课件：课件第四十一章肝脏疾病.ppt

肝脏疾病,肝脏解剖,肝是人体内最大的实质性脏器 重约12001500g 左右径约25cm 前后径约15cm 上下径约6cm,肝脏部位与形态,位于右上腹部 隐匿在右侧膈下和季肋深面 左外叶横过腹中线而达左上腹 呈不规则的楔形，右侧钝厚而左侧扁窄,肝脏毗邻,凸形的膈面，大部分与膈肌相贴附 脏面扁平，与胃、十二指肠、胆囊、结肠肝曲、右侧肾和肾上腺相邻,肝脏的体表位置,膈面与脏面交界处成锐缘 右肝下缘齐右肋缘 左肝下缘可在剑突下扪到 在腹中线处不超过剑突与脐联线的中点,肝脏韧带,左、右三角韧带 冠状韧带 镰状韧带 肝圆韧带 肝胃韧带 肝十二指肠韧带,肝蒂,门静脉 肝动脉 胆总管 淋巴管 淋巴结和神经,肝门,门静脉、肝动脉和肝总管在肝脏面横沟各自分出向左、右侧的支干，再进入肝实质内，此处称第一肝门 三条主要肝静脉在肝后上方的静脉窝进入下腔静脉，此处称第二肝门 肝后有数条肝静脉不经三条主要肝静脉而直接汇入下腔静脉，此处称第三肝门,静脉系统,门静脉、肝动脉和肝胆管的管道在肝内的分布大体上一致，且共同被包裹在Glisson纤维鞘内，可以由门静脉的分布来代表，称为门静脉系统 肝静脉是肝血液的流出管道，其分布与门静脉系统不一致，称为肝静脉系统,肝裂,肝内有若干平面缺少管道的分布，这些平面是肝内分区的自然界线，称为肝裂 自胆囊窝中部，向后上方抵于下腔静脉左壁的斜线称正中裂，以其为界，将肝分为左、右两半 左、右半肝又以叶间裂为界，分成左外叶、左内叶、右前叶、右后叶和尾状叶 左外叶和右后叶又以段间裂为界分成上、下二段，尾状叶也分成左、右二段,Couinaud分段法,临床上常用分段方法 以肝裂及肝静脉在肝内分布为基础 将肝分为8段：（相当于） 尾状叶为段 左外叶为、段 左内叶为段 右前叶为、段 右后叶为、段,肝脏显微结构,肝小叶，小叶中央是中央静脉 围绕中央静脉为放射状排列的单层肝细胞索 肝细胞索之间为肝窦（窦状隙） 肝窦的壁上附有Kupffer细胞 几个肝小叶之间是结缔组织组成的汇管区 汇管区内有肝动脉和门静脉的小分支和胆管（胆小管和位于肝细胞之间的毛细胆管） 肝窦即肝的毛细血管网,电镜下肝脏结构,肝细胞呈多角形 肝窦一面的肝细胞膜上具有很多微绒毛，伸向肝细胞膜与肝窦壁之间存在的狄（Disse）氏间隙内，进行物质交换 相邻的两个肝细胞接触面之间的管状间隙即是毛细胆管，其壁即由肝细胞膜构成 肝细胞将胆汁直接排泄到毛细胆管 细胞浆内含有许多亚微结构，如线粒体、内浆网、溶酶体以及高尔基（Golgi）器等，其生理作用很复杂,肝脏血液供应,肝脏生理,分泌胆汁 每日6001000m1 代谢功能 将碳水化物、蛋白质和脂肪转 化为糖原，储存于肝内 凝血功能 肝是合成或产生许多凝血物质 的场所 解毒作用 通过分解、氧化和结合等力式 而成为无毒 吞噬或免疫作用 Kupffer细胞的吞噬作用,肝脏再生,肝的再生能力和潜力很大 动物实验将正常肝切除7080，仍可维持正常的生理功能 6周后修复生长到将近原来的重量 人体一般认为约需1年后才能恢复到原来肝的重量 当肝有局限性病变时，可施行肝段、肝叶乃至更大范围（如右三叶）肝切除术,肝脏缺血耐受,对缺氧非常敏感 常温下阻断血流超过一定的时限，可能引起严重的血压下降和不可逆的肝细胞缺氧坏死 肝外科实践中，常温下一次阻断入肝血流的时间一般不应超过1020分钟,肝脓肿,肝受感染后未及时或正确处理而形成 有肝脓肿有细菌性和阿米巴性两种 二者在病因，病程、临床表现及治疗上均各有特点,细菌性肝脓肿,致病菌多为大肠杆菌、金黄色葡萄球菌等 单个性肝脓肿容积有时可以很大 多个性肝脓肿的直径则可在数毫米至数厘米之间 数个脓肿也可融合成一个大脓肿,病因病理,胆道：胆道感染，细菌沿胆道上行是主要原因 肝动脉：体内任何部位的化脓性病变，如骨髓炎、中耳炎、痈等， 门静脉：已较少见，如坏疽性阑尾炎等引起门静脉属支的血栓性静脉炎；脓毒栓子脱落进入肝内，即可引起脓肿 肝毗邻感染病灶的细菌可循淋巴系统侵入 开放性肝损伤时，则细菌可直接经伤口进入肝,临床表现,常继发于某种感染性先驱疾病，起病急 主要症状是寒战、高热、肝区疼痛和肝肿大 体温常可高达3940，多为弛张热 有大量出汗、恶心、呕吐、食欲不振和周身乏力,临床表现续,肝区钝痛或胀痛多属持续性，可伴右肩牵涉痛，右下胸及肝区叩击痛，肿大的肝有压痛； 如脓肿表浅，可伴有右上腹肌紧张和局部明显触痛 巨大的肝脓肿可使右季肋呈饱满状态或可见局限性隆起，皮肤凹陷性水肿 严重时可出现黄疽,检 查,白细胞计数增高，明显左移，可有贫血 X线胸腹部透视：右叶脓肿可使右膈肌升高，运动受限；肝阴影增大或有局限性隆起；可出现右侧反应性胸膜炎或胸腔积液。 左叶脓肿X线钡餐可见胃小弯受压、推移现象 B型超声可分辨直径2cm的脓肿病灶 放射性核素肝扫描,并发症,肝右叶脓肿可穿破而形成膈下脓肿 也可向右胸穿破，左叶脓肿则偶可穿人心包 如向腹腔穿破，则发生急性腹膜炎 胆管性肝脓肿穿破血管壁，引起大量出血，从胆道排出，临床上表现为上消化道出血,诊断,病史，寒战高热、肝区疼痛、肝肿大 X线 B型超声检查 诊断性穿，抽出脓液,鉴别诊断,阿米巴肝脓肿 右膈下脓肿 肝癌 胆道感染,治 疗,为一种严重的疾病，应早期诊断积极治疗 针对全身中毒症状进行支持疗法 充分营养支持 纠正水和电解质平衡失调 多次小量输血和血浆等以增强机体抵抗能力,抗生素治疗,大剂量使用 致病菌以大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、厌氧性细菌为常见 未确定病原菌以前，可选对此类细菌有作用的抗生素，如青霉素、氨苄青霉素加氨基糖甙类抗生素或头抱菌素类及甲硝唑等药物 再根据细菌培养和抗生素敏感试验结果选用有效抗生素,手术治疗,大的单个脓肿，应施行切开引流 B型超声引导下脓肿穿刺置管引流 病期长的慢性局限性的厚壁脓肿，也可行肝叶切除 多发性细菌性肝脓肿一般不适于手术治疗但对其中较大的脓肿，也可作切开引流,常用的手术途径,经腹腔切开引流：注意妥善隔离保护腹腔和周围脏器，避免脓液污染，安置多孔橡胶管引流 经腹膜外切开引流：适用于肝右叶后侧脓肿。腹膜外用手指钝性分离至脓腔，行切开引流,手术治疗注意事项,脓肿已向胸腔穿破者，同时引流胸腔 胆道感染引起的肝脓肿，同时引流胆道 血源性肝脓肿，应积极治疗原发感染灶,中医中药治疗,多与抗生素和手术治疗配合应用 以清热解毒为主，可根据病情选用五味消毒饮或柴胡解毒汤（柴胡、黄芩、金银花、连翘、紫花地丁、赤芍，丹皮，白芍、甘草）等方剂加减,肝脏肿瘤,分良性和恶性两种 良性肿瘤少见 恶性肿瘤常见的是肝癌 原发性 继发性（即转移性）,原发性肝癌,我国常见的恶性肿瘤之一 以东南沿海地区为多见 高发于4049岁年龄组 男多于女 恶性肿瘤死亡率调查，分别为男性和女性恶性肿瘤的第三和第四位,病因和病理,病因和发病原理尚未确定 目前认为与下列因素有关 肝硬变 病毒性肝炎 黄曲霉素等某些化学致癌物质 水土因素有关,大体类型,结节型 最常见，且多伴有肝硬变 巨块型 呈单发的大块状，由许多密集 的结节融合而成，较少伴有肝硬 变或硬变程度较轻微 弥漫型 最少见，全肝满布无数灰白色点 状结节，肉眼难以和肝硬变区别,大体类型,微小肝癌2cm 小肝癌2cmD5cm 大肝癌5cmD10cm 巨大肝癌D10cm,2019/8/25,45,可编辑,组织病理分类,肝细胞型 胆管细胞型 混合型 绝大多数原发性肝癌为肝细胞癌（91.5）,转移途经,肝内播散 极易侵犯门静脉分支，癌 栓经门静脉系统形成播散， 甚至阻塞门静脉主干引起 门静脉高压的临床表现 血行转移 肺最多，其次为骨、脑等 淋巴转移 肝门淋巴结最多，其次胰 周、腹膜后、主动脉旁及 锁骨上淋巴结 直接蔓延 向横膈及附近脏器 腹腔种植 少见,临床表现,早期缺乏典型症状 从症状出现获得诊断，如不治疗，常于半年内死亡 常见的临床表现 肝区疼痛，食欲减退 乏力、消瘦、腹胀 全身和消化道症状 及肝肿大,肝区疼痛,半数以上病人以此为首发症状 多为持续性钝痛、刺痛或胀痛 由于肿瘤迅速生长，使肝包膜张力增加所致 位于肝右叶顶部的癌肿累及横膈，疼痛可牵涉至右肩背部 癌结节发生坏死、破裂，引起腹腔内出血时，可突然引起右上腹剧痛和压痛，出现腹膜刺激征等急腹症表现,全身和消化道症状,早期常不易引起注意 表现为乏力、消瘦、食欲减退、腹胀等 部分病人可伴有恶心、呕吐、发热、腹泻等症状 晚期则出现贫血、黄疽、腹水、下肢浮肿、皮下出血及恶病质等,肝脏肿大,为中、晚期肝癌最常见的主要体征，约占95 呈进行性，质地坚硬，边缘不规则 表面凹凸不平呈大小结节或巨块 位于肝右叶顶部者可使膈肌抬高，肝浊音界上升 在不少情况下是病人自己偶然扪及而成为肝癌的首发症状,其他临床表现,如发生肺、骨、脑等处转移，可产生相应症状 少数病人还可有低血糖症、红细胞增多症等特殊表现,并发症,肝性昏迷 上消化道出血 癌肿破裂出血 继发感染,诊断,有典型症状时诊断容易，但已非早期 中年以上，特别是有肝病史的病人，如有原因不明的肝区疼痛、消瘦、进行性肝肿大者，应及时作详细检查 采用甲胎蛋白（-FP）检测和B超等现代影像学检查，诊断正确率可达90以上，有助于早期发现， 可检出无症状或体征的极早期小肝癌,定性诊断,血清甲胎蛋自（-FP）测定 血液酶学及其他肿瘤标记物检查,血清甲胎蛋自（-FP）测定,对诊断有相对的专一性，可用于普查 琼脂扩散法或对流免疫电泳法等低敏的检测方法，阳性率约为70 火箭电泳自显影法或反向间接血细胞凝集法方法测定，敏感性高 高低敏检测法配合对照并作动态观察，诊断的正确率可达90以上 定量500g/L，应考虑为肝细胞癌 排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎性肿瘤等，,血液酶学及肿瘤标记物检查,-谷氨酞转肽酶 碱性磷酸酶 乳酸脱氢酶同功酶 5核苷酸磷酸二酯酶 1一抗胰蛋白酶 酸性同功铁蛋白 异常凝血酶原等 但缺乏特异性，多作为辅助诊断,定位诊断,超声检查 放射性核素肝扫描 CT检查 选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查 X线检查 磁共振成像（MRI） 肝穿刺行针吸细胞学检查 剖腹探查,超声检查,分辨率高的B型超声显象仪检查，可显示肿瘤的大小、形态、所在部位以及肝静脉或门静脉内有无癌栓等 诊断符合率可达84，能发现直径2cm或更小的病变 是有较好定位价值的非侵入性检查方法,放射性核素肝扫描,应用198金、99m锝、131碘玫瑰红、113m铟等进行肝扫描 阳性符合率为8590 直径小于3cm的肿瘤，不易在扫描图上表现出来 放射性核素发射计算机体层扫描（ECT）可提高诊断符合率，能分辨12cm病变,肝癌超声检查,超声门静脉瘤栓,CT巨块型肝癌,增强CT巨块型肝癌,CT结节型肝癌,CT弥漫型肝癌,MRI巨块型肝癌,超声门静脉瘤栓,鉴别诊断,1继发性肝癌 2肝硬化 3活动性肝病 AFP与ALT同时升高肝病 AFP升高，ALT下降肝癌 AFP500mg/l肝癌 AFP200-400g/l追踪观察,手术治疗,手术切除：适用于病人全身情况良好，癌肿局限，未超过半肝，无严重肝硬化，肝功能代偿良好，癌肿未侵及第一、第二肝门及下腔静脉，无心、肺、肾功能严重损害者；要求至少保留正常肝组织的30%，肝硬化病人则要保留50% 不能切除者可采用肝动脉结扎、肝动脉栓塞化疗等方法 术后复发者条件允许，可二次手术 肝癌破裂大出血者可采用肝动脉结扎或栓塞术，少数病例可采用急诊肝叶切除术 肝移植术很少应用，远期效果也不理想,化学治疗,全身化疗：静脉应用氟脲嘧啶、阿霉素等 经肝动脉或门静脉插管化疗：优于全身化疗 肝动脉栓塞或化疗栓塞：属介入治疗,放射治疗,对一般情况较好，肝功能尚好，无肝硬化，无黄疸和腹水，无脾功能亢进和食管静脉曲张，癌肿较局限，尚无远处转移而又不适合手术切除者，可采用放疗为主的综合治疗，常用60钴等,其它疗法,局部注射无水酒精疗法：适用于瘤体较小，而又不能或不宜手术切除者，可多次注射 免疫治疗：常用卡介苗、自体或异体瘤苗等，效果尚不确切 中医中药治疗：用于增强抗病力，改善全身状态，减轻放疗、化疗的不良反应等,继发性肝癌 转移癌 血清A-FP多为阴性 治 疗：手术切除 化疗 肝良性肿瘤 肝血管瘤：切除术 捆扎术 肝动脉结扎、栓塞 肝囊肿,其它肝脏肿瘤,肝转移癌CT所见,肝血管瘤,肝血管瘤临床表现,早期无症状 增大后：肝肿大或压迫症状 偶可或因外伤诱发出现破裂出血症状,肝血管瘤,肝血管瘤的诊断,女性病人较多见，年龄30岁50岁。 AFP不升高。 B超及CT检查多能诊断。,强回声型: 边界清晰,锐利,浮雕样,细筛网状 低回声型: 边界清晰,外周稍强回声带包绕 混合回声型:边界基本清晰,强回声与低或无回声不规则 相间, 多见于较大的海绵样血管瘤,肝血管瘤 B超特征,肝血管瘤CT表现,CT平扫低密度影,增强表现为 (1)动脉期均匀强化,强化程度与主动脉密度相近,