h呼吸系统及心脏大血管.ppt

呼吸系统,王福胜,共2h，讲授2h 学习目的： 1、 胸部的MRI适应症、禁忌症、检查方法 2、 胸部的正常MRI表现 3、 胸部常见病变的MRI表现和诊断要点,适应证,1.胸廓入口病变及其与颈部，上胸部、胸腔及纵隔结构的相互关系； 2.气管及大支气管肿瘤； 3.纵隔肿瘤及囊肿，及其与血管的相互关系； 4.肺癌及其分期。显示肺门，纵隔淋巴结及肿瘤对邻近组织的侵犯程度； 5.肺部肿块及肺不张，肺炎等病变的鉴别； 6.鉴别放疗后纤维化团块与肿瘤组织； 7.显示胸膜、胸壁病变。,检查方法,1.取仰卧位，扫描中心对准乳头连线上2cm处； 2.横断面为主要扫描方位，纵隔病变应加扫冠状位和（或）矢状面的T1WI，可显示气管全长； 3.心电门控及呼吸门控的应用； 4.线圈：体部线圈，FOV:40，层厚:810mm，层间距:12mm； 5.增强扫描：COR、AXI 、 SAG 6.脂肪抑制技术的应用； 7.采用快速自旋回波，成像时间明显缩短，可消除呼吸运动伪影的影响。,四、正常MRI表现（1）, 胸壁 肌肉：T1WI、T2WI均呈中等信号 脂肪：T1WI呈高信号、 T2WI呈较高信号 骨皮质： T1WI、T2WI均呈低信号 松质骨： T1WI、T2WI均呈较高信号 肋软骨：低于松质骨、高于皮质骨,四、正常MRI表现（2）,纵隔 气管、主支气管：气体呈低信号、管壁呈中等信号 心脏、大血管：血流呈低信号（SE序列），管壁呈中等信号；大血管搏动可引起搏动伪影 胸腺：圆、椭圆或三角形；儿童期T1WI信号低于脂肪，随年龄增长被脂肪信号代替,四、正常MRI表现（3）,纵隔 食管：管壁中等信号，厚约3mm 淋巴结：短径应10mm，信号强度低于脂肪 心包：线状低信号影，厚度 2mm 纵隔间隙：由纵隔内脏器与血管所围绕，主要包含脂肪和淋巴结。 腔静脉后与气管前间隙；主肺动脉窗；隆突下间隙。,四、正常MRI表现（4）,肺门 肺动、静脉:SE序列呈低信号，GRE序列可呈高信号； 支气管、脂肪、结缔组织和淋巴组织 肺实质 信号强度略高于空气，呈低信号,四、正常MRI表现（5）,胸膜 可见前联合线，其他部位胸膜不能显示 横膈 信号低于肝脾，厚度约23cm；膈脚呈弧线状，绕过主动脉前方，止于腰椎椎体 冠状面、矢状面显示横膈形态较好,正常胸部T1WI（图）,正常胸部T2WI（图）,胸部MR冠状位像（图）,原发性支气管肺癌（Primary Bronchogenic Carcinoma）,概述： 简称肺癌，是临床上常见的恶性肿瘤之一，也是胸部最常见的恶性肿瘤，发病率逐年升高。,病理,肺癌细胞起源于支气管粘膜上皮，可发生于主支气管、各级支气管至末梢细支气管。右侧多见，上叶多于下叶，以右肺上叶发生率最高，中央型肺癌发生于主支气管和叶支气管的约占60%70%；周围型肺癌发生于段支气管以下的占30%40%。 肺泡癌按生长方式不同分为管内型、管壁浸润型、肿块型和弥漫浸润型等。 最常见的细胞类型为鳞癌，约占40%50%，其次为腺癌，其它还有小细胞癌，大细胞癌，腺鳞癌及类癌等。,早期：肺癌生长于支气管粘膜-粘膜增厚，粗糙和充血-癌组织突出支气管腔内-息肉样或菜花样肿块-向支气管壁浸润蔓延扩展破坏，并侵入周围肺组织。 癌组织环绕支气管壁生长，使支气管腔呈环形狭窄，并逐渐蔓延浸润，最终完全闭塞，可并发阻塞性肺气肿，阻塞性肺不张，阻塞性肺炎，支气管扩张等一系列病理改变。 肺癌向支气管壁外发展形成局限性肿块，轮廓清楚，常呈分叶征，内部缺血性坏死、液化，可形成偏心性空洞。 肺癌扩散和转移途径：淋巴转移，最常见；血行转移；直接侵犯；气道转移。,临床表现,咳嗽、痰中带血，胸痛，刺激性呛咳等，以痰中带血最有诊断价值。 患者年龄偏大，临床表现与细胞类型的生物学行为有关，并与癌灶发生的部位，邻近组织，形态大小或圆状转移等有密切的关系。,MRI表现,中央型肺癌： 根据肿瘤与支气管的关系分为管内型、管壁型和管外型； 中央型肺癌管内型：MRI易于显示支气管腔内肿物，冠状位扫描能清楚显示肿瘤的范围，明确相对于支气管隆突的位置。 管壁型肺癌：支气管壁不规则增厚，管腔狭窄及梗阻； 管外型肺癌：多在肺门区形成软组织肿块，MRI易于将软组织肿块与肺门区血管区分开来。,周围型肺癌,可表现为： 结节灶； 肿块状阴影：圆形或椭圆形，可分叶，有毛刺； 癌性空洞；,MRI,肺内肿块影：T1WI为中等信号，T2WI为中等偏高信号，信号多不均匀；病灶边缘可光滑，也可有分叶，毛刺及胸膜凹陷等征象。肿瘤内可发生液化坏死，液化坏死物经支气管排出形成空洞，病灶内还可有钙化。,弥漫型肺泡癌,肺内多发结节及斑片状影，边缘清楚或不清楚，T1WI中等信号，T2WI为高信号，病灶大小不一，多分布于中下肺野。,肺癌所致阻塞性改变,阻塞性肺炎或阻塞性肺不张，MRI检查明确诊断以及区分肿瘤与阻塞性炎症或阻塞性肺不张均有一定的帮助。 T1WI肺部炎症或不张的信号类似或低于肿瘤信号，两者不易区分；T2WI因肺炎和肺不张的含水量往往高于肿瘤组织而使其信号高于肿瘤的信号。增强扫描有助于两者的分辨。,纵隔肺门淋巴结的转移,以淋巴结的大小作为判断淋巴结有无转移的诊断标准。 直径在1.0cm以下的淋巴结多为正常，准确率为80%90%； 直径在1.0cm1.5cm者，可疑异常，良恶性难以确定； 直径大于1.5cm多为转移所致，准确率70%80%； 直径大于2.0cm，绝大多数为转移，准确率达90%以上。,信号改变：T1WI信号改变不大，T2WI信号增高，与肿瘤信号相仿，但单纯依据淋巴结信号改变很难判断良恶性淋巴结。,诊断要点,综合临床表现，综合平片、CT及MRI所见常可明确诊断。诊断不明者可进行纤支镜及活检，CT导引下穿刺活检，痰细胞学检查及纵隔镜检查。,鉴别诊断,中央型肺癌： （1）、支气管内膜结核； （2）、转移性肿瘤； （3）、淋巴瘤 （4）、结节病 2.周围型肺癌 （1）结核球 （2）转移瘤 （3）良性肿瘤（炎性假瘤，错构瘤） （4）支气管囊肿 （5）球形肺炎； （6）肺动静脉瘘或动静脉畸形,转移瘤（Metastases）,MRI：多分布于两肺周边部，呈直径23cm或更大的球形病灶，边缘清楚光滑，多发或单发，T1WI为中等信号，T2WI为高信号，信号较均匀，两肺中下野常见。,纵隔肿瘤 胸腺瘤（Thymoma）,概述 胸腺瘤是前纵隔内最常见的肿瘤，约占前纵隔肿瘤的50%。儿童较少见，多数成年时发病。有良恶性之分，或为侵袭性或非侵袭性之分。,病理,主要由淋巴细胞和上皮细胞所构成。可分为上皮性（45%）、淋巴性（25%）和淋巴上皮性（30%）。 均可并发重症肌无力，但以淋巴细胞性最常见。 胸腺瘤1015%为恶性，确定胸腺瘤良恶性通常依据肿瘤的蔓延范围。,临床表现,胸痛 胸闷 咳嗽 气短 声嘶 吞咽困难 50%出现重症肌无力，10%15%重症肌无力的患者有胸腺瘤。,MRI表现与诊断要点,前纵隔血管间隙内卵圆形肿块，即甲状腺下极与第四肋之间； 肿块边界清楚，光滑，囊变区呈长T1长T2信号，钙化无信号； 恶性者在纵隔内扩散，挤压脂肪组织并包绕血管，甚至侵入肺内，外形不规则； 增强扫描明显强化； 胸腺瘤90%位于前纵隔，10%位于后纵隔，5%10%瘤内有囊变区。,鉴别诊断,畸胎瘤：脂质成分的存在； 胸骨后甲状腺； 胸腺脂肪瘤： 胸腺增生：增生的胸腺保持胸腺组织形态。,淋巴瘤（Lymohoma） 概述,淋巴瘤是指原发于淋巴结或淋巴结外淋巴组织的全身性恶性肿瘤，几乎可侵犯全身所有脏器。 可发生于任何年龄，男女无显著差异。 纵隔淋巴瘤通常累及两侧气管旁及肺门的多数淋巴结，生长迅速，融合成块，亦可侵犯肺、胸膜及心脏，甚至转移到骨髓。,临床表现,胸内淋巴瘤以HD多见，占2/3，增大淋巴结质硬，一般无压痛，相互融合成块，或相互分开。 早期常无症状，仅触及周围淋巴结，中晚期常出现发热，疼痛，疲劳，消瘦等全身症状。 可压迫气管、食管、上腔静脉等，出现相应症状。,MRI表现,常侵犯两侧纵隔或肺门淋巴结，且呈对称性，很少单独侵犯肺门淋巴结； 在MRI上受累淋巴结可融合成较大的肿块，增大的淋巴结常位于血管前或气管旁； 淋巴瘤在T1WI为中等或中等偏低信号，T2WI为中等偏高信号，信号一般较均匀，但增大的淋巴结内有时可出现坏死。 MRI有助于明确上腔静脉有无受累，受压，移位及狭窄的程度； 淋巴瘤累及胸膜，心包时，MRI可显示胸膜或心包积液。,淋巴瘤（图）,淋巴瘤（图）,淋巴瘤（图）,淋巴瘤（图）,淋巴瘤（图）,MRI扫描在淋巴瘤放疗后的随访中有重要意义。 放疗所致的纤维性肿块在T1WI及T2WI均为低信号； 复发的肿瘤在T2WI上表现为高信号。,诊断要点,淋巴瘤的诊断要结合MRI上纵隔淋巴结肿大表现及临床上多器官、全身受侵犯的特点进行诊断； 纵隔淋巴结肿大无特异性；,鉴别诊断,结节病：气管旁与肺门淋巴结受累肿大是结节病的典型表现，多组淋巴结同时受累，分布比较对肿大是结节病的典型表现，多组淋巴结同时受累，分布比较对称； 淋巴结结核，多以单侧肺门或纵隔分布； 转移性肿瘤,参考书： 1 李坤成、全国大型医院设备使用人员上岗证考试辅导教材、北京、中国人口、2004.7 2白人驹、医学影像诊断学、北京、人民卫生出版社、2001.5 3高元桂、磁共振成像诊断学、北京、人民军医出版社、2004.9,思考题： 肺癌、胸腺瘤、淋巴瘤的MR表现,心脏及大血管,王福胜,心脏大血管内的血液，在不停的循环运动，不可能在同一点接收相同的射频脉冲的激发，与固定的组织具有明显的不同。在SE序列中，由于血液的流空效应，不产生或产生很弱的MR信号，而在GE序列中，静止组织的MR信号很低，流动的血液产生明亮的高信号。因此，在无需任何造影剂的条件下，流动的血液与心脏大血管壁之间便有很好的自然对比，能形成清晰的图像。,适应证,大血管疾病：夹层动脉瘤，真、假性动脉瘤、腔静脉血栓形成等； 心脏功能测定：MRI亦可对心脏功能进行评估，如射血分数，心肌缩短率，血流速度和血流量的测定等； 应用磁共振造影剂还可以对心肌灌注情况进行研究。,禁忌症,带有心脏起搏器者为其绝对禁忌证； 做过心脏手术，局部有磁性金属异物者，或大血管手术中有金属夹者； 患有严重的心律失常者； 严重心衰、心肺功能不全者； 重症病人，需与进行心电监护者。,黑血技术,亮血技术,正常MRI（图）,扫描层面的选择,Axi： Sag： Cor 平行于心脏室间隔长轴：以AXI定位，扫描线与室间隔平行，显示左心室长轴及其流出道，流入道； 垂直室间隔短轴像：以AXI定位，扫描线与室间隔垂直，显示主动脉全貌； 垂直室间隔左室长轴：扫描面与心尖和主动脉根部的连线平行，显示四强心； 平行于房室沟平面、垂直于心室长轴之心室短轴切面；测量心脏功能常用平面。,正常MRI（图）,1. 横轴位,不典型 “四腔心”,正常MRI（图）,2.冠状位,左心室腔及左室流出道、主动脉窦和升主动脉、左心房、右心房后部的上腔静脉入口,3. 矢状位,用于定位,正常MRI（图）,正常MRI（图）,RA右房 RV右室 LA左房 LV左室,4.四腔心,正常MRI（图）,5.短轴位,RA右房 LV左室,正常MRI（图）,6.左室长轴,LA左房 LV左室,正常MRI（图）,7. 右室长轴,RA右房 RV右室,正常MRI（图）,正常心包无论T1WI、T2WI均表示为低信号。 厚度约为1mm2mm,磁共振血管成像（图）,a. 冠脉亮血序列， b. 冠脉黑血序列,心梗并发症室壁瘤形成,室壁瘤形成（图）,先天性心脏疾病MRI 主动脉缩窄（Coarctation of Aorta，CA）,概述 主动脉缩窄是指主动脉先天性局限性狭窄，通常狭窄位于左锁骨下动脉以远的主动脉部。本病较常见，约占先天性心脏病的1.1%3.4%，男性多于女性，男女比例为45：1。,分类及病理改变,根据病变发生的部位：导管前缩窄型和导管后缩窄型 。 导管前缩窄型：较多见，缩窄部位位于主动脉峡部，即左锁骨下动脉开口处至动脉导管入口处之间的一段较长缩窄区，占主动脉弓的后半或后/，常伴有其他心血管畸形。严重的缩窄可造成主动脉弓离断。 导管后缩窄型 ：较少见，常在动脉导管交接处或其以下，仅为一小段狭窄，多不伴有其它先天性心血管畸形。,主动脉缩窄的病理改变：动脉管壁进行性环形狭窄，狭窄处动脉壁中层变形，内膜增厚，可呈膜状或嵴状凸入主动脉腔内。由于主动脉缩窄，近心端管腔内压力增高，左心室后负荷加重，左心室壁继发性肥厚，晚期导致左心衰竭。缩窄远段血流减少，血压降低，甚至测不出血压，下肢缺血。狭窄远段血流由锁骨下动脉的分支供应。,临床表现,头部及上肢血压升高，可有头痛、头晕、耳鸣等，严重时可产生脑血管意外及心力衰竭； 下肢缺血而产生无力、肢冷，间歇性跛行； 上肢血压明显高出下肢血压； 心浊音界向左下扩大，心尖区有抬举样冲动，心前区，背部肩胛区间闻及收缩中晚期吹风样杂音。,MRI表现,MRI上能直接显示主动脉缩窄的部位，范围和程度，以垂直室间隔心室短轴位上显示最佳，并能直接测量各段内径及缩窄的长度； 多数病例在缩窄远端可见主动脉狭窄后扩张； 左心室壁普遍增厚； GRE Cine-MRI上可见狭窄处血流异常改变，MRA中还能显示异常侧支循环情况，如内乳动脉、椎动脉及肋间动脉等； 合并存在的其他畸形。,诊断要点,年轻患者出现上肢血压明显高于下肢者为本病典型表现，伴有心脏杂音和血管杂音可提示本病。 X线胸片可见左侧心影上缘主动脉结处“3”字征； 在MRI中，垂直室间隔心室短轴上直接显示主动脉缩窄的部位，程度和范围。,鉴别诊断,重度的主动脉缩窄应与主动脉闭锁相鉴别，前者仍有少量血流直接通过，而后者无直接血流。,主动脉瘤（Aortic Aneurysm，AA）,概述 动脉瘤是由于动脉壁遭到破坏或结构异常而形成的囊样扩张性病变。它可发生在动脉系统的任何部位，但以胸、腹动脉瘤较多见。常见的病因有损伤，动脉粥样硬化，动脉中层退行性病变，感染、先天性动脉中层缺陷及梅毒感染等。常见于中老年人，男性多于脑出血，主要与动脉粥样硬化有关。,病理变化,真性动脉瘤；瘤壁由发生病理损害后的主动脉壁全层构成； 假性动脉瘤：瘤壁无主动脉全层结构，仅有内膜面的纤维组织覆盖，周围为较厚的血栓。 梭形动脉瘤：瘤体呈两头小中间大的梭形，提示病变广泛，且中间病变更重些； 囊状动脉瘤：主动脉壁间歇性破坏，呈囊袋状偏侧突出，可单发也可多发； 混合型动脉瘤：多在梭形动脉瘤的基础上并发囊状凸出，少数梭形或囊状动脉瘤分别发生于主动脉的两个部位。,主动脉夹层（线图）,临床表现,主要症状为疼痛，多数为隐痛，少数有胸腹部剧痛。 压迫症状（呼吸困难，声嘶和失音）。 升主动脉瘤合并主动脉瓣关闭不全者，有劳累后心慌，气短，严重时有左心衰竭的表现（患者不能平卧，夜间阵发性呼吸困难）,体征,搏动性肿块； 压迫上腔静脉：上腔静脉阻塞综合征。 主动脉瓣关闭不全：主动脉瓣听诊区可闻及舒张期杂音。 压迫交感神经：霍纳综合征。 瘤体部位：可闻及收缩期杂音。 腹部动脉瘤，在腹部主动脉瘤，在腹部触诊时可触及搏动性肿块。,MRI表现 真性动脉瘤,主动脉局限性扩张，呈梭形或囊状突出，结合不同方位的切层明确其形态学分型； 主动脉瘤壁与正常动脉壁相延续； 瘤腔内因血液流动效应而在SE序列上无信号，当有附壁血栓时表现为略高信号。,假性动脉瘤,位于主动脉旁，可见一偏心囊状占位性病变； 腔较小，外缘形状不规则，内壁光滑，多数壁较厚； 多数情况下可见瘤囊腔经小口与主动脉相通，此交通口即为假性动脉瘤的破口，个别破口太小者可显示不清； 瘤腔内在SE序列上呈低信号或无信号，在GRE序列中呈高信号，Cine-MRI动态显示能明确主动脉破口的位置，大小，在破口处血流喷射进入瘤腔，局部呈低信号。,诊断要点,临床上有胸腹部疼痛，并触及博动性包块； MRI上显示主动脉的局限性扩张，或在主动脉周围可见囊状占位性病变； GRE、Cine-MRA动态显示假性动脉瘤的破口部位，大小。,鉴别诊断,MRI中能同时显示动脉瘤的瘤腔和瘤壁结构，诊断较易，诊断效果好于血管造影。,主动脉夹层（Aortic Dissection，AD）,概述 主动脉夹层是由于各种原因造成主动脉壁中膜弹力组织和平滑肌病变，在高血压或其他血流动力学变化的促发下，内膜撕裂，血液破入中膜，并将主动脉壁分为双层，形成主动脉壁间血肿。 本病在临床上较常见，好发于40岁以上的中老年人，高血压是本病最常见的促发因素。以男性多发，为女性的二倍。,病理变化,主动脉夹层初期形成主动脉壁间血肿，继之沿主动脉壁向两侧蔓延，以向远侧剥离为主，使病变范围扩大，病变可延至腹主动脉远端髂动脉分叉部，甚至分叉部以远，累及头臂动脉开口部及近段，肾动脉，腹腔动脉及肠系膜上动脉，导致相应组织的缺血，或血运中断，产生严重并发症。,主动脉夹层（线图）,主动脉夹层（示意图）,主动脉夹层 (aortic dissection, AD),二、主动脉夹层（2）,Stanford分类法 A型：无论夹层起源哪一部位,只要累及升主动脉 B型：夹层起源于降主动脉且未累及升主动脉,DeBakey分类法 型：夹层破口位于升主动脉,涉及升主动脉、主动脉弓、降