课件：失血性休克输血疗法.ppt

失血性休克输血治疗,第三军医大学大坪医院输血科 陈方祥 20061220,一. 血液基本知识 二、失血性休克病理生理变化 三、治疗 （一）扩容治疗 （二）输血治疗,一、血液基本知识,（一）、血液的组成 : 1 血浆: 5560，包括水、气体、无机盐类、不含氮有机化合物、非蛋白氮、血浆蛋白质和脂类等。 2 血细胞: 4045 包括红细胞、白细胞、血小板等 血浆部分恢复快，通过输液以及组织间液回到血管内很快恢复；血细胞成分就必须靠外来补充才能恢复，其中最多的是红细胞，占94，血小板占5，白细胞占1。,一、血液基本知识,（二）、血液的生理特性: 1 血量 约占体重的8，按60公斤计，约5000ml，妊娠期血量可增加23%25%。 2 血液的比重 全血: 1.0501.060， 血浆: 1.0251.030， 红细胞: 1.090 3 血液的黏滞性 血液的相对黏滞性为45， 血浆为1.62.4。 5/65,（二）、血液的生理特性,4 血浆渗透压 血浆渗透压约为313mOsm/L，在37时，其大小与0.9%NaCl溶液的渗透压相等， 5 血浆的pH 正常人血浆的pH为7.357.45。,6 血液的功能,、运输功能 、维持机体内环境的相对恒定 、提供反馈信息，参与体液调节 、防御和保护功能 、凝血与生理止血, 血细胞的生成与破坏,仅红细胞与血小板，每公斤体重每天生成和破坏各占2.5109个左右。 . 红细胞的破坏 红细胞的平均寿命为120 天。 . 血小板的破坏 血小板进入血液后，只在开始两天具有生理功能，其平均寿命714天。 . 其他血细胞的破坏 如中粒细胞在循环血液中停留8小时左右进入组织，一般3天后将衰老死亡。 8/65, RBC血型,Red blood cell blood group 血型是人类血液的主要特征之一,表达了产生抗原抗体系统的遗传特征。 ABO、 Rh血型系统是临床输血中最重要的血型系统。到目前为止已发现种血型系统。 见表。,红细胞抗原 血型系 发现年份 主要抗原 已发现抗原数 所在染色体 ABO 1900 A、A1、B、H 5 9 MNSs 1927 M、N、S、s 30 4 P 1927 P1、p 6 6 Rh 1939 D、C、E、c、e 46 1 Lutheran 1945 Lua、Lub 15 19 Lewis 1946 Lea、Leb 5 19 Kell 1946 K、k 22 Duffy 1950 FYa、FYb 5 1 Kidd 1951 JKa、 JKb 3 2 Wright 1953 Wra、 Wrb 2 Diego 1955 Dia、 Dib 2 Yt 1957 Yta、 Ytb 2 I 1960 I、 i 3,血型系 发现年份 主要抗原 已发现抗原数 所在染色体 Auberger 1961 Au 1 Xg 1962 Xga 1 X Scianna 1962 Sc1、Sc2 3 1 Dombrock 1965 Doa、Dob 2 1,4 En 1965 Ena 1 Bg 1967 Bga、Bgb、Bgc 4 Chido 1967 Cha 8 6 Coltom 1967 Coa、Cob 3 7 Sid 1967 Sd 3 低频率组:An,Bec,By,Bi,Bx,Bd,Chr,Dh,Esp,Er,Gf,Ht,Heibel, Hev,Hey,Hg,In,Jn,Je,Ls,Li,Mo,Ne,Or,Os,Ol,Pt,Pe,Pollio, Rd,Re,Rl,Rb,Sw,Tr,To,Ts,Tcc Vg,Wr,Wu,Wb,Wd,Zd,Zt. 高频率组:Csa,Ch,Cr,Dr,Dp,En,El,Er,Es,Ge,Gy,Gna,Hy,Jo,Jr, Jmh,Kn,Kir,Lan,Mil,McC,Oca,Ok,Rg,Sl,Tc,Vel,Yk. 摘自: 肖星甫.输血技术手册.四川科学技术出版社.P:63. 魏明竞.临床检验学. 科学技术文献出版社.P:112.,ABO血型系 1. ABO血型系 血清中存在着反应强的抗体,而红细胞上缺乏相应的抗原。 表1 ABO血型抗原抗体 血型 红细胞抗原 血清抗体 A型 A 抗-B B型 B 抗-A O型 无 抗-A,抗-B AB型 A和B 无 紧急情况下O型RBC,AB型血浆可输给任何 ABO血型的病人。 ABO血型系亚型：A1,A2,A1B,A2B 12/65,2ABO血型的遗传 表-2: ABO血型的遗传 父母血型 子女有的血型 子女没有的血型 O + O O A B AB O + A O,A B AB O + B O,B A AB O +AB A,B O AB A + A A,O B AB A + B A,B,O,AB A + AB A,B AB O B + B B,O A AB B + AB B,AB，A O AB+ AB A,B,AB O ,Rh血型系,可能是红细胞血型系中最复杂的一种。至今已发现Rh血型系的抗原有40多个, 临床意义较大的抗原有五个： 即D、 C、 E、 c和 e抗原, 相应的抗体：为抗-D、抗-C、抗-E、抗-c和抗-e。 临床上常以红细胞上含有D抗原的称为Rh阳性。 Rh抗体主要通过输血或妊娠免疫而产生。受血者血浆中如含有Rh抗体,在输入含相应抗原的血液后,将引起严重的溶血性输血反应。IgG类的Rh抗体,能通过胎盘,可破坏胎儿有相应抗原的红细胞,引起新生儿溶血病。,我国汉族人的Rh表型频率依此为,Rh 阳性 CCDee 42.74% CcDE 34.91% ccDE 11.99% CcDee 8.77% CCDE 0.92% ccDee 0.33% 合计： 99.66% Rh 阴性 ccdee 0.20% Ccdee 0.08% ccdE 0.03% CCdE 0.03% 0.34%,(二)白细胞血型 白细胞血型:人类白细胞抗原（Human leukocyte antigen,HLA）是一种存在于白细胞膜上并与其他器官组织细胞共有的抗原，是引起器官移植排斥反应的主要抗原，又称组织相容性抗原(histocompatibility leukocyte antigen) 。它是一群糖蛋白分子。 (三)血小板血型 血小板血型:血小板除含有许多红细胞所含有的抗原外，还有它特有的血小板抗原系统：Duzo、Zw、Ko、P1、Bak、Lek、Yuk等。 上述血细胞抗原系统的表现型达1017种以上，这就意味着输注异体血可能作为免疫原使机体产生抗体，导致输血不良反应或输注无效，甚至危及生命。这也是提倡成分输血的理论基础。按照病人需要什么，补充什么，以减少不良反应。,二、失血性休克病理生理变化,（一）失血量估计和休克分度 1 正常人血容量为70-80ml/kg。70kg男性血容量约为5000ml,临床症状取决于失血量和速度。 失血量15%血容量，心率，无休克症状。 20%，早期休克（1000-1200ml） 30%，明显休克（1500-1800ml） 40%，重度休克（2000-2400ml）。 大量出血：数小时内失血量40%血容量。 诊断的难点在于发现早期（代偿期）休克症状； 治疗的关键在于及时扩容（而不是输血）。,（二）失血早期血常规的判断,受到以下因素影响：血常规可能变化不大 1）失血早期血液未稀释，Hb和Hct可正常； 2）大量输液扩容之后，血液稀释，RBC可能被过度稀释，血常规检查结果要结合临床作具体分析， 当失血伴有功能性细胞外液转移到第三间隙，使血液浓缩，此时检查结果与实际病情不符。此时病人血常规可能变化不大，但是病人可能已有明显低容量休克表现。 18/65,（三）失血后的代偿与体液转移,1. 血液重新分布，血流转向心、脑等重要器官，维持血压和保证心、脑供血，但是肾缺血时间过长，容易引起急性肾衰。 2. 组织间液迅速向血管内转移（自身输液）， 失血1000ml, 120ml/h; 失血2000ml, 500-1000ml/h。 3. 组织间液向细胞内转移，这种转移与细胞膜Na+-K+-ATP酶活性有关。急性失血不但血容量，而且组织间液容量也。如果不补充晶体盐溶液，将会造成严重后果。,输血量与凝血因子残留量,（四） 失血后贫血代偿机制,心肺功能正常时从三个方面代偿： 1）氧摄取率增加；正常人有70%的氧未利用，在机体需要时才被利用。 2）心输出量增加。心储备力好的可增加5倍； 3）氧离解曲线右移，Hb90 g/L时，开始右移；Hb65g/L时，明显右移，有利于组织供氧。 但是：有心脏病者对贫血的耐受力差，要注意及时纠正贫血。 22/65,（五）失血性休克转归,1. 及时补液、迅速止血纠正恢复 2. 没能及时纠正低血容量休克恶化 3. 大量补液、输血、组织损伤等 可能出现： 低温、DIC、凝血病、血小板减少症 低纤维蛋白血症等。,急 性 失 血 转 归,Carson等观察125例手术病人，发现有两个重要因素与死亡率有关：一个是术前血红蛋白浓度，一个是术中出血量。如果术前血红蛋白能维持在8 g/dl以上，术中尽量减少出血量， 就可以提高治愈率，降低死亡率。,Table I Preoperative Haemoglobin and Operative Mortality,Preoperative haemoglobin (g/dl) 0-6.0 6.1-8.0 8.1-10 10 Proportions significantly different(2=34,df=3,p0.001).,Proportion who died by end of hospital stay (%) 8/13(61.5) 3/9 (33.3) 0/18(0) 6/85(7.1) 26/65,Table II Operative blood loss and Mortality,Blood loss(ml) 500 500-2000 2000 Proportions significantly different(2=7.7,df=2,p0.02).,Proportion who died by end of hospital stay (%) 6/75(8) 6/36(16.7) 3/7(42.9),三、治疗,（一）扩容治疗 1 首批晶体液扩容 早期有效扩容是改善失血性休克病人预后的关键；对于失血性休克补充血容量和组织间液都很重要；经验证明首批扩容晶体液较好，用量为失血量的3-4倍；首批2000ml林格氏乳酸钠液被常规选用（见表4-1）。 28/65,首批2000ml林格氏乳酸钠液20min内输入后的反应,2.胶体液扩容 *人造胶体液（血浆代用品，代血浆） 右旋糖酐（中分子、低分子） 明胶制剂： 琥珀酰明胶（佳乐施，血定安） 脲联明胶（海脉素，血代，菲克血隆） 羟乙基淀粉（706代血浆，贺斯） *血浆蛋白制品（白蛋白，FPP） *血浆（不宜作扩容剂）,未充分补充晶体液之前，不宜补充胶体液： 有些胶体液的COP血浆，把组织间隙的水分吸入到血管内发挥扩容，加重组织间隙脱水； 人造胶体分子量大小不等，大分子扩容，小分子利尿，医生误认为血容量已补足。 失血量30%血容量，加用胶体液。 “晶”与“胶”的比例：2:1或3:1，可达4:1。,（二）输血,1）输血指征。 传统输血标准：10/30（100g/L，Hct0.30），从1941年提出后被广泛认同，作为输血标准。 近年来认为：如无心肺疾病，大多数100g/L左右的病人围手术期不必输血。,输血对急性失血者的意义,心肺功能正常，机体对贫血耐受力很强。 代偿机制有三方面： 氧吸取率 正常人静息时有70%的氧未被摄取； 未被吸取的氧可通过摄取率被机体利用； 严重贫血时氧运送量降低一半，由于摄取率，氧耗量维持恒定。, 心输出量 心脏贮备力好的贫血病人, 心输出量可增加5倍； 急性贫血时, 最初心输出量的增加靠心率； 血容量补足后，心肌收缩力，每搏输出量； 血液稀释血粘度外周血管阻力 心输出量。,氧离曲线右移 Hb90100g/L开始右移 Hb65g/L明显右移，有利于组织摄氧。 * 有心肺疾患的病人对贫血的耐受力差； * 严重创伤或感染代谢率氧耗量， 耐受力。,外科输血的目的最重要的是尽早纠正血容量，也要正确纠正血液成分的缺乏。 失血性休克抢救能否成功取决于是否能早期恢复血容量、血流量和氧运输量。,2019/8/24,37,可编辑,国家规定标准,临床输血技术规范： 一、手术及创伤输血： 1 红细胞：Hb100g/L,不输血 Hb70g/L, 输血 70100g/L根据贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定。 2 血小板： 100109L，不输 50 109L， 可输 （50100） 109L之间根据有无自发性出血或伤口渗血决定。当术中有不可控制渗血，或有血小板功能低下等，要输。 3 血浆（FFP）：用于凝血因子缺乏，PT,APTT 1.5N, 创面渗血，术中大量库存全血或浓缩红细胞（相当于自身血量），有凝血功能障碍者，要输。 4 凝血因子：FI 1.0g/L时，要补充FFP或冷沉淀。,国家规定标准,临床输血技术规范： 二、内科输血： 1 红细胞：对于慢性贫血病人，Hb 60g/L, 或Hct 20,输血 2 血小板：Plt (10-50)109L,根据出血情况决定输注 3 FFP：各种原因引起多种凝血因子（FII、或抗ATIII）缺乏，伴有出血时，可输注1015ml/kg. 32/65,有一组病例观察报道： 两组选择性手术前Hb 术后死亡率 组 I： 60g-100g/L 5% 组II： 100g/L， 4.2% 无显著性差异。 因此，1988年美国国立卫生研究院建议把围手术期输血指征降到Hb 80g/L。,一般认为： 输血指征应该根据贫血程度， 心肺代偿功能， 有无代谢率增高， 病人的年龄等因素综合考虑。 有心脏病或有低氧血症的病人，维持Hb100g/L以上比较合适。 34/65,2）输血的选择,1 红细胞制品,42保存,冰冻除外 2 血小板制品, 222保存 3 白细胞制品, 222保存 4 血浆, 20以下保存 5 凝血因子,如CRYO, 20 以下保存 35/65,对于失血性休克治疗： 1 首先输液 2 判断病人目前主要缺什么？ 容量问题？ 细胞成分？ 凝血因子？ 3 及时作相关检查，指导治疗。 血常规、凝血象、心电监护等,Increasing sufficiency through enhanced productivity.,2 3 Transfusion doses per donation, flexibility to tailor & optimize donation outcomes.,The PET RBC process is simple,1-Add Riboflavin,2-Illuminate 60 min.,3- Add storage solution Ready to store / transfuse,Riboflavin + normal saline,pRBC,Preparation from whole blood collection,常用红细胞制品,浓缩红细胞、 MAP红细胞混悬液、 洗涤红细胞、 照射红细胞、 每单位200ml,42保存。 冰冻红细胞，用于特殊情况。 39/65,3）输血治疗,初 期 处理： 晶体液胶体液RBC制品 恢复血容量维持携氧功能。 大量输注后：血液稀释低温，酸中毒休克肝功能损害、凝血因子和血小板的消耗凝血功能紊乱、 DIC、广泛出血。 监测： Plt、Hb、RBC、Hct等血常规指标， PT，APTT，Fib,等凝血象指标。 神志 口渴 皮肤粘膜颜色、温度 脉搏 血压 尿量,3）输血治疗,纠正凝血功能紊乱: PT或APTT对照值的1.5倍， 或Fib1.0 g/L 应该快速输注FFP1015ml/kg（按50算补充500750ml）,以达到止血目的. 41/65,病例介绍,例1，男，65岁，281596, 2002-8-2810-10. 因大便带血1月,加重4天入院.诊断为直肠癌,于9月3日手术切除术,术中用红细胞制品1800ml,术后第二天因凝血功能不好,贫血等。 继续选用红细胞,血小板,血浆等血液成分,凝血功能改善,贫血纠正.康复出院.下表为检查结果动态观察记录.,检 查 结 果,时间 RBC Plt FFP CRYO N L Mon WBC RBC Hb Hct Plt PT TT APTT Fib 8-29 68 30 2 6.7 4.08 124 371 95 11.3 16.6 32.0 3.48 9-3. 1400 800 20U 82 18 11.4 1.98 60 182 65 9-3.20:30 800 1200 88 12 6.7 1.42 39 128 23 26.4 35.2 1 27 0.3 9-3.22:00 88 10 2 9.6 2.63 66 236 83 35.8 36 100 2.8 9-4.1:00 800 10U 400 20U 86 12 2 5.8 1.92 52 172 75 16.7 23 100 3.8 9-4.4:30 1200 10U 84 14 1 4.4 1.77 46 156 59 20.2 26 100 2.9 9-4.7:00 91 8 1 10.0 2.64 77 235 59 19.1 15 49.4 3.4 9-5. 400 85 262 60 9-7. 78 243 60 9-12. 400 75 223 68 9-17. 400 87 280 96 18.1 34.3 10.8 33.2 4.4 9-27. 94 342 122 10-7. 76 24 8.2 3.94 119 365 195 发血记录: RBC: 5400 Plt: 400ml, FFP: 2400 Cryo : 40U, 共计: 8400ml, 10-9 痊愈出院。,四）、浓缩血小板输注（ABO型相同）,特点：用细胞分离机单采技术，由单个供血 者循环血液中采集。 11011/袋。 作用：止血。 适应症：血小板功能障碍引起的出血。 血小板减少引起的出血： 血小板20109/L 自发性出血 血小板 20-50109/L 常无自发性出血 但不宜手术 血小板50-80109/L 应备有血小板， 术中有异常出血应输血小板。 血小板100 109/L 不需输血小板,The PET platelet process is simple,1-Add Riboflavin,2-Illuminate for 4-8 minutes,3-Ready to store / transfuse,Collect platelet,用下面这张图 小结输血选择,五）、血浆的输注（ABO型相同或相容）,围手术期的输血及血浆代用品的应用问题（另有专题讨论）。 1. 生理需要量： 4ml/Kg/第一小时 2ml/Kg/第二小时 1ml/Kg/第二小时后每小时 禁食需要量 手术时间X生理需要量 2. 失血量 估计或测量