卡氏肺孢子菌肺炎病例汇报

,一例耶氏肺孢子菌肺炎的病例,基础知识,病原学 PCP的病原体肺孢子菌是1909年由意大利人Antonio Carinii发现的，1910年被定名为卡氏肺孢子虫（Pneumocystis carinii）。 然而由于该病原体具备真菌与原虫两种特性，对其分类存在很大争议。 至1988年，根据基因序列及基因表达产物等分析，将其归类为真菌。现已明确卡氏肺孢子菌（Pneumocystis carinii）仅感染啮齿动物，耶氏肺孢子菌（Pneumocystosis jirovecii）是特指感染人类的肺孢子菌，PCP缩写仍用于肺孢子菌肺炎,实用内科学(第14版).,基础知识,感染机理： 卡氏肺孢子虫有3种结构形态，即滋养体、包囊和囊内小体 虫体进入健康人体后，可长期潜伏于气管、支气管或肺泡腔内，形成无症状的隐性感染。当宿主免疫力低下时，处于潜伏状态或新侵入的虫体开始进行繁殖，产生大量滋养体和包囊，并在肺组织内迅速扩散导致弥漫性间质性肺炎,基础知识,流行病学 二战之前感染人群是早产儿和严重营养不良的儿童，20世纪60年代至70年代首先在恶性血液病中发现，80年代随着HIV感染开始流行，到目前为止，仍然是免疫抑制患者肺疾病的致病之一 早产儿、严重营养不良儿童、高IgM综合征患儿、老年人、HIV感染（70%-80%）、器官移植、骨髓抑制以及使用免疫抑制剂 4岁以上儿童75%血清学检测抗体阳性（除南极洲） 一项涉及96例非肺部疾病死亡病例的尸检结果表明，65例(68)肺部能发现肺孢子菌。可见隐性感染的现象十分常见。 空气或人与人之间接触传播,耶氏肺孢子菌与宿主免疫防御相互作用J. 中国真菌学杂志, 2013, 8(1):51-54.,Pneumocystis colonization is highly prevalent in the autopsied lungs of the general populationJ. Revista Chilena De Infectologa, 2010, 27(3):236-237.,Opportunistic Infections in Patients with and Patients without Acquired Immunodeficiency SyndromeJ, 2002, 34(8):1098-1107.,Opportunistic Infections in Patients with and Patients without Acquired Immunodeficiency SyndromeJ, 2002, 34(8):1098-1107.,基础知识,诊断 临床表现 干咳、低热及逐渐加重的呼吸困难 影像学检查 胸片X：双肺弥漫性实质和间质浸润，点状或毛玻璃样模糊影，一般由肺门向外扩展地蝶形影，主要分布在肺门周围，肺尖和肺底很少累及 CT：肺部毛玻璃样阴影,基础知识,诊断： 实验室检查 病原学检查：24h痰或诱导痰，阳性率为30%；支气管肺泡灌洗液（BALF）PC检测的阳性率70%；经皮肤穿刺吸引或胸肺组织活检65%90% PCR技术：扩增孢子菌的PCR引物（编码线粒体rRNA和编码核rRNA ） 肺功能检查：PCP最显著的实验室检查异常为低氧血症，故怀疑PCP的患者入院时必须进行血气分析 其他：非特异的，用于评价严重程度及进展情况。动脉血气分析； 血清酶谱：LDH升高,临床表现：,临床分型,不良反应及处理 TMP-SMZ在AIDS患者中不良反应发生率为20%85%。常见为皮疹（30%50%）发热（ 30%40% ）、粒细胞减少（30%40%）、血小板减少（15%）、氮质血症（1%5%）、肝损害（20%）以及高钾血症。,小结,病原学：耶氏肺孢子菌 流行病学：空气或人的直接接触传播；HIV、免疫抑制、器官移植等 发病机理：潜伏于人体肺部组织，机会性感染（有性和无性生殖方式） 诊断：诱导痰、PCR 临床分型：流行型、散发型 治疗原则与方法：杀菌剂、类固醇激素药 TMP-SMZ不良反应及处理：RASH氯雷他定,二、病例汇报,基本信息 女，55岁 2015-07-17入院 1439692 主诉： 咳痰半月，痰中带血9天,现病史 半月前，无明显诱因出现咳痰症状，白色泡沫痰，痰量较多，咳嗽不明显。伴盗汗，无发热、胸痛、畏寒、寒战、呼吸困难等症状，未予特殊处理。 9天前，起夜过程中咳粉红色粘痰一口，无胸痛、呼吸困难、咳嗽等症状。后每日均出现咳粉红色痰，约10ml，痰中偶见血块。 社区医院就诊，予以抗感染（具体不详）治疗。症状无明显好转。 胸部CT（7.13）提示：双肺气管周围炎伴间质改变。,既往史 高血压10年, 长期口服苯磺酸左旋氨氯地平片2.5mg qd，缬沙坦1片 qd，血压控制可。 15年4月，因“四肢无力、麻木”于我院神经内科诊断为“视神经脊髓炎”：泼尼松60mg qd，每周减1片，至35mg时，每两周减1片，现服用泼尼松30mg qd；硫唑嘌呤50mg tid，巴氯芬5mg bid。 15年4月因情绪低落服用草酸艾司西酞普兰片10mg qd。磺胺过敏。 2014年6月至东直门医院行右侧半月板置换术。 个人史、婚育史、家族史： 生于北京市朝阳区，久居本地，患者于1979年-2004年在服装厂任质检员，家中饲养宠物狗10年，鸟2年。父母亲高血压。,入院查体,体温36.7，脉搏81次/分，呼吸20次/分，血140/60mmHg，心率81次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 左眼视力仅存光感，右眼基本正常。 浅表淋巴结未及肿大。 双肺呼吸音清，可闻及少量散在的湿啰音，无胸膜摩擦音。 双下肢无可凹性水肿。 患者发病以来精神欠佳，睡眠欠佳，大小便无明显异常，体重一年内下降15kg。,入院检查,血常规：WBC6.77*109/L，NEU%74.3%，HGB115g/L，PLT277*109/L。 生化全项：ALT 15 IU/L，AST 19 IU/L，TBIL 5.84mol/L，CR57.6mol/L，Urea 5.46mmol/L，TP 51g/L，ALB 33g/L，Ca 1.96mmol/L ，GGT155IU/L，LAA 3.87mmol/L，GLU6.37mmol/L，Lipase 197U/L ，LDH213（129，历史结果）。 尿常规：尿比重 1.032，白细胞（高倍视野）13.2HPF，上皮细胞（高倍视野）15.9HPF。 粪便分析：（-）。 CRP: 1.14mg/dL ；ESR：21mm/h ；PCT：(-)。 病原学：普通细菌、霉菌、抗酸杆菌涂片及染色（-），结核感染T细胞检测、结核抗体、G试验：（-）。,血清乳酸脱氢酶在耶氏肺孢子虫肺炎诊断、治疗及预后评估中的价值J. 检验医学与临床, 2014,入院检查,术前检查（-）。 凝血六项：纤维蛋白原降解产物11.82g/L。D-二聚体定量2.63mg/L 免疫指标：抗核抗体谱、抗中性粒细胞抗体谱:（-）。风湿三项及补体：RF(-)、ASO(-)，IgA 11.9mg/dl、IgM 23.9mg/dl。 T细胞亚群: T淋巴细胞CD3+：986 cell/ul， T辅助/诱导CD3+CD4+：833 cell/ul，T抑制/杀伤CD3+CD8+ ：149cell/ul 。 肿瘤标记物、肺癌组合：血清骨胶素CYFRA21-13.78ng/ml 。 血管紧张素转化酶：18.3U/L。 过敏原测试：血总IgE 34.9KU/L。,病例特点总结,主因咳痰半月，痰中带血入院 伴“视神经脊髓炎”，服用泼尼松30mg qd 、硫唑嘌呤50mg tid 、巴氯芬5mg bid3月余；伴抑郁，服用草酸艾司西酞普兰片10mg qd3月余 查体未见明显阳性体征 辅助检查：胸部CT示双肺广泛、弥漫的小结节、斑片影。,入院诊断,双肺弥漫性病变性质待查 间质性肺炎？ 肺孢子菌肺炎？ 肺结核？ 视神经脊髓炎 高血压病 抑郁状态,初始治疗,抗感染治疗,体温变化,硫酸依替米星,体温变化,硫酸依替米星,亚胺培南西司他丁钠+阿奇霉素,去甲万古霉素,氟康唑,PCP(PCR阳性,痰培养,胸片对比,2015年4月27日,2015年7月21日,胸片对比,2015-7-21,2015-7-27,胸部CT,影像学检查,7.21胸部X线：双肺间质性病变 7.27胸部X线：1.双肺纹理增多；双肺间质炎症改变。2.心影稍增大，主动脉迂曲，并可见弧形钙化；胸部CT：双飞间质性纤维化并感染改变，较7月13日片略进展。 7.31胸部X线： 1.双肺纹理增多；双肺间质炎症改变。肺内多发结节状高密度影。2.心影稍增大，主动脉迂曲，并可见弧形钙化。胸膜病变。 8.3胸部X线：双飞间质炎症改变，主动脉结钙化。,血气分析,7.18：S02：96% 7.19： S02 94% 7.22： S02 94% 活动后气短。 7.24：神清、精神差。S02 94% 呼吸困难较前有所加重，咳嗽、咳痰无明显变化 7.27：活动后呼吸困难较前加重，氧饱和度85%（未吸氧）嘱患者卧床休息，予心电血压及血氧饱和度监测，指氧95% （吸氧2L/min 15分钟后）；血气分析：pH 7.472，pCO2 33.9mmHg，pO2 122mmHg，HCO3- 24.5mol/L 7.28：氧饱和度94%（吸氧 3L/min ）双下肺可闻及爆裂音,辅助治疗,保肝： 水飞蓟宾葡甲胺片100mg tid 、 葡醛内酯片200mg tid(7.31至今) 补钾： 枸橼酸钾颗粒 2.9g tid（7.24至今） 抗过敏： 氯雷他定分散片10mg qd8（7.28至今）,TMP-SMZ药学监护,甲氧苄啶一磺胺甲恶唑最常见的不良反应是药物过敏，多表现为皮疹。应每月进行血红蛋白和白细胞计数的检测；作为足量疗程结束后的维持治疗和预防复发用药时，由于该药可抑制大肠杆菌的生长，妨碍维生素B族在肠内的合成，故应用该药品超过1周以上者，应同时服用维生素B； 用药期间须注意检查(1)全血象检查； (2)治疗期间应定期尿液检查(每23 d查尿常规一次)以发现长疗程或高剂量治疗时可能发生的结晶尿；(3)肝、肾功能检查。,季敏, 朱琳, 奚玉鸣. 卡氏肺孢子菌肺炎的1例报告J. 中国临床医学, 2013, 20(3):411-412. DOI:10.3969/j.issn.1008-6358.2013.03.054.,治疗总结,该患者患者临床表现为发热，中低体温，伴有喘息，早期表现为痰量较多，偶有血丝，病情进展迅速，很快出现呼吸困难或呼