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怀化市第一人民医院 普外科,团结,奋进,PPH治疗痔疮的新技术,怀化市第一人民医院普外科 王东亚 二00三年三月,怀化一院,痔的现代概念理论的突破,1975年英国学者Thomso首次提出 ： 痔是人人皆有的正常解剖结构。,怀化一院,痔的现代概念肛垫学说,根据Thomson的新理论，经1977年英国痔的专题讨论会；1979年美、英、澳三国肛肠外科学会；最后于1984年在德国科伦堡举行的第九届结、直肠、外科学术会上，才一致确立了痔的现代概念；痔即肛垫，是肛管的正常解剖结构，不分年龄、性别和种族 ，人人皆有，不能以为是一种病，只有肛垫组织发生异常（移位）并合并出血、脱垂、疼痛等症状时，才称为病，即痔病（hemonhoidel disease） 。,怀化一院,“痔”治疗方法的变化,根据痔的现代概念肛垫学说（1975年Thomson）和肛垫下移学说（1994年Loder），近年来在治疗的理念上愈来愈多的学者已放弃逢痔必治的观念，改为只对有症状的内痔进行治疗;在治疗目的上由过去的以消除痔块为目的，改为消除症状为目的。在手术方法上以过去的尽可能彻底地在解剖上将痔切除，改为通过手术将脱垂的肛垫复位，并在手术过程中尽可能保留肛垫的结构，以达到术后不影响或尽可能少影响精细控便能力的目的。,怀化一院,PPH的原理 （一）,1998年意大利学者Longo等才发明了痔治疗的现代手术方法PPH（Procedure for prolapse and hemorrhoids），即直肠下端粘膜及粘膜下层组织环行切除吻合术治疗三、四期脱垂性内痔。中文名称为吻合器痔上粘膜环行切除吻合术。由于该术式符合痔的现代观念，并具有符合生理，手术简单，术后并发症少，迅速得到国内外医学界和外科医生的认同。,怀化一院,PPH的原理（二）,Longoy认为，PPH环型切除直肠下端23cm粘膜和粘膜下组织，恢复直肠下端解剖结构，即肛垫回位，同时粘膜下组织的切除，阻断痔上动脉对痔区的血液供应，术后痔体萎缩。是PPH的治疗痔的机理。因为PPH仅切除直肠下端粘膜和粘膜下组织，在感觉神经丰富的肛管和肛周不留切口，手术后的疼痛大为减轻。同时因为吻合口位于肛管直肠环以上，括约肌损伤的机会相对减少，从而避免传统痔切除的两大并发症术后肛门疼痛和肛门失禁狭窄的发生。,怀化一院,PPH的优点,（1）手术简单、手术时间短、术中出血少。 （2）治愈和显著改变术后症状如出血、脱垂等。（3）术后肛门部疼痛轻，疼痛时间短。 （4）术后恢复快，住院时间短，平均13天。 （5）术后并发症少，一般没有严重的并发症。（6）痔不复发等。,怀化一院,内痔的分期,I期： 便时出血无内痔脱出，便后出血自行停止 II期： 便时出血伴内痔脱出，便后可自行回纳 III期：便时出血伴内痔脱出，需手助回纳 IV期：内痔永久脱出，无法回纳,怀化一院,PPH手术适应症,严重二度、三度、四度的内痔，及以内痔为主的混合痔，尤其是环形痔 直肠粘膜脱垂,怀化一院,PPH手术麻醉的选择,局部麻醉（迷走反射） 椎管麻醉：腰、鞍、硬外、骶管麻 全麻：静脉、气管插管 国外多选择全麻，国内多选择椎管内麻醉 因影响术中操作及术后的并发症，选择局麻要谨慎,怀化一院,术前的其它注意事项,骶麻后肛管内能容纳3指者，不做常规扩肛 常规会阴部及肛管内消毒 女性病人要注意阴道消毒 60岁以上男性病人常规准备导尿管留置,怀化一院,PPH手术要点,荷包缝合 高度 齿线上2.5 4厘米 深度 粘膜下层 改良“荷包”的概念 不能“跳针” 在一个平面上 单荷包/双荷包的选择,术后止血 活动性出血必须缝扎 器械的使用 收至最紧，1.0毫米 击发前保持吻合器收紧30秒 击发后保持吻合器收紧30秒,怀化一院,手术原理示意,怀化一院,PPh手术过程示意图,怀化一院,手术过程（相片）,怀化一院,手术相片,怀化一院,手术相片,怀化一院,手术相片,怀化一院,手术相片,怀化一院,怀化一院,PPH手术前后比较,PPH术后处理（一）,切除标本常规送病理学检查 术后当天给予静脉补液和抗生素 次日起开始半流饮食 改用口服抗生素 给予一些易于排便的药物，使大便较易排出。病人大便后，应保持会阴部清洁,如用清水冲洗等。,怀化一院,PPH术后处理（二）,静脉补液一般不超过1,000毫升，可适当加用抗生素。60岁以上的男性病人术后大多留置导尿。术后第二天拔出。 术后无需留置止痛泵。当天晚上有部分病人感觉疼痛（非锐痛），可临时给予止痛剂，但较以前常规手术有明显的改观。尤其是病人术后首次排便，病人一般没有什么痛苦。 病人术后 1-3 天出院。出院时可嘱咐：一月后门诊随访。,怀化一院,PPH术后可能并发症,近期并发症 - 术后出血 - 术后的疼痛 - 术后尿潴留,远期并发症 - 出血 - 吻合口狭窄 - 术后复发,怀化一院,术后近期出血,多发生在术后24小时之内。 多是因为术中切除的直肠粘膜不够完整，或吻合口渗血所致。 预防和处理：术中缝扎止血；术后少量观察，出血量多需手术止血。,怀化一院,术后疼痛原因、处理,术后吻合口的水肿，造成直肠壁的牵张疼痛。 吻合口设计过低，造成的躯体神经传导的疼痛。 过度扩肛。 置入CAD时肛管皮肤受损。 合并外痔的处理。 吻合切割过深。 括约肌痉挛。 感染及感染处理。,怀化一院,引起术后尿潴留的原因,骶麻的后继影响。尤其在术前有排尿功能障碍的前列腺肥大的老年病人。 术后病人会阴部的不适，包括术后的疼痛和惧怕心理。 术后病人行动不变，在病床上用尿盆不习惯而引起的长时间憋尿。 术中补液太多太快。,怀化一院,术后其它指标,术后留院时间： 37天，平均3.1天 恢复正常生活或工作时间： 术后1周10例，术后2周达21例 治疗费用： 5863元 8176元，平均6583元,怀化一院,小结,由于PPH具有安全、有效、手术时间短、住院时间少，无复发和恢复快等优点，深受广大医生的认同和病人的欢迎，是痔理论和实践上的重大变革，是普外科肛肠方面的重大成就，