课件：起博器并发症处理.ppt

起搏器并发症及其处理,郑州大学第一附属医院 心内科 吴磊明,起搏器的临床应用,过缓性心律失常 一些过速性心律失常 慢性心力衰竭,起搏器植入的详细的适应证参见相关指南和专著,起搏器并发症,概念： 存在争议 起搏器并发症与起搏器植入术及起搏器植入后给患者带来的不良后果难以明确界定 起搏器并发症与起搏系统功能障碍难以界定 共识： 患者有植入起搏器的适应证且有书面知情同意 与植入起搏器有因果关系的不良后果 植入操作和处理正确（未违背操作常规） 并发症只可以减少，不能完全避免，并应向患者讲明,起搏器的并发症,与植入术有关的并发症 起搏器植入前症状的复发 继发于植入起搏器的症状 无症状的心电图异常,分类,与植入术有关的并发症,锁骨下静脉穿刺引起的气胸 锁骨下静脉穿刺引起的其他并发症 血肿形成 心肌穿孔 电极脱位 囊袋疼痛 电极植入体循环中 弄摆综合征（twiddlers syndrome）,起搏器植入前症状的复发,导线折断 导线绝缘不良 导线连接不良 过度感知,继发于植入起搏器的症状,心外组织刺激 起搏器综合征 起搏器介导的心动过速 感染 疼痛,无症状的心电图异常,无效起搏 感知丧失 过度感知（抑制输出） 起搏频率改变,与植入术有关的并发症,锁骨下静脉穿刺引起的气胸 锁骨下静脉穿刺引起的其他并发症 血肿形成 心肌穿孔 电极脱位 囊袋疼痛 电极植入体循环中 弄摆综合征（twiddlers syndrome）,锁骨下静脉穿刺引起的气胸,发生率：1.97% 原因：肺气肿、消瘦、解剖结构变异、操作不熟练 临床表现：可以在术中或术后48小时出现症状。穿刺时抽到气体、不能解释的低血压、胸痛和呼吸困难。 减少发生的措施：细心操作、静脉造影、通过上肢静脉送入导丝作为标志、穿刺血管点不宜太靠内、X-线透视指导 处理：30%，一般需要胸腔穿刺，必要时引流。,锁骨下静脉穿刺的其他并发症,血胸 空气栓塞 血栓形成 误穿锁骨下动脉 动静脉瘘 胸导管损伤和臂丛损伤 纵隔血肿,血胸,原因 穿刺锁骨下静脉胸内段并进入胸腔或同时存在凝血功能异常、使用抗凝、抗血小板药物等 临床表现 胸痛、低血压、呼吸困难、血红蛋白下降、肺部扣实音、呼吸音减低或消失 预防 术前检测凝血功能、停用抗栓药物、穿刺点避免太靠内 处理 少量血胸密切观察、配血备用；出血较多时积极输血，不宜积极穿刺抽血。,空气栓塞,原因 穿刺锁骨下静脉时气体自穿刺针或鞘管进入血循环 临床表现 咳嗽、低血压、呼吸困难等 预防 穿刺患者避免深吸气、术前适当补液、穿刺时采取Trendelenburg体位、避免自鞘管进入气体 处理 无特殊处理,血栓形成,发生率：1%-2% 原因 穿刺或导线导致静脉损伤、卧床、高凝状态 临床表现 上肢和/或头颈部水肿、疼痛 预防 操作轻细、减少静脉损伤、减少卧床时间（尤其是高危患者） 处理 抗凝（早期应用肝素，之后可以华法令抗凝3个月）、促进局部血液循环的措施（卧床休息、抬高患肢）、必要时介入治疗或手术取栓,误穿锁骨下动脉,原因 穿刺不熟练、解剖结构变异、穿刺点太靠外 临床表现 穿刺时抽出血液鲜红色、动脉血、压力高 预防 穿刺点不宜太靠外 处理 穿刺时仔细辨别血液颜色、压力，误穿动脉后不要送入鞘管，局部压迫数分钟。送入鞘管后透视观察导丝走行，如发现在动脉不要拔除鞘管，可以带鞘管手术修补，也有报道逐渐换细鞘管观察，但必需保留鞘管芯或钢丝。,血肿形成,发生率：5%（需再次手术者0.1%-0.5%） 原因 出血疾病或倾向、使用抗凝抗血小板药物、结扎止血不彻底 临床表现:局部肿胀、疼痛、有波动感、局部抽出不凝血液 预防 术前检查凝血功能（INR1.5）、围手术期避免使用抗凝药物、术中止血彻底，预测血肿形成可能性大的患者术中放置引流条（但增加感染的危险，24小时内拔除），创面使用凝血酶 处理 改善凝血、停用抗凝药物、血肿抽吸（但增加感染的危险）必要时打开切口清除血肿并引流，应用抗生素避免感染,2019/8/23,17,可编辑,心肌穿孔,发生率：1% 原因：老年人心室壁较薄弱、导线力度不适当、冠状窦电极易穿孔 临床表现：可以没有症状，起搏阈值升高、起搏图形改变、肋间肌或膈肌收缩、植入后摩擦音、心包炎、心包积液、心包填塞。心房穿孔心包填塞常见。 预防：轻柔操作、导线张力不宜过大、在钢丝支撑下电极抵触心肌张力不宜过大 处理：如果症状轻微或没有症状，不能确认是否有持续的心肌穿孔，可严密观察，只要症状或体征在24-48小时内改善，则无须调整导线位置；如果超声心动图提示少量心包积液，但不能确定心肌穿孔时，需进行超声心动图监测；如果出现心包填塞，心包穿刺引流，稳定后起搏阈值不升高，可以不调整导线位置，如果起搏阈值升高，回撤电极，但有可能再次出现心包积液或填塞。,电极脱位,发生率：心室2%；心房3% 原因：老年人心内膜较光、电极嵌入不适当、植入后早期的不适当活动、导线固定不可靠、术者经验 临床表现：大脱位影像学有显著的改变；微脱位影像学无显著的改变；起搏阈值升高或不能起搏或起搏部位发生改变 预防：术中检测：心耳 心室 处理：如果起搏感知好，观察；如果起搏感知不好，复位,囊袋疼痛,分类：一般囊袋疼痛、感染、起搏器埋植过浅、过靠外、起搏器引起变态反应 处理： 一般囊袋疼痛只需应用一般止痛药即可 隐匿性感染在出现其他症状前可能只表现为囊袋疼痛，没有明显感染者不宜针刺抽吸；若进行囊袋探察时应取标本培养。 起搏器变态反应很少见，其实某些“变态反应”是轻度感染，应按照感染去对待,电极植入体循环中,原因：导线穿过房间隔或室间隔缺损进入左心、经锁骨下动脉送入导线、术者经验 临床表现：透视位置不正常、血栓形成 预防：术中多体位透视 处理：如果术后早期发现，应重新调整位置，有右向左分流者应考虑植入心外膜导线；术后数月才发现者应根据病人具体情况而定,过速性心律失常,导线植入时的心律失常 导线机械刺激可出现室性或室上性心律失常，常为一过性 心房颤动或心房扑动常需转复 有室性心动过速病史者可以出现室速、室颤 预防及处理：心电监护、配备生命支持设备、除颤器 导线植入后早期的心律失常 与导线心肌接触面的刺激有关 室性早搏的图形与心室起搏的图形相同 一般无需处理，24小时内消失,过缓性心律失常,过缓性心律失常常常与机械刺激或超速抑制有关 常常发生于高危患者 双束支或三分支阻滞 病窦综合征有长时间停搏者 起搏器依赖者更换起搏器时 预防及处理 病态窦房结综合征不要突然停临时心脏起搏 预防性、保护性临时心脏起搏,囊袋损蚀,皮肤粘连 脉冲发生器与皮肤粘连强烈提示感染 皮肤溃蚀 起搏器囊袋无痛性感染 囊袋过小 囊袋太靠近腋窝 囊袋过于表浅 处理： 感染为最常见原因，处理与起搏器感染相同,起搏系统感染,发生率：1%2% 病原菌：早期金黄色葡萄球菌；晚期 表皮葡萄球菌 临床表现： 局部：红、肿、热、痛，皮肤粘连、溃蚀 全身：发热、WBC升高、败血症、感染性心内膜炎 预防：术中严格无菌操作至关重要，术中应用抗生素有益，术前、术后应用抗生素有争议 处理：取出感染的起搏系统（尤其是金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌感染者），根据培养和药敏试验应用抗生素控制感染，何时重新植入新的起搏系统尚有争议，多数主张在临时起搏器支持下感染控制后再植入永久起搏器，有感染性心内膜炎者要拔除起搏导线,起搏器植入前症状的复发,导线损伤 导线绝缘不良 导线连接不良 过度感知,导线损伤,原因： 术中（钳夹、刀切、钢丝、结扎） 术后：锁骨挤压综合征、弄摆综合征 临床表现：阈值升高或不能起搏、间歇起搏、感知异常、透视见导线连续性中断、勒痕，阻抗异常升高 预防： 处理：双极程控为单极有时可暂时解决问题，但也需更换导线,继发于植入起搏器的症状,心外组织刺激 起搏器综合征 起搏器介导的心动过速 感染 疼痛 残留的废弃导线和导线拔除的并发症,心外组织刺激,分类：膈肌刺激和胸肌刺激 原因：电极位置不佳、电极脱位、导线绝缘破损、导线与脉冲发生器接口漏电、脉冲发生器保护膜损蚀 临床表现：膈肌或胸肌跳动、频率适应性起搏器不适当的快速起搏 预防：术中测试、保护导线和脉冲发生器、注意连接 处理：双极导线可程控为双极起搏，有时需再次手术解决,起搏器综合征,发生率：VVI7%-8% 概念：起搏系统功能正常，但相反地却出现血流动力学障碍，病人出现明显症状或限制病人获得最佳生活状态。 原因：房室