chap12-DIC-5y-1009-改变模板颜色.ppt

,Chapter 12,弥散性血管内凝血 (DIC, Disseminated Intravascular Coagulation),郑大基础医学院病生教研室 赵明耀 2010.09,What Is DIC?,局部挤压伤 大手术 严重感染 蛇咬伤,全身出血,思考DIC ？,这种状态有时老年人更容易发生？,？,DIC发展过程怎样进行（分期）？,1、DIC的主要发病机制有哪些？ 2、那些因素影响DIC的发生发展？ 3、DIC的发展过程可分为哪几期？ 4、DIC为什么会引起出血？ 5、DIC为什么会引起休克？ 6、DIC为什么会引起贫血？,思考题,在多种病因作用下凝血过程强烈激活，广泛微血栓形成,导致凝血因子与血小板大量消耗，以及继发纤溶功能亢进，出现以凝血功能障碍为特征的病理过程,DIC,DIC = 栓塞 + 出血,第一节 凝血与抗凝平衡的概述 （Coagulation and anticoagulation）,Coagulation and blood flowing,Thrombin,Blood,Fibrin,flowing status,Coagulation,Plasmin,FDP,flowing status restoring?,?,凝血与抗凝血的平衡,Coagulation system,Extrinsic system（TF）,Intrinsic system （ XIIa）,Anticoagulation system,VEC damage,Microcirculation disorder,TFPI, PC, PS, AT-III ,Heparin,Coagulation status Change,fibrinolysis,(A) fibrinogen showing its trinodular structure (B) Thrombin (C) Factor VIII (D) von Willebrand factor in globular and extended forms.,Molecular level AFM images,Important Characteristics of Clotting Cascade,Activation of Enzymes,fXa, Va,PL, Ca2+,1,fXa (Arg323-Ile324),fXa (Arg274-Thr275),Ser562,Prothrombin Thrombin,plt,Ca2+,Ca2+,TF(),Ca2+,plt,m,Ca2+,m,m,m,III,plasmin,FDP,Coagulation / anticoagulation & fibrinolysis,Fibrin net,TFPI,aPC,Heparin+ AT,T M,1.凝血酶原激活物的形成（-Ca2+-plt）,2.凝血酶原（II） 凝血酶（IIa）,3.纤维蛋白原（I） 纤维蛋白（Ia）,凝血过程,Section 2 DIC ( Disseminated Intravascular Coagulation),一、DIC的原因和发病机制,（一）原因,（二）Mechanism of DIC formation,Acquired blood coagulation disorder = thrombosis + bleeding,DIC凝血与抗凝的变化过程,Pathogenesis of DIC,Clotting factors and Plt 耗竭,纤维蛋白溶解,凝血因子水解,FDP,凝血酶 血小板聚集 纤维蛋白交联,-,massive,1.大量组织因子释放（Release of TF & CS activation）,Activity of TF,Tissue Activity of TF（u/mg） Liver 10 muscle 20 Brain 50 lung 50 Placenta 2000,严重感染和内毒素血症 强烈免疫反应生成过量Ag-Ab complex 持续广泛的组织缺血缺氧 严重酸中毒等,2.广泛血管内皮细胞损伤（Extensive Damage of VEC, unbalance of procoagulation and anticoagulation）,VEC lesion,1.促凝 ：释放TF 2.抗凝作用(TFPI, TM，A, HS) 3.抗血小板作用(PGI2, NO, ADPase) 4.纤溶作用(tPA) 5. VEC下胶原暴露：PK-XI-HK+XIIa； 激肽补体激活,3.血细胞的大量破坏，血小板被激活 （Extensive destruction of the blood cell and Plt activation）,RBC： WBC： Plt：,Impaired VEC + Plt,Normal VEC,注意力,注意从始至终贯穿于整个心理过程，只有先注意到一定事物，才可能进一步去集训、记忆和思考等。 注意包括被动注意（又称不随意注意）和主动注意（又称随意注意）。 注意力是智力的五个基本因素之一，是记忆力、观察力、想象力、思维力的准备状态，所以注意力被人们称为心灵的门户。 由于注意，人们才能集中精力去清晰地感知一定的事物，深入地思考一定的问题，而不被其他事物所干扰；没有注意，人们的各种智力因素，观察、记忆、想象、和思维等将得不到一定的支持而失去控制。,在郑州走路也需要高度注意力,4.促凝物质释放入血 （Other thromboplastic materials entering the blood）,Trypsin (proteolytic enzyme) Foreign particles Amniotic fluid Snake venoms Metastatic cancer cell,plt,Ca2+,Ca2+,TF(),Ca2+,plt,m,Ca2+,m,m,m,III,plasmin,FDP,Coagulation / anticoagulation & fibrinolysis,Fibrin net,TFPI,aPC,Heparin+ AT,T M,二、影响DIC发生发展的因素 （Predisposing Factors for DIC）,1.单核吞噬系统功能受损：GSR,2.肝功能障碍,3.血液高凝状态,4.微循环障碍,5.纤溶功能降低： EACA,epsilon -aminocaproic acid,General Shwartzman Reaction,(一)单核吞噬细胞系统功能受损,General Shwartzman Reaction GSR,iv ET,iv ET,18 24 hr,iv 二氧化钍( thorium)?,iv ET,巨噬细胞吞噬,Macrophage,(二)肝功能严重障碍,清除凝血物质能力 抗凝血酶,蛋白C，纤溶酶原 释放TF,启动外源性凝血。 处理乳酸能力 酸中毒, 损伤VEC, 肝素活性 ，促进血小板聚集和释放,(三)血液的高凝状态 1.妊娠:高凝低纤溶 2.肿瘤:产生TF及其他促凝物质 3.酸中毒,(四)微循环功能障碍 1.缺血:组织和VEC损伤 2.淤血:血细胞聚集 3.微循环障碍:肝肾功能,（五）纤溶功能降低,6-氨基己酸(6-Aminocaproic acid，EACA),高凝期: 凝血酶增多，微血栓形成 消耗性低凝期: 凝血因子、血小板消耗， 纤溶系统激活，出血 继发性纤溶期: 纤溶酶增多，FDP形成,三、 DIC的分期及其特点（Stages & Types of DIC and Their Characteristics）,DIC分期,DIC发生速度 (分型）,急性型：数小时1, 2d，休克和出血，病情迅速恶 化，分期不显。重症疾患（严重感染、急性溶血、严重 创伤、急性移植 排斥反应等） 慢性型：数月，病慢，常表现为器官功能障碍。多见于 恶性肿瘤、胶原病、慢性溶血性贫血 亚急性型：数日至几周内，多见于癌症扩散、死胎滞留等,失代偿型：凝血物质消耗占优势，数量减少；临床表现：出血、休克；多见于急性型DIC 代偿型：凝血物质生成和消耗基本平衡，临床表现轻微；多见于轻度DIC 过度代偿型：凝血物质生成超过消耗；临床表现不显；多见于慢性或恢复期DIC,代偿情况（分型）,四、DIC时机体功能代谢变化 （Major clinic manifestation）,1. Bleeding (出血) 2. Organ disorders (器官功能障碍) 3.Shock 4.MHA (微血管病性溶血性贫血),Why does patient with DIC bleed easily?,DIC出血（腹主动脉瘤术后）,流脑病人典型DIC皮肤瘀斑 ( 皮肤小动脉栓塞),（1）凝血因子、血小板过度消耗 （2）纤溶系统激活(子宫，前列腺，肺富含PA；应激，缺氧内皮细胞释放PA) （3）FDP形成, 抑制凝血酶，血小板聚集及纤维蛋白交联 血管损伤？,1. Bleeding,Mechanism,受损组织，内皮细胞,PL,PLg,Fn/Fng,FDP,激肽释放酶,尿激酶原,u-PA,t-PA,Hyperfibrinolysis,a,a，a，IIa,APC,2. Organ Disorders & MOF(MODS),华-佛综合征(Waterhouse-Friderichsen syndrome)微血栓导致肾上腺皮质出血坏死产生的肾上腺皮质功能障碍 席-汉综合征(Sheehan syndrome)微血栓导致垂体出血坏死产生的功能障碍,Stress,华-佛综合征 (Waterhouse-Friderichsen syndrome),Sheehan syndrome,极度体力衰竭、无乳、贫血、并感染。渐进出现性征退化、毛发脱落、闭经、性器和乳房萎缩等性功能减退和更年期症候群,Mechanism of Organ Disorders,1. Thrombosis（血管栓塞） 2. Ischemia-reperfusion injury (Ca2+, OFR) 3. Inflammatory reaction out of control （失控性炎症反应）,3. Shock,（1）微循环栓塞 （2）广泛出血 （3）冠脉栓塞 （4）微血管扩张和通透性增高,4. Microangiopathic Hemolytic Anemia,schistocyte (裂体细胞2%, 重要参考指标),DIC外周血涂片可发现新月形、盔甲形、星形、三角形等变形红细胞，被称为裂体细胞（schistocyte） 因微血管发生纤维蛋白沉积病理变化而导致红细胞破裂引起的贫血，称为微血管病性溶血性贫血,MHA,schistocyte,五、DIC的诊断与防治原则 （Diagnosis & Prevention and Treatment of DIC）,(一) Diagnosis 1.Disease history 2.Clinic manifestation 3.Lab test 3+1,Lab test 3+1 ( Colman standard ),Screen test (3 items) 1.Plt: 100 000/mm3 ( 100 000 300 000) 2.plasma fibrinogen count: 150 mg% (200400) 3.PT: prolonged 3 sec (1315 sec ),Confirm test 3P test D-dimer,positive,Prothrobin test (PT),prolonged 3 sec(+),+ Ca2+,凝固,正常1315 sec,兔脑粉 + 血样,“3P”试验鱼精蛋白副凝试验 鱼精蛋白与FDP结合，使原本与FDP结合的纤维蛋白单体分离并彼此聚合而凝固。 D-二聚体检查 反映继发性纤溶亢进的重要指标,凝血酶,Fbg,Fbn,纤溶酶,纤维蛋白多聚体,D-二聚体,FDP在DIC诊断中的意义,plt,Ca2+,Ca2+,TF(),Ca2+,plt,m,Ca2+,m,m,m,III,Inet,fibrin,plasmin,FDP,ACT APTT,PT,Coagulation test,1.积极防治原发病 2.改善微循环 3.建立新的凝血和纤溶平衡 抗凝治疗适； 补充凝血物质； 适当的抗纤溶治疗， 4.保护重要脏器功能,（二） Prevention and Treatment,早期发现、及时治疗,A 56-year-old man, a car accident. He had several bone fractures, a cerebral contusion, hemodynamic instability with ruptured spleen. Emergency splenectomy and aggressive administration of fluids restored hemodynamic stability, A few hours later, profuse extravasation was noted from the abdominal drains, endotracheal tube, and puncture sites of all intravascular lines.,Clinical Case,Laboratory tests : Hb level rapidly falling plt count 25,000/L (nor150，000/L) prothrombin time (PT) 29 sec (nor 12.5). FDP 360-520 g/L (nor 40) plasma antithrombin III level was 28% (nor 80-120).,Clinical Case,Diagnosis : DIC secondary to severe trauma. Surgical exploration: diffuse oozing of blood at the site of the operation, but only partial surgical hemostasis could be achieved. The patient was given supportive treatment with large infusions of fresh plasma and plt concentrates. The bleeding stopped 48 hours later. Coagulation parameters eventually returned to normal and the subsequent clinical course was uneventful.,Clinical Case,印度少女全身毛孔自动流血 1天流失几百毫升,特琳柯 德维维迪(13岁),她全身各处的毛细孔会在未受到割伤或抓伤情况下，自动流出血液（如图）。有时，她的眼孔、鼻子、发线、颈部及脚底甚至会一天出血20次，白白流失好几百毫升鲜血，不得不一天数度接受输血救治。,Bleeding？,Vocabulary,disseminated intravascular coagulati