课件：乳腺癌护理查房.ppt

乳腺癌护理查房,乳腺癌,乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一。在我国占全身各种恶性肿瘤的7%10%，仅次于子宫颈癌，发病呈逐年上升趋势。发病人群以4550岁的女性居多，且有年轻化的趋势。但部分城市报告显示：乳腺癌已占女性恶性肿瘤首位。,乳房的解剖,乳腺癌,病因,病理分型,转移方式,临床表现,临床分期,01,02,03,04,05,06,辅助检查,07,治疗手段,病因,01,雌酮和雌二醇水平 乳房癌家族史 月经初潮早于12岁 绝经年龄晚（50） 不孕和未哺乳 部分乳房良性疾病 高脂饮食 环境因素和生活方式,病理分型,02,非浸润性癌 早期浸润性癌 浸润性特殊癌 浸润性非特殊癌 其他罕见癌,癌细胞生长局限于.末梢乳管或膜泡的基底膜内，无间质浸润的癌，又称原位癌。属于早期乳腺癌，预后较好。,包括乳头状癌、髓样癌（伴大量淋巴细胞浸润）、黏液腺癌、小管癌等。分化一般较高，预后尚好。,包括炎性乳腺癌、男性乳腺癌。,癌细胞穿破基底膜开始向间质浸润的癌。早期癌，预后较好。,包括浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、髓样癌（无大量淋巴细胞浸润）等。此型乳腺癌最常见，占80%左右。分化低，预后较上述类型差。,非浸润性癌,早期浸润性癌,浸润性特殊癌,浸润性非特殊癌,其他罕见癌,转移方式,03,直接转移 淋巴转移 血液转移,直接转移：浸润皮肤、胸大肌等组织,淋巴转移：乳头、乳晕乳房外侧约60%70%向同侧腋窝转移、乳腺内有病灶约有30%左右发生淋巴结转移,血行途径转移：最常见转移部位在肺、骨、肝,淋巴转移,（1）经胸大肌外侧淋巴管同侧腋窝淋巴结 锁骨下淋巴管锁骨上淋巴结胸导管静脉远处转移。 （2）向内侧淋巴管胸骨旁淋巴结 锁骨上淋巴结 静脉远处转移。,腋窝前哨淋巴结，是乳腺癌最先发生转移的淋巴结,临床表现,04,乳房肿块 乳房外形改变：酒窝症，橘皮样改变 转移症状：卫星结节，皮肤破溃，铠甲胸 晚期症状：消瘦，乏力，贫血，发热等恶病质,乳房肿块多发生于外上象限，其次内上象限。 早期：无痛性肿块，多无意中发现，质硬，边缘不清。,晚期： 肿块固定、卫星结节、铠 甲 胸、皮肤溃破,酒窝征,橘皮样改变,临床分期（TNM分期）,05,国际抗癌联盟(UICC)乳腺癌TNM分期方法： T（原发癌瘤） T0：原发癌未查出 Tis：原位癌 T1：癌瘤直径小于等于2cm T2：癌瘤直径大于2cm小于等于5cm T3：大于5cm,临床分期（ TNM分期）,05,N（局部淋巴结） N0：同侧腋窝无肿大淋巴结 N1：同侧腋窝有肿大淋巴结（1-3），尚可推动 N2：同侧腋窝肿大淋巴结（4-9），融合或与周围组织粘连 N3：有同侧胸骨旁淋巴结转移 M（远处转移） M0：无远处转移 M1：有锁骨上淋巴结转移或远处转移,临床分期（ TNM分期）,05,期：癌肿小于2cm，无腋下淋巴结转移 期：癌肿大于2cm，已有腋下淋巴结转移 期：凡癌组织有锁骨上、下淋巴结转移或患侧上肢有水肿 期：凡是癌组织发生远距离转移者,一起做道题：病例分期T1N2M0 a期代表什么？,T1N2M0：T1表示肿瘤不大于2厘米 N2同侧腋下淋巴结有(4-9个)转移或互相融合 M0无远处转移 a期：T0N2M0，T1N2M0，T2N2M0 ，T3N1,正确答案,06,辅助检查,钼靶X线摄片：密度增高肿块影、边界不规则、呈毛刺征、钙化点。 乳房钼靶X线摄片普查方法，发现早期乳房癌 B型超声检查：鉴别肿块良恶性 近红外线扫描：显示肿块，用于普查 热图像,06,辅助检查,血清学检查：用于术后随访 细胞学和活体组织病理检查-确定肿块性质最可靠的方法 乳腺导管内镜检查,07,治疗手段,1.手术治疗：最根本的治疗方法。 根治术适用于符合国际临床分期为、及 a期，全身状况能耐受手术者 扩大根治术此术在根治术的基础上同时清除内乳区淋巴结，临床、期，尤以病变在乳房中央或内侧者适。,07,治疗手段,改良根治术适用于临床、 a期及腋窝无明显淋巴结转移的中晚期病人。但对已有腋窝淋巴结转移者慎用。 单纯乳腺切除术对原位癌、微小癌及因老年体弱，不能耐受根治术者适用。单纯切除术后必须追加放疗或化疗。 保留乳房外形保守术对肿瘤直径4cm。周围型肿瘤、单发病。,07,治疗手段,2.放射治疗： 是本病主要治疗方法之一，属于局部治疗手段。 放射治疗应用于： 根治性放射治疗； 术前、术后辅助治疗； 姑息性放射治疗。以放疗为主，佐以范围较小的手术(如肿块切除)，其初步效果令人鼓舞。,07,治疗手段,3.化学治疗： 早期，联合。(CMF方案)手术后一周，环磷酰胺+甲氨蝶呤+氟尿嘧啶，静脉给药，第一天第八天给药一次，间隔四周再进行第二个疗程，化疗6个疗程。（CAF方案）环磷酰胺+阿霉素+氟尿嘧啶，静脉给药。,07,治疗手段,4.内分泌治疗： 内分泌治疗对乳腺癌的生长和消退有控制作用。约有1/3 晚期乳腺癌患者，施行卵巢、肾上腺或垂体切除术可获得缓解或部分缓解。（他莫昔分，亮丙瑞林、戈舍瑞林等）,07,治疗手段,5.免疫治疗： 从理论上来看，免疫治疗最具有特异性，不仅损害癌细胞，不损害正常细胞，治疗效果为全身性，适用于治疗非局限的肿瘤。,07,乳腺癌治疗新进展,分子靶向治疗 （赫塞丁、伊马替尼）：靶向治疗与传统化疗药物相比，其针对性更强，毒副反应相对较低，但通常治疗费用较高。,赫 赛 汀,赫赛汀 ： 注射用曲妥珠单抗人源化单克隆抗体 用于治疗Her-2阳性乳腺癌 转移性乳腺癌：生存率提高达45% 早期乳腺癌：复发风险降低52,07,赫 赛 汀,赫赛汀 ： 注射用曲妥珠单抗人源化单克隆抗体 用于治疗Her-2阳性乳腺癌 转移性乳腺癌：生存率提高达45% 早期乳腺癌：复发风险降低52,07,HER2 过度表达细胞,赫赛汀与HER2受体结合,生长信号 被阻断,抑制肿瘤 细胞生长,赫赛汀作用机制,常用的两种罗氏公司产品,赫赛汀使用护理常规,严格执行无菌操作。 由配送的20mL灭菌注射用水稀释后，遵医嘱剂量加250mL0.9%NaCl中（稀释后按21mgml抽取），禁用5%葡萄糖液体。,07,赫赛汀使用护理常规,3.注入稀释液时沿瓶壁注入，不可震荡，避免泡沫产生，最好现配现用。稀释后药液理论上可在常温下放置24小时。 4.用配套提供的注射用水溶解后的余液在2-8C冰箱中可稳定保存28天。,07,赫赛汀使用护理常规,5.剩余药物要密闭保存，在瓶身及外包装注明病人姓名、开瓶时间、余量，交病人自行保管，告知储存条件2-8。 6.加药前要算好剂量，必须双人核对，问清楚有无上次余药，如为余液，一定要看清是否在效期内，双人确认药液澄清度，确保无变质。,07,赫赛汀使用护理常规,7.赫赛汀输注对输液器无特殊要求，一般用精密输液器。 8.赫赛汀输注前30分钟，常规使用抗组胺药如盐酸异丙嗪。 9.不建议应用嵌入式输液泵。 10.全程心电监护。,07,案例分析,01,基本资料,03,04,05,现病史,既往史,02,护理评估,06,治疗方案,护理诊断、措施、效果,07,健康指导,姓名：马华 床号：32床 年龄：32岁 婚姻：已婚 民族：汉族 职业：自由职业 文化程度：本科 入院时间：2017-03-31 17:21 入院诊断：乳腺癌,基本资料,2019/8/23,41,可编辑,现病史,主诉：左乳癌术后1年余，复发转移10月余 现病史：患者于2016-03-11行“左乳切除术+左腋窝淋巴结切除术”，术后病理：浸润性导管癌II-III级，大小约8*6*3cm,左腋下淋巴结8/15转移。,现病史,2016-04-25至2016年-05-07行GP(吉西他滨1.5gd1,8+顺铂d1-3)方案化疗2周期； 2016-06-01至06-31行左侧胸壁及锁骨上放疗（DT50GY/25次），后定期复查。 2017-03-31提示肺转移，为进一步治疗，入住我科。,04-02 血检验,.,.,检查结果,总蛋白：53.80g/L 白蛋白：27.5g/L 乳酸脱氢:905.00U/L 淋巴细胞绝对值： 0.80 109 /L 红细胞：3.10 1012 /L 血红蛋白86g/L ,04-02胸正位,左乳腺癌术后改变：双肺小结节影，转移可能；双肺片状高密度影，考虑炎症,04-06胸正位,左乳腺癌术后改变：双肺小结节影，较前片（4-2）相,仿；双肺片状高密度影，左侧较前片（4-2）略进展，考虑炎症,既往史,既往史：有“慢性乙型病毒性肝炎”病史，自服恩替卡韦；否认“糖尿病”“高血压”“高血脂”等病史，否认“结核”等传染病史 个人史：否认血吸虫病疫水，毒物、粉尘及放射性物质接触史。无吸烟史，无嗜酒及其他不良习惯。 家族史：无,护理评估,2017-03-31 17：21 T:37.3 P:108次/分 R:18次/分 BP:100/71mmHg 体重45kg 防跌倒评分：3分 NRS评分：0分Braden评分：18分 Barthel评分：65分 神志清，精神可，消瘦，偶有咳嗽，无痰液，饮食正常，睡眠可，二便正常，皮肤完好无破损,护理评估,2017-03-31 17：21 T:37.3 P:108次/分 R:18次/分 BP:100/71mmHg 体重45kg 防跌倒评分：1分 NRS评分：0分Braden评分：18分 Barthel评分：75分 神志清，精神一般，消瘦，偶有咳嗽，无痰液，饮食正常，睡眠可，皮肤完好无破损，右侧上臂有PICC一根,11种健康功能形态,1.健康认知-健康管理形态 患者不吸烟不饮酒，有“慢性乙型病毒性肝炎”病史，自服恩替卡韦；以往健康良好。 2.营养-代谢形态 患者食欲尚可，每餐均荤素搭配，无偏食，每餐进食量较少。 3.排泄形态 小便正常，大便23天/次。,11种健康功能形态,4活动-运动形态 患者自由职业者，平常无身体锻炼的习惯。 5.睡眠-休息形态 患者每晚9:00睡觉，夜间睡眠好，患病后担心疾病,睡眠较前欠安。 6.认知-感知形态 患者听力 、记忆力正常，患有近视，无感知异常，患者大学文化水平，对疾病稍了解。,11种健康功能形态,7.自我感知-自我概念形态 患者情绪稳定，能积极配合治疗，现在最大的期望是身体能早日康复。 8角色-关系形态 与患者沟通无障碍，父母均健在，有一哥一姐三弟一妹，家庭关系和睦，病友关系融洽。,11种健康功能形态,9.性-生殖形态 患者25岁结婚，夫妻关系和睦，育有一子，儿子丈夫均体健。 10.应对-应激形态 患者遇到问题能与丈夫商量解决，此次入院有医保,家庭经济无困难。 11.价值-信仰形态 患者无宗教信仰，认为身体健康，家庭和睦是最重要的。,治疗方案,化疗：2017-04-01至04-02予以“赫塞丁800mg +表阿霉素2.0g+脂质体紫杉醇210mg”治疗2天用药。 护胃：泽祥 保肝降酶：多烯磷脂酰胆 碱、天晴甘美 保心：注射用复合辅酶 补充电解质：12种复合维生素、海维新、田力 止吐：欧贝 抗感染 ：哌拉西林钠他唑巴坦钠,护理诊断,舒适的改变：与化疗药引起的毒副反应有关。 有感染的危险：与肺部感染、PICC导管及与用药后的骨髓抑制有关。 活动无耐力 与化疗反应 肿瘤引起机体的高代谢有关。,护理诊断,营养失调-低于机体需要量：与化疗后胃肠道反应有关，疾病消耗。 焦虑：与患癌有关，担心久治不愈，陌生环境 自我形象紊乱（与脱发有关） 潜在并发症：生命体征改变（与用赫赛汀有关）,2017.04.02 10:00舒适的改变与化疗药引起的毒性反应有关 护理目标：患者无明显心理及躯体不适感。 护理措施：1、表阿霉素对心脏的损害主要表现为心律失常和心衰，一般剂量下心衰发生率为12%，随着累计剂量增加，对心脏毒性作用增强。用药期间应严格注意心律及脉率变化，必要时可行心电监护，发现问题及时处理。,护理措施及效果,3、对骨髓有抑制作用， 另外还有较轻度的胃肠道反应，其他还会出现皮疹水肿等，所以在使用时应注意观察皮肤及胃肠道反应，并且加强血象观察。 4、给药前了解病人药物药物过敏史及心脏病史，遵医嘱输入保护心脏、肝脏、肾脏的药物，嘱病人卧床休息。 5、鼓励患者多饮水，每日进水量不少于3000ml，并观察24小时尿量及颜色。 评价效果：2017.04.06 10:00患者无明显心理及躯体不适感。,2017.03.31 17:21 感染与肺部感染、PICC导管及与用药后的骨髓抑制有关。 护理目标：患者体温正常，肺部炎症较前好转。 护理措施： 1、严格无菌操作，PICC贴膜一周更换一次，消毒规范严格。加强巡视及床头交接班，观察置管贴膜情况，发现异常及时处理。 2、使用哌拉西林钠他唑巴坦钠静滴抗感染，密切观察体温及血象变化。,护理措施及效果,3、保持病室整洁，定时开窗通风，限制人员探视。 4、化疗期间要注意患者血象变化,防止感染。如血白细胞3.0109/L ,血小板50109/L,血红蛋白80g/L，应提醒医生停药。若血白细胞1.0 109/L ，应实行保护性隔离，住单间或隔离病房，卧床休息、制动；病房经常开窗通风，紫外线消毒2次/d,限制探视；做好口腔护理；监测生命体征（尤其是体温）及血小板减少引起的出血倾向，并及时处理；按医嘱使用升白细胞的药物。 评价效果：2017.04.06 10:00患者体温正常，肺部炎症较前好转。,2017.03.31 17:21活动无耐力 与化疗反应及肿瘤自身引起机体的高代谢有关。 护理目标:患者能进行日常活动，无觉乏力。 护理措施： 1、嘱患者多休息，保证睡眠。 2、加强营养，鼓励患者多吃富高蛋白、高维生素、低脂、易消化的饮食。,护理措施及效果,3、必要时按医嘱给予静脉补液，营养支持治疗。 4、协助患者完成日常生活活动。 5、适当的时候帮助患者下床活动，避免疲劳。 评价效果： 2017.04.06 10:00患者进食足够，患者活动自如能进行日常活动，无觉乏力。,2017.03.31 17:21 潜在并发症：营养失调与化疗后胃肠道反应有关（食欲不振、恶心、呕吐是化疗最常见的胃肠道反应之一）及疾病消耗。 护理目标:患者进食足够，能满足机体需要量。 护理措施： 1、为预防和减轻化疗反应，我们遵医嘱常规地塞米松7.5mg口服bid，化疗前0.5h地塞米松15mg静推，化疗前后静脉滴注阿扎司琼100ml。,护理措施及效果,2、指导患者化疗前2h避免进食，治疗后以少食多餐方式提供温和无刺激的食物，避免过甜、过冷及油腻食物，进食2h内不要卧床，可与朋友聊天、看电视、散步等，以分散患者注意力，促进食物消化。 3、发生呕吐时，及时撤离呕吐物，协助患者漱口，观察呕吐物量、性质、次数及水电解质平衡紊乱情况，必要时静脉补充液体。 评价效果： 2017.04.06 10:00患者进食足够，能满足机体需要量，体重未减轻。,2017.03.31 17:21焦虑与患癌有关，担心久治不愈，陌生环境 护理目标:患者熟悉病区环境，患者积极接受治疗。 护理措施： 1、热情接待病人、主动介绍管床医护人员。介绍病区环境，病房制度。保证病房安静，舒适。 2、耐心解释病人的症状，体征和病情发展，治疗过程。,护理措施及效果,3、适当向患者介绍相关疾病知识，介绍同类疾病患者现身说法。 评价效果： 2017.04.06 10:00患者积极接受治疗，乐观面对疾病。,2017.04.02 15：00 自我形象紊乱-与患侧脱发有关 护理目标：患者能正视并接受形象改变。 护理措施： 1、告知脱发的原因，化疗后头发会再生。 2、多吃富含维生素B的食品，如胡萝卜、黑芝麻。 3、洗发水性质宜温和 ，可用婴儿用洗发水。 4、不要用尖齿发梳，可用指腹替代。,护理措施及效果,5、枕头宜柔软，避免阳光曝晒 。 6、化疗时可根据体质选戴冰帽。 评价：2014.06.18 08:00患者无明显脱发，能正视并接受形象改变。,2017.04.01 09:20潜在并发症：生命体征改变（与用赫赛汀有关） 护理目标:使用赫赛汀后未出现明显不适。 护理措施： 1、嘱卧床休息。 2、予心电监护，密切观察生命体征。 3、遵医嘱用药（安定10mg肌注） 4、心理支持。,护理措施及效果,评价效果： 2017.04.01 10:50患者使用赫赛汀后出现心率增快，经对症处理后恢复正常。,02 养成良好的饮食习惯。多食用新鲜蔬菜、水果、维生素、胡萝卜素、橄榄油、鱼、豆类制品等。 .,