，了解意识变化情况，另外记录病人有无躁动不安，血压升高，呼吸变慢等颅内压增高先兆,休克病人,密切观察并记录神志、面色、肢端色泽、皮肤温度湿度、血压、体温、脉搏及尿量/小时； 准确记录出入液体量，有创口者注意创口有无出血； 详细记录使用抗休克药物的药名、剂量、效果及时间； 输液输血的速度及量，病人对疾病的认识，态度等情绪心理变化； 护理工作重点、效果、目前存在的问题及应注意的事项等,重危病人,病情骤变或心跳呼吸停止的时间及临床表现，如为呼吸心跳骤停则应叙述此期指征有无，如意识丧失，颈动脉搏动消失，瞳孔对光反应消失，心电图呈一直线等。,重危病人,医生到场的时间，采用何种方法或药物进行抢救，详细记录人工呼吸，胸外心脏按摩，给氧，吸痰等急救开始的时间及给药的药名，剂量，浓度，途径时间等。 简易呼吸器使用情况、人工呼吸机参数、呼吸机运转情况等。,重危病人,用药或急救有何反应及效果，如心电图改变、呼吸、脉搏、瞳孔、面色、皮肤温、湿度及意识的变化，一旦心跳、呼吸恢复，应详细记录时间，以便能看出从抢救开始到复苏成功共用多少时间。 如抢救未成功，病人死亡，应记录停止抢救的时间，临床死亡的指征，尸体料理的情况等，并应交代对死者家属的安慰，关怀工作如何进行的，遗物的交代等。,二、护理文书的内容,体温单 医嘱单 护理记录单 危重患者护理记录单 手术患者护理记录单 (输液记录),56,记录的重点是护理行为，包括： 1、护理措施 2、病情观察 3、护患沟通 4、健康指导 5、执行医嘱 （但执行医嘱不作为核心内容，特别长期给药者应体现整体人文观念）,三、护理记录的重点,57,1、护理措施,即针对病人所做的实际护理活动 如：体温测量由每日两次改为每日四次；给予温水擦浴；头枕冰袋；肌肉注射安痛定2ml等。,58,1、护理措施,原则上只要有护理措施就应有护理效果 如：给予护理30分钟后体温降至37.5，病人已显得安静，并入睡。,59,2、病情观察,1、患者或家属主诉的不适感觉； 2、观察到、检查到的患者的病情变化； 3、各种疾病的初期症状、合并症； 4、各器官功能障碍的症状。,60,3、通知医生未作处理如何记？,病情变化与医生沟通应注意的问题 : （1）患者病情有变化时，应及时报告医生； （2）医生有医嘱，应记录执行采取的措施； （3）医生无医嘱，应遵医嘱继续观察，记录观察到的症状、问题，而不可以写“报告医生，未给处置”的字样。,61,3、通知医生未作处理如何记？,如： （）患者心律不齐，已通知医生，未作特殊处理； （）患者心律不齐，已通知医生，遵医嘱继续观察。,62,4、告知患者或家属自己做的操 作如何记？,如： (1)（）嘱患者勤翻身，防止褥疮发生； （）指导（协助）患者2小时翻身1次； (2)（）嘱患者家属24小时留陪护； （）告知家属需留陪护人员；,63,5、如何记录患者的主诉内容,如果是未经修饰的患者原话，则应加双引号，如记录的内容经过整理，则不加双引号。 儿科很多是家长提供的资料，在写患儿病情前可以加上“家长诉”。 凡是病人的自我感觉需记录为“患者主诉” 如,64,6、健康教育如何记录?,对常规的宣教，如入院介绍，环境介绍，可简单记录； 对有不安全因素的患者进行的教育指导应记录； 对特殊检查、手术、特殊治疗、护理措施、用药要执行告知程序并记录； 特殊告知项目需让患者、家属或法定代理人复述、演示，提供反问的机会，并记录宣教对象掌握的情况，如不能掌握要及时与相关人员反映并记录。,65,7、液体中有异物，患者家属质疑应如何记录？,可记录为：如：于16：00患者发现输液瓶内有一小块白色异物，考虑为瓶塞，家属有疑问，已通知总值班，并将输液瓶现场封存。 结果记录,66,8、术后病人交接压伤时切口算不算皮肤不完整？,交