课件：脓毒性休克新.ppt

儿童脓毒性休克诊治专家共识 (2015版),01,儿童脓毒症的相关概念起源及历史,02,脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克的定义及诊断,03,脓毒性休克的治疗,内 容,脓毒症的相关概念起源及历史,2005年首次公布国际儿科脓毒症相关概念和定义专家共识 2006年我国儿科重症医学专家制定的“儿科感染性休克(脓毒性休克)诊疗”推荐方案 2012年“拯救脓毒症战役”之严重脓毒症、脓毒性休克国际指南加入了血流动力学、组织灌注、器官功能不全等量化指标，使脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克的诊断和治疗更具客观性 严重脓毒症、脓毒性休克诊治指南（2012版） 2015年儿童脓毒性休克(感染性休克)诊治专家共识(201 5版),脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克 的定义及诊断,脓毒症(sepsis)： - 指感染(可疑或证实)引起的全身炎症反应综合征 严重脓毒症(severe sepsis) - 指脓毒症导致的器官功能障碍或组织低灌注 脓毒性休克(septic shock) - 指脓毒症诱导的组织低灌注和心血管功能障碍。脓毒性休克主要 为分布异常性休克，在儿童常同时伴低血容量性休克。儿童脓毒性休克早期可以表现为血压正常，休克晚期呈难治性低血压。,脓毒性休克表现,1低血压：血压5g(kgmin)或任何剂量的多巴酚丁胺、去甲肾上腺素、肾上腺素 3具备下列组织低灌注表现中3条： (1)心率、脉搏变化：外周动脉搏动细弱，心率脉搏增快 (2)皮肤改变：面色苍白或苍灰，湿冷，大理石样花纹。如暖休克可表现为四肢温暖、皮肤干燥,脓毒性休克表现,(3) 毛细血管再充盈时间(CRT)延长(3 s)(需除外环境温度影响)，暖休克时CRT可以正常 (4) 意识改变：早期烦躁不安或萎靡，表情淡漠。晚期意识模糊，甚至昏迷、惊厥 (5) 液体复苏后尿量仍2 mmolL,脓毒性休克分期,代偿期： 当患儿感染后出现上述3条或以上组织低灌注表现，此时如果血压正常 失代偿期： 代偿期灌注不足表现加重伴血压下降，则进展为失代偿期 不同年龄儿童低血压标准 年龄 收缩压(mmHg) 1个月 60 1个月1岁 70 1岁9岁 70+(2岁) 10岁 90,脓毒性休克分型,冷休克： 低排高阻或低排低阻型休克，除意识改变、尿量减少外，表现为皮肤苍白或花斑纹，四肢凉，外周脉搏快、细弱，CRT延长。 休克代偿期血压可正常，失代偿期血压降低。 暖休克： 高排低阻型休克，可有意识改变、尿量减少或代谢性酸中毒等，但四肢温暖，外周脉搏有力，CRT正常，心率快，血压降低。,冷休克与暖休克的临床特点鉴别 特征 冷休克 暖休克 CRT 2 s 2s 外周脉搏搏动 减弱 有力 皮肤花斑 有 无,脓毒性休克治疗 （初期复苏目标）,脓毒性休克治疗 （初期复苏目标）,脓毒性休克治疗 （呼吸支持）,确保气道畅通（A） 给氧 (B) 。,脓毒性休克治疗 （循环支持）,液体治疗： 液体复苏：,首剂首选等渗晶体液,0.9%NS 20ml/kg 5-10min静脉输注,再予第2、3次液体,10-20ml/kg 适当减慢输注速度,无效或存在毛细血管渗漏或低蛋白血症,等量5%白蛋白 30min内输入,脓毒性休克治疗 （循环支持）,液体复苏期间注意事项： 严密监测患儿对容量的反应性，如出现肝大和肺部啰音、CVP数值的动态变化、被动抬腿试验。 第1小时液体复苏不用含糖液，若有低血糖可用葡萄糖0.51g/kg纠正。 脓毒性休克液体复苏不推荐应用羟乙基淀粉。 应在诊断休克后尽早建立静脉通路(2条静脉)，如果外周血管通路难以快速获得，尽快进行骨髓腔通路的建立。条件允许应放置中心静脉导管。,2019/8/24,15,可编辑,脓毒性休克治疗 （循环支持）,液体治疗 继续和维持输液 碳酸氢钠使用，使pH7.15即可。,继续输液,维持输液,1/2-2/3张液体，6-8h内 输液速度：5-10ml/kg.h,1/3张液体，24h内 输液速度：2-4ml/kg.h,脓毒性休克治疗 （血管活性药物）,多巴胺 适应症 剂量,用于血容量足够和心脏节律稳定的组织低灌注和低血压患儿。 多巴胺对心血管作用与剂量相关 。,中剂量5-9g(kgmin)增加心肌收缩力，用于心输出量降低者。 大剂量1020g(kgmin)使血管收缩血压增加，用于休克失代偿期。 根据血压监测调整剂量，最大不超过20g(kgmin)。,脓毒性休克治疗 （血管活性药物）,多巴酚丁胺 适应症 剂 量 肾上腺素 小剂量0.05-0.3g/(kgmin),正性肌力作用，较大输注剂量0.32.0g/(kgmin)用于多巴胺抵抗型休克。,正性肌力作用，用于心输出量降低者,剂量520g/(kgmin),脓毒性休克治疗 （血管活性药物）,去甲肾上腺素 适应症 剂量 说明：需要增加剂量以维持血压时，建议加用肾上腺素或肾上腺素替换去甲肾上腺素。,暖休克时首选去甲肾上腺素,输注剂量0.051.0g/(kgmin),脓毒性休克治疗 （血管活性药物）,米力农 属磷酸二酯酶抑制剂。 适应症 剂量 硝普钠 适应症 剂量,具有增加心肌收缩力和扩血管作用，用于低排高阻型休克。,负荷量25-50g/kg(静脉10min)， 然后维持量0.25-1.0g/(kgmin)静脉输注。,心输出量降低、外周血管阻力增加、血压正常可予正性肌力药物加扩血管药物,硝普钠058.0g(kgmin) 应从小剂量开始，避光使用。,脓毒性休克 （抗感染治疗）,4 5 3 2. 1,PCT、CRP动态检测有助于指导抗生素治疗,尽快确定和去除感染灶，如采取清创术引流术,诊断脓毒性休克后的1h 内应静脉使用有效抗微生物制剂，依据流行病学特点选择覆盖所有疑似病原微生物的经验性药物治疗。,积极寻找感染源，可选择合适的影像学检查。,在应用抗生素前获取血培养或其他感染源培养。,脓毒性休克 （肾上腺皮质激素）,适应症： 1.对液体复苏无效、儿茶酚胺抵抗型休克(正肾、付肾) 2.有暴发性紫癜 3.因慢性病接受肾上腺皮质激素治疗 4.垂体或肾上腺功能异常 药物及剂量： 氢化可的松 ：应急剂量50 mg/ (m2d)，维持剂量3-5 mg/ kgd 最大剂量可至50mg/kg.d。 甲泼尼龙 ： 1-2 mg/(kgd)，分2-3次给予,脓毒性休克 （控制血糖）,血糖监测目标 ： - 连续2次血糖超过10mmol/L (180 mg/d1)，可予以胰岛素静脉输注，剂量0.05-0.1 u/(kgh)，血糖控制目标值10 mmol /L 血糖监测频率 ： - 开始每12小时监测血糖1次，达到稳定后4 h监测1次。,脓毒性休克 （连续血液净化）,在下列情况行连续血液净化治疗： AKI lI期； 脓毒症至少合并一个器官功能不全时； 休克纠正后存在液体负荷过多经利尿剂治疗无效，可予以CBP，防止总液量负荷超过体重的10。,脓毒性休克 （抗凝治疗）,对高危患儿(如青春期前)可应用普通肝素或低分子肝素预防深静脉血栓的发生； 如出现血栓紫癜性疾病(包括弥散性血管内凝血、继发性血栓性血管病、血栓性血小板减少性紫癜)时，给予新鲜冰冻血浆治疗。,脓毒性休克 （体外膜肺氧合）,对于难治性休克或伴有ARDS的严重脓毒症患儿，如医疗机构有条件并患儿状况允许可行体外膜肺氧合治疗。,脓毒性休克（其他）,血液制品： 若红细胞压积(HCT)70 g/L即可。 血小板50109L)