课件：特殊人群里合理用药.ppt

2019/8/24,1,特 殊 人 群 的 合 理 用 药,2019/8/24,2,人,疾病,药物,特殊人群：1.妊娠及哺乳期妇女；2.小儿；3.老年人；4.肝肾功能障碍。 普通人群：正常成年人,吸收 分布 代谢 排泄,病因 病理 病机,用 药 原 则,8/24/2019,3,安全 有效 经济,8/24/2019,4,药师基本工具,从临床问题开始,案例1： 患者，女，32岁，妊娠10周。两天前开空调睡觉醒来后，出现鼻塞、流清涕、打喷嚏，随后感到头痛、咽痛、全身发冷。查体：T 38，P 78次/min，R 17次/min，BP 120/80mmHg，咽部充血，心肺及其他未见异常。化验：WBC 7109/L，N 63%，L32%，M 3%。 诊断：上呼吸道感染。 问题：1、下列处方是否适合该病人？为什么？ 2、处方中的药物禁用或慎用于哪些人？,2019/8/24,5,Rp 病毒唑注射液 0.5g 5%葡萄糖注射液 500ml Sig. iv.gtt. b.i.d 快克胶囊 10粒 Sig. 1粒 b.i.d po,2019/8/24,6,6d,快克（复方氨酚烷胺胶囊）,【成分】 乙酰氨基酚250mg、盐酸金刚烷胺100mg、马来酸氯苯那敏2mg、人工牛黄10mg、咖啡因15mg。 【用药注意】 1、对本品成份过敏者禁用；驾驶机动车、船操作机器以及高空作业者工作期间禁用。 2、肝、肾功能不全者慎用；孕妇及哺乳期慎用。 3、服用本品期间禁止饮酒。,2019/8/24,7,金刚烷胺（amantadine）,【适应证】 1、亚洲A-型流感的预防和早期治疗； 2、抗生素合用，治疗败血症、病毒性肺炎，并有退烧作用； 3、帕金森病。 【用药注意】D类 1、老年患者耐受性低，可出现幻觉、谵妄； 2、脑动脉硬化、精神病、癫痫患者慎用； 3、妊娠（致畸）或授乳妇女（乳汁排泄）慎用或不用； 4、饮酒者服用本药易醉。,2019/8/24,8,利巴韦林(Ribavirin，病毒唑),【适应证】 呼吸道合胞病毒引起的病毒性肺炎与支气管炎、皮肤疱疹病毒感染，流行性感冒、疱疹性口腔炎。 【用药注意】D类 1、本品有较强的致畸作用，禁用于孕妇和有可能怀孕的妇女（本品在体内消除很慢，停药后4周尚不能完全自体内清除）。 2、少量药物由乳汁排泄，且对母子二代动物均具毒性，因此哺乳期妇女在用药期间需暂停哺乳。由于哺乳期妇女呼吸道合胞病毒感染具自限性，故本品不用于此种病例。,2019/8/24,9,特殊人群里合理用药,妊娠和哺乳妇女用药,1,小儿用药,2,3,4,老年人用药,肝肾功能不全者,妊娠期和哺乳期用药,影响妊娠用药安全因素,药物在孕妇体内 的药动学特点,药物在胎盘的 转运及代谢,药物在胎儿体内的药动学特点,用药时的胎龄,（一）药物在孕妇体内的药动学,A 胃酸分泌，胃肠蠕动，胃排空时间：口服药物吸收 峰/,D 血浆容量，血药浓度：药物需要量高于非妊娠期 白蛋白，需结合内源性物质，游离药物，Vd：用 药效率,M 肝脏负担，药物清除代谢,E RPF，GFR ：主要经肾排泄的药物，排泄,Vd：表观分布容积；RPF：肾血流量；GFR：肾小球滤过率,（二）药物在胎盘的转运及代谢,内源性 外源性 物质,代谢 产物,P450酶,氧化 还原水解 结合,胎盘,脂溶性大,解离度低,蛋白结合率低,（三）药物在胎儿体内的药动学,A 大多数药物除通过胎盘进入胎儿体内，还可由胎儿吞噬羊 水自胃肠少量吸收,D 药物主要分布于胎儿肝脏、脑、心脏等器官,M 胎儿的肝脏发育不完善，药物代谢酶缺乏，对药物的解毒 能力较低,E 胎儿的肾小球滤过率低，药物及降解产物排泄延缓,（三）药物在胎儿体内的药动学,药物通过胎盘转运到胎儿,药物易在胎儿体内蓄积,其代谢产物经胎儿转运到母体再代谢,【1】,【2】,容易导致药物中毒,胎儿的血液循环独具特色：肝脏等多血，肺部少血,药物分布不均匀,（四）用药时的胎龄,药物对胚胎 “全”或“无”式影响 “全”药物全部或部分破坏胚胎细胞，胚胎早期死亡导致流产 “无”药物并未损害胚胎或仅损害少量细胞，胚胎继续发育， 不出现异常,1,受精后 2周内,胚胎器官分化发育阶段，胚胎开始定向发育 有害药物作用后，即可产生形态上的异常而形成畸形，称为“致畸高度敏感期”,2,受精后 38周内,（四）用药时的胎龄,3,胎儿生长、器官发育、功能完善阶段。神经系统、生殖系统和牙齿仍继续分化 受到有害药物作用后，易使胎儿受损，还可表现为胎儿生长受限、低出生体重、功能行为异常、早产率增加等,9周足月,（四）用药时的胎龄,（五）常见药物对胚胎和胎儿的不良影响,1、胚胎死亡: 妊娠前20天内，胚胎处于细胞增殖早期，药物损害常导致胚胎死亡流产，如抗肿瘤药。 2、畸形: 妊娠3周至3个月内，细胞分化器官形成期，是药物致畸最敏感的阶段。 3、出血、溶血: 妊娠后期应用香豆素类、或阿司匹林，可导致胎儿严重出血甚至死胎。 4、神经系统损害: 中枢抑制药、抗组胺药、氯喹等。,2019/8/24,24,（五）常见药物对胚胎和胎儿的不良影响,5、其他不良影响 氨基糖苷类引起永久性耳聋和肾损害； 四环素类可使婴儿牙齿黄染、骨生长障碍； 氯丙嗪引起婴儿视网膜病变； 大量VitD导致新生儿血钙过高、智力障碍。,2019/8/24,25,回顾国内外重大事件,一、反应停（沙利度胺）事件： 20世纪60年代初孕早期孕妇使用反应停治疗呕吐，导致长骨缺损，如：无臂和腿，海豚畸形10000余例。,2019/8/24,26,20世纪90年代统计，我国由于药物致聋、致哑儿童约180万，主要原因是抗菌药物致聋。氨基甙类（庆大霉素、卡那霉素等）占80%。新霉素滴耳冲洗伤口也可致聋。,2019/8/24,27,二、药物性耳聋,三、己烯雌酚（DES）事件,20世纪60年代，用乙烯雌酚预防“妊娠毒血症”的孕妇，其女儿出现青春期阴道腺癌。,2019/8/24,28,妊娠期用药的基本原则,1孕妇误服致畸或可能致畸的药物后，应根据妊娠时间、用药量等综合考虑是否终止妊娠； 2 慢性疾病的患者，应在孕前进行治疗；孕妇患病则应及时明确诊断，给予合理治疗； 3必须用药时，尽量选择对胎儿无损害或影响小的药物； 可参考美国FDA妊娠药物分级标准用药,2019/8/24,29,8/24/2019,30,4根据孕周大小即胎龄考虑用药。妊娠早期(12周内)尽量不用药； 5尽量降低药物可能的损害程度。一般从调节用药剂量着手，用最小剂量发挥最大治疗效果； 6尽量避免联合用药，用结论比较肯定的“老药”，避免用新药。,小 结,妊娠期用药，绝对安全的治疗药物几乎没有； 要避免不必要的用药，尤早期尽量避免； 用药可能产生的不良反应，尽可能采取预防措施， 以减少药物对胎儿和孕妇的危害程度,FDA对妊娠期用药的分类,A类：已证实此类药物对胎儿无不良影响 B类：动物及人体，未证实对胎儿有危害 C类：对动物及人体无充分研究，或对动物胎儿有不良影响。但对人体尚无报道 D类：可能对胎儿有危害，但治疗孕妇疾病的必要性超过其危害 X类：证实对胎儿有危害，妊娠期禁用的药物,2019/8/24,32,妊娠期慎用的治疗药物,1、抗菌药物 可以安全使用：A类 B类 青霉素类，第三、四代头孢 慎用：C类 庆大霉素 禁用：D类 氨基糖苷类（除庆大外） 四环素类（妊娠中、晚期） 磺胺药 X类 喹诺酮类,2019/8/24,33,妊娠期慎用的治疗药物,2、抗病毒药 慎用：C类 阿昔洛韦，齐多夫定 禁用：D类 金刚烷胺，利巴韦林 3、抗真菌药 B类：克霉唑（局部） 咪康唑（局部） 两 性霉素B； C类：氟康唑，酮康唑，氟胞嘧啶， 灰黄霉素。,2019/8/24,34,妊娠期慎用的治疗药物,4、抗高血压药 B类：中枢降压药(如甲基多巴、可乐定)，硝苯 地平； C类：阻断药，阻断药，血管扩张剂， 钙拮抗剂(硝苯地平 除外), 利尿药，ACEI（C或D类） ； D类：ACEI（孕中、晚期使用致胎儿发育不全、新生儿 肾功不 全）。,2019/8/24,35,妊娠期慎用的治疗药物,5、抗心律失常药和强心苷 B类：利多卡因 C类：地高辛, 奎尼丁, 普鲁卡因胺, 维拉帕米 D类：胺碘酮（影响胎儿心脏和甲状腺, 孕3个月内禁用）；,2019/8/24,36,妊娠期慎用的治疗药物,6、抗凝血药和溶栓药 C类：肝素（分子量大，不易通过胎盘）； D或X类：香豆素类 ； 7、镇痛药 C类：阿片类、哌替啶； 8、麻醉药 C类，分娩前应用可能抑制新生儿呼吸，故分娩 前尽可能短时间接触；,2019/8/24,37,2019/8/24,38,可编辑,妊娠期慎用的治疗药物,9、 解热镇痛药 C类：NSAIDs（妊娠早、中期） D类： NSAIDs（妊娠后3个月) 10、抗癫痫药 C类：卡马西平 D类：苯妥英钠等其他 11、镇静催眠药 D类：苯二氮卓类（神经发育异常、唇腭裂）,2019/8/24,39,妊娠期慎用的治疗药物,12、抗组胺药 B类或C类：大多数抗组胺药孕3个月内禁用（如氯雷他定） X类：溴苯那敏（孕早期使用胎儿畸形发生率约7%） 13、止吐药 B类：美克洛嗪，塞克洛嗪 C类：氯丙嗪，异丙嗪,2019/8/24,40,妊娠期慎用的治疗药物,14、抗甲状腺药 X类：硫脲类 15、性激素类 X类：雄激素、女性激素 16、降血糖药 B类：胰岛素 X类：磺酰脲类、双胍类,2019/8/24,41,哺乳期用药,几乎所有的药物均能经乳汁排泄，尤其是分子量小、溶解度大、与血浆蛋白结合率低、解离度小的碱性药物在乳汁中浓度较高，从而间接危害和影响乳儿。,2019/8/24,42,哺乳期用药原则,1、选药慎重，权衡利弊。对可用可不用者尽量不用，必须应用时应慎重，疗程不宜过长，剂量不宜过大。 2、非用不可，选好代替。必须用药时，应选择对母婴影响小、短效药物、单剂疗法。 3、适时哺乳，防止蓄积。避免在血浆药物浓度高峰期间哺乳，可在乳母用药前哺乳。 4、乳母必须使用对乳儿有危害的药物时，应暂时停止哺乳。,2019/8/24,43,哺乳期禁用或慎用的药物,1、抗菌药物* 氨基糖苷类，四环素类，氯霉素, 喹诺酮类 磺胺类药，克林霉素，异烟肼, 甲硝唑 2、抗肿瘤药 烷化剂，抗代谢药等 3、中枢神经系统药物 碳酸锂，BZ类，吗啡，氯丙嗪,2019/8/24,44,4、内分泌系统药物 雌激素及口服避孕药，抗甲状腺药，甲苯磺丁脲 5、其他 麦角生物碱类、H2受体阻断剂、普萘洛尔,2019/8/24,45,案例2,张某，女，38岁，肺炎 盐酸左氧氟沙星注射液 0.5 ivgtt qd 第3d后改为头孢克洛 0.25 tid X 7d 服药期间发现怀孕 该怎么办，继续妊娠还是终止？,作业：元芳你怎么看？,小儿用药,内 容 提 要,小儿生理特点,1,小儿用药特点,2,3,小儿药物应用中的常见问题,小儿生理特点,（一）小儿胃酸分泌低于成人，小肠吸收能力较强 （二）肝肾功能及某些酶系发育不完善，对药物的代谢级 解毒功能较差 。 （三）小儿肾功较差，排泄能力弱 （四）小儿血脑屏障不完善，药物易通过血脑屏障到达神经中枢。 （五）年龄不同，对药物反应不同，药物的毒副作用有所差别。比如 骨骼 、牙齿、 造血系统、 生殖系统等,小儿用药特点,小儿用药剂量计算 （一）按体重计算：最基本的方法。 每日（次）剂量=患儿体重（Kg）每日（次）每公斤体重所需药量。 （二）按体表面积计算：更准确，但比较复杂。 每日（次）剂量=患儿体表面积（m2）每日（次） 每平方米体表面积所需药量。 （三）按年龄计算。 （四）按成人剂量折算。,小儿用药途径特点,口服给药 胃肠道吸收可因个体差异或药物性质 不同而有很大差别，必要时可直肠给药。 注射给药 皮下或肌肉注射可因周围血循环不足而影响吸收 分布，一般新生儿不采用。含苯甲醇药物臀部注射造成臀上肌肉麻痹。 静注 静脉给药静脉给药吸收最快，药效也可靠，但必须考虑到液体容量、药物制剂和静脉输注液体的理化性质及输注的速度等。 局部用药 新生儿体表面积相对较成人大，皮肤角化层薄，局部用药透皮吸收快而多，外敷于婴儿皮肤上可引起中毒的药物有硼酸、六氯酚、萘、聚烯吡酮和水杨酸，故要防止透皮吸收中毒。,小儿药物应用中的常见问题,小儿常用药物选择,（一）抗生素： 严格掌握适应证，有针对性的使用，尽量选用窄谱抗生素。通常应用以一种抗生素为宜，避免联合用药，尤其是毒副作用大的药物。同时要注意药物的毒副作用。如一代头孢和氨基糖苷类药物等。还有抗生素抗菌谱的宽窄，广谱抗生素易致肠道菌群失调和消化功能紊乱等。 （二 )镇静药：（苯巴比妥、地西泮、水合氯醛）高热.兴奋.烦躁不安.频繁呕吐等镇静药使患儿得到休息，利于病情恢复。特别注意观察呼吸，以免发生呼吸抑制。,小儿常用药物选择,（三）镇咳.化痰.平喘药： 呼吸道感染一般不用镇咳药，因为小儿呼吸道较窄，发生炎症时粘膜肿胀，分泌物较多，咳嗽反射较弱，易出现呼吸困难。使用祛痰药或雾化稀释分泌物。注：1.氨溴索注射液用于雾化是不适应的；2.特布他林溶液剂用于雾化选择性强，副作用小。 （四）泻药和止泻药： 小儿腹泻和便秘时都先调节饮食，必要时用缓泻剂，止泻药一般不用。注：思密达不推荐用于细菌感染性肠炎。,小儿常用药物选择,（五）退热药：退热药用后观察体温和出汗情况，及时补充液体。对乙酰氨基酚、布洛芬比较安全的。 （六）糖皮质激素：使用指征明确，避免滥用。不可随意减量或停药以防反弹。长期使用影响蛋白质、脂肪、糖代谢，抑制骨骼生长降低机体免疫力。布地奈德是较为安全的。,老年人用药,57,8/24/2019,58,老年人的生理、生化特点,各器官系统的变化 神经系统： 脑萎缩；大脑血流量 下降；神经传导 速度减慢，调节能力 下降。 内分泌系统：内分泌腺体重量减轻，激素分泌减少，激 素受体减少。 心血管系统：脂肪与结缔组织增加 ，心搏出量与心输出量降低。 消化系统： 胃黏膜萎缩，胃肠运动减弱，胃肠道和肝血流量减 少，肝重量及肝微粒体代谢酶活性降低。,59,呼吸系统： 呼吸系统功能减弱，肺活量减少，残气量增加，动脉 血氧分量也降低； 泌尿系统： 肾血流量、肾小球滤过率、肾小管排泄和重吸收功能均下降，致肌酐清除率降低。 免疫系统：老年人胸腺萎缩，是血清中胸腺激素水平下降，免疫球蛋白也随着年龄增长而下降。 其他： 肌肉与体液减少，脂肪组织增加。,60,61,老年人药动学方面的改变,1、药物吸收 老年人胃肠道活动减弱，吸收能力减低。 2、药物分布 老年人清蛋白含量减少，在应用与蛋白高度结合的药物如普萘洛尔可以因结合量减少使血中游离浓度增高。 3、药物生物转化 肝脏的生物转化功能，随年龄的增长而相应的降低，这是因为有功能的肝细胞数减少所致。 4、药物排泄 随着年龄的增长，即使神肾脏无变化，药物排泄功能也会减弱。,62,1 、药物选择 （1）明确指征 严格掌握药物指征，一定要对症下药，切忌滥用药物。 （2）减少药物种类，恰当选择药物及剂型 必须用药时，应选择那些效高毒低、副作用小、安全性大的药物。而且用药品种要少，非不得已尽可能避免多种药物联合应用。 使用5种以下药物时不良反应发生率为4.2%，合用610种时发生率为10%，1115种时为28%，1620种时高达54%；,老年人的用药原则,2、给药方案应个体化，必要时应TDM 小剂量开始，逐步增加至最佳剂量 根据我国药典规定，60岁以上的老年人，其用药量相当于成人用药量的3/4，不可自行增加用药剂量。80岁以上，只能给予成人量的1/2。,63,64,3、恰当联合用药 药物不良反应发生率随用药种类增加而增加 联合用药应保持警惕，在高血压等心血管疾病及肝肾功能不全时尤应注意。 4、疗程不宜过长，长期用药应定期随访 5、减少和控制应用补养药,老年人慎用药,（1）抗生素 一代头孢菌素、氨基糖苷类（链霉素、庆大霉素、阿米卡星）、万古霉素、多粘菌素、氟康唑、磺胺类、喹诺酮类等，对肾功能有损害。链霉素类药物对第八对脑神经有损害作用； 红霉素类、利福平等对肝脏有负担； 对肝、肾有损害的抗生素，避免使用或调整剂量使用。,65,8/24/2019,66,（2）降压药 治疗老年高血压，不要使血压下降过快过低，否则会导致脑卒中和心肌梗塞；血压的变异要小，一般选用一天一次的长效降压药平稳降压，指南一线推荐ACEI或ARB,如果不能达标，联合CCB类或利尿剂，如培哚普利，厄贝沙坦，氨氯地平