课件：鼻咽癌靶区勾画.pptx

安徽省合肥市解放军第105医院 桂东 2017.04,鼻咽癌调强放疗靶区勾画,一、鼻咽癌调强放疗都有哪些流派及其特点,二、勾画好鼻咽癌需要哪些知识储备,三、相关解剖,四、示例,一、鼻咽癌调强放疗都有哪些流派及其特点,北京,GTV 临床检查、CT和MRI所发现的肿瘤病灶 CTV1 临近肿瘤的软组织或淋巴结（鼻咽、咽后间隙、咽侧间隙、颅底、蝶窦下部、翼腭窝、鼻腔和上颌窦后1/3及上颈淋巴结） CTV2 淋巴结预防照射区（亚临床灶或微小转移灶）,福州,鼻咽：原发灶亚临床病灶（包括鼻腔后 1/3、颅底、蝶窦、后组筛窦、咽 旁间隙、颈动脉鞘区、口咽） 颈部：转移灶预防区（颈及锁骨上淋巴 引流区）,广州,鼻咽腔、咽旁间隙，颅底骨质、蝶窦下1/3、后组筛窦、鼻腔后1/3、上颌窦后1/3、翼内外肌、咽旁和咽后间隙、斜坡1/2、破裂孔、翼突、翼腭窝 包括临床触及和/或影像学观察到的肿大淋巴结范围，及其所在的淋巴引流区，还须超出12个阴性淋巴结引流区,香港,鼻咽腔、咽旁间隙，蝶窦下部、后组筛窦、鼻腔后1/3、上颌窦后1/3、翼内外肌、咽旁和咽后间隙、斜坡前1/2、岩尖、翼突、翼腭窝，区域淋巴结,台湾,鼻咽腔、咽旁间隙，蝶窦下1/3、后组筛窦、鼻腔后1/3、上颌窦后1/3、翼内外肌、咽旁和咽后间隙、斜坡1/2、岩尖、翼突、翼腭窝，区域淋巴结,二、勾画好鼻咽癌需要哪些知识储备,一、解剖： 从颅底 鼻咽 口咽 喉咽 到胸廓入口,二、肿瘤特点： 病史、病理、分期、转移途径,记住颅底孔、裂、窝及颈部分区及淋巴结位置,向前正侧 后鼻孔、鼻中隔以及翼突,向前上方 筛窦、眼眶及球后,向上方 蝶骨底、蝶窦、蝶鞍、海绵窦,向外侧 茎突前间隙、翼内外肌、上颌窦、咬肌、颞颌窝等,向后外方 动脉鞘区,向后上方 枕骨斜坡 后颅窝,肿块,肿瘤在鼻咽部发生后侵犯：,向下 软硬腭、悬雍垂、扁桃体,三、相关解剖,鼻咽位于头部中心部位，它紧接于鼻腔之后，软腭的上方，其下方则承接口咽 成人鼻咽部的大小：上下高约4cm，左右宽约4cm，而前后径约3cm，其上所覆盖的粘膜表面积50cm2 前段近鼻腔之处属假复层纤毛柱状上皮，由第五对颅神经（三叉）控制 后段近口咽部则为鳞状上皮细胞，由第九对颅神经（舌咽）控制其知觉，而由第十对颅神经（迷走）掌管其运动,鼻咽,鼻咽解剖,前壁是由后鼻孔及鼻中隔后缘所构成，经由后鼻孔与鼻腔相通，因而可影响鼻腔甚至鼻窦 后壁紧邻第一、二颈椎及颈椎旁的肌肉束，因此可能引起颈部不适或运动异常 上壁即颅底，颅底本身的孔道有许多重要的神经血管经过，因此一旦出现鼻咽病变时，可能出现相关的神经血管症状 下壁其前三分之二为软腭，后三分之一则为通往口咽部之通道，此部位发生病变，可能影响软腭功能，出现吞咽或发生异常 侧壁主要由咽鼓管的咽口所构成，所以侧壁有病变时，容易造成咽鼓管机能障碍，并由咽鼓管经过的路径而侵犯与鼻咽有一墙之隔的咽旁间隙，其中包含重要的颈A、颈V及第九、十、十一、十二等四对颅神经,鼻咽周围结构,鼻咽侧壁及后壁相交处有一咽隐窝，此隐窝随年龄增长而加深，至成人时可深达2.5cm，其为鼻咽癌最常发生之处，一旦发生于此处，其紧邻之破裂孔、卵圆孔、颈动脉管、颞骨岩尖等结构则因受波及而呈现各种相关症状,横断（上部） 咽鼓管圆枕、咽鼓管咽口、咽隐窝 腭帆张肌、腭帆提肌 翼外肌、颞肌、咬肌、椎前肌,正常鼻咽腔,正常鼻咽腔,横断（下部） 咽旁间隙（边界清楚，内有咽静脉） 翼内肌 软腭、上颌骨牙槽嵴,正常鼻咽腔,矢状（正中） 顶壁（粘膜）：2-3mm、平直、均匀 后壁厚（咽缩肌）：3-4mm 形态： 平直或微凹 向鼻咽腔突出属于异常,T1WI,T1WIC,正常鼻咽腔,冠状（中部）： 标志是咽鼓管圆枕 NP顶的翼板下的粘膜 卵圆孔 咽旁间隙（颅底颌下腺）,正常鼻咽腔,冠状（中部）： 咽鼓管圆枕 卵圆孔,翼腭窝：位于颞下窝内侧、眶尖后下方的狭小骨性间隙，由上颌窦后壁、蝶骨体、蝶骨翼突、腭骨及颞下窝围成。上部较宽广, 下部逐渐狭窄, 移行于翼腭管 前：上颌骨的颞下面 后：蝶骨翼突根部及大翼前面的下部 上：蝶骨体的下面 内：腭骨垂直板、眶突及蝶突 通连： 经8个通道与周围相交通 前：眶下裂-眼眶 后内：翼管-破裂孔 后上：圆孔-颅中窝 后下：腭咽管-鼻咽 内：蝶腭孔-鼻腔 外：翼上颌裂-颞下窝 下：翼腭管-腭大、小孔-口腔,翼腭窝与颅底,下颌骨冠突,下颌骨髁突颈部,乳突,枕髁,翼上颌裂,翼腭窝,翼突,翼板,茎突,Image 1,下颌骨髁突,乳突,枕髁,翼突,翼板,茎突,Image 2,翼上颌裂,翼腭窝,乳突,枕骨（基底部和枕髁）,翼突,翼板,茎突,Image 3,翼腭窝,（左）蝶棘,颧骨,枕乳缝,茎突基底部,枕骨基底部（后斜坡）,翼突,翼板,舌下神经管,翼腭窝,蝶棘,颧弓,Image 4,枕鳞,蝶骨大翼,蝶腭孔,颧面孔,枕乳缝,斜坡由枕骨基底部和蝶骨体共同构成，向前上约呈45角倾斜 上界为鞍背，下界为枕骨大孔前缘，两侧毗邻破裂孔、岩枕裂、颈静脉孔、舌下神经管内口等结构 与垂体、脑干、第38对脑神经、基底动脉、颈静脉球及海绵窦等重要结构关系密切,鼓乳裂,枕骨基底部（后斜坡）,卵圆孔,舌下神经管,翼腭窝,蝶棘,枕鳞,蝶骨大翼,蝶腭孔,枕乳缝,Image 5,棘孔,眶下裂,蝶鳞缝,颞骨（鼓部和岩部）,斜坡（枕骨段）,卵圆孔,舌下神经管,翼腭窝,蝶腭孔,棘孔,眶下裂,颈动脉管外口,破裂孔,Image 6,颈静脉孔,岩枕裂,岩蝶裂,翼管,蝶骨体,鳞部,岩部,鼓部,卵圆孔,枕骨颈静脉结节（舌下神经管顶）,翼腭窝,蝶骨大翼,棘孔,眶下裂,蝶鳞缝,颈动脉管,破裂孔,Image 7,颈静脉孔衍化为乙状窦,枕鳞,岩枕裂,岩蝶裂,斜坡,鼓鳞裂,圆孔,枕骨颈静脉结节,蝶鳞缝,颈动脉管,下颌窝（顶）,Image 8,岩枕裂,颧蝶缝,鼓鳞裂,中耳,眶下裂,颈动脉管,耳蜗基底转,Image 9,中耳,眶上裂和眶下裂移行处,耳蜗,Image 10,中耳,眶上裂和眶下裂移行处,内听道,耳蜗（含外半规管）,Image 11,眶上裂,内听道,视神经管：位于眶尖的眶上裂内侧的蝶骨小翼骨管内，其中包括视神经、眼动脉和交感神经,中耳,耳蜗（含后半规管）,Image 12,眶上裂,（外）卵圆孔,翼腭窝,（外）棘孔,（外）颈动脉管外口,（内）破裂孔,（外）颈静脉孔,（后）岩枕裂,（前）岩蝶裂,翼管,蝶骨体,颞骨岩尖,岩尖综合征（Gradenigo 综合征）：颞部岩骨尖端病变损伤外展神经和三叉神经所致的综合征，主要的临床表现为眼球内斜视，同侧眼支区域及面部疼痛或麻木，并有感觉减退，脑膜炎症状、体征,海绵窦（鞍旁结构）,海绵窦（Cavernous sinus）以其特殊性、复杂性和重要性而倍受重视，自1734年Winslou 对其命名以来，一直是解剖学、颅底外科学重点研究的部位，Parkinson 称其为“解剖学的珠宝箱” 近年也有学者主张其应被称作鞍旁结构（Laterna sellar compartmen, LSC） 海绵窦是眼眶到蝶骨细长神经轴硬膜外结构局部扩张的一段， 位于蝶窦、蝶鞍、垂体两旁，由眶上裂至颞骨岩尖前方，是一前后狭长的不规则六面体 上、外和后壁由硬膜构成，内侧壁和下壁由垂体囊和蝶骨体骨膜构成，前壁为眶上裂神经血管鞘,内部结构 动脉：颈内动脉是海绵窦内的重要结构 静脉：静脉丛 颅神经：在前床突根部平面，动眼神经、滑车神经、外展神经、三叉神经眼支、上颌支,海绵窦（鞍旁结构）,颅神经,颅神经综合征,眶上裂综合征 眶上裂是 III、 IV、 V1、 VI颅神经出颅处，有肿瘤侵犯时上述颅神经可由部分麻痹发展到全部且完全性麻痹，出现复视、眼球活动障碍或固定伴轻微眼球外突（因全部眼外肌麻痹松弛所致）、上睑下垂、瞳孔缩小、光反射消失（动眼神经交感支麻痹）、 V1支配区麻触痛觉减退，多伴有明显头痛 眶尖综合征 肿瘤侵犯致眶尖视神经管一带，可先有视力下降复视失明，表现为患侧眼固定性眼盲加上部分或全部眶上裂综合征的表现，即 II、 III、 IV、 V1 、 VI 颅神经麻痹及头痛 垂体蝶窦综合征 肿瘤侵及蝶窦、后筛窦， III、 IV、 VI颅神经先受累，继而 V1和 II颅神经损伤致失明,岩蝶综合征 又名海绵窦综合征或破裂孔综合征。是肿瘤侵及破裂孔、岩骨尖后继续往前外卵圆孔和海绵窦一带发展，首先出现外展神经麻痹，继而顺次出现 V3.2.1、 III、 IV、 II颅神经麻痹 颈静脉孔综合征 肿瘤从破裂孔岩骨尖往后发展越过岩脊或肿瘤自岩枕裂入颅，或茎突后间隙受侵均可侵犯到后颅凹颈静脉孔一带，出现 I X 、 X、 XI颅神经麻痹症状，包括软腭活动障碍、咽反射减弱或消失、吞咽困难、声哑，并常伴有明显头痛 舌下神经孔症状 肿瘤侵犯枕大孔舌下神经孔一带可致舌下神经损伤，出现舌肌麻痹，舌活动障碍，影响说话、咀嚼和吞咽活动。检查可见患侧舌肌萎缩，伸舌偏向患侧,1咽后间隙（retropharyngeal space） 位于椎前筋膜与颊咽筋膜之间，上起颅底枕骨部，下达第一、二胸椎平面，可通入食管后的纵隔鼻、鼻窦及咽部的淋巴都汇入其中 2咽旁间隙（parapharyngeal space） 位于咽后间隙两侧，左右各一，呈三角形漏斗状 上界为颅底 下达舌骨大角处 后壁为椎前筋膜 内壁为颊咽筋膜、咽上缩肌，与扁桃体窝相隔 外侧壁为上颌骨升支内壁及其附着的翼内肌与腮腺包囊 茎突及其附着肌肉将此间隙分为茎突前隙和茎突后隙两部 茎突前间隙较小，内侧与扁桃体窝仅隔咽上缩肌， 茎突后间隙（亦称颈动脉鞘区 ）较大，其内有颈内动脉、颈内静脉、舌咽神经、迷走神经、副神经、舌下神经及交感神经等穿过，还有颈深淋巴结上群,咽后间隙和咽旁间隙,咽旁/后间隙,咽粘膜间隙 茎突前间隙 茎突后间隙 咽后间隙,咽旁/后间隙,咽粘膜间隙 茎突前间隙 茎突后间隙 咽后间隙,咽后淋巴结区: 上至颅底, 下达舌骨顶端, 前为咽粘膜下筋膜, 后为椎前肌前缘, 外为颈内动脉内侧缘的一个蝴蝶形区域,咽后淋巴结,咽颅底筋膜,致密结缔组织膜 横断面： 起于：翼内板后缘 包绕：腭帆提肌（后内方） 绕行：咽鼓管软骨 向后：颈动脉孔前方 向内：咽后壁、椎前肌前方,咽颅底筋膜,咽颅底筋膜,RTOG标准,Gregoire V, Radiother Oncol, 2003,69:227-236,统一规定，方便临床交流合作 为颈部靶区的勾画提供参考,IA 上界 颏舌骨肌 下界 颈阔肌 前界 颏联合 后界 舌骨体 内界 二腹肌前腹 内侧缘之间 外界 二腹肌前腹 内侧缘,IB 上界 下颌下腺上极 或茎突内侧下极 下界 颈阔肌 前界 颏联合 后界 下颌下腺后缘 内界 二腹肌前腹外侧缘 外界 下颌骨基部、颈阔肌,IIA 上界 C1下 下界 舌骨体下 前界 下颌下腺后缘 后界 颈内静脉后方 内界 颈内动脉内缘 外界 胸锁乳突肌内缘,IIB 上界 C1下 下界 舌骨体下 前界 颈内静脉后方 后界 胸锁乳突肌后缘 内界 椎旁肩胛提肌外缘 外界 胸锁乳突肌内缘,III 上界 舌骨下 下界 环状软骨下 前界 胸骨舌骨肌后外缘 后界 胸锁乳突肌后缘 内界 颈动脉、斜角肌内缘 外界 胸锁乳突肌内缘,IV 上界 环状软骨下 下界 锁骨上缘 前界 胸骨舌骨肌后外缘 后界 胸锁乳突肌后缘 内界 颈动脉、斜角肌内缘 外界 胸锁乳突肌内缘,VA 上界 颅底 下界 舌骨 前界 胸锁乳突肌后缘 后界 斜方肌斜角肌前缘 内界 肩胛提肌头夹肌 外界 颈阔肌皮肤,VB 上界 舌骨 下界 环状软骨下 前界 胸锁乳突肌后缘 后界 斜方肌斜角肌前缘 内界 肩胛提肌头夹肌 外界 颈阔肌皮肤,VB 上界 舌骨 下界 环状软骨下 前界 胸锁乳突肌后缘 后界 斜方肌斜角肌前缘 内界 肩胛提肌头夹肌 外界 颈阔肌皮肤,VI 上界 环状软骨下 下界 锁骨水平 前界 胸骨舌骨肌后外缘 后界 胸骨舌骨肌后外缘 内界 二腹肌前腹内侧缘之间 外界 颈总动脉内缘 胸锁乳突肌前内缘,咽后淋巴结 上界 颅底 下界 舌骨体上 前界 腭帆提肌 后界 椎前肌 （头长肌、颈长肌） 内界 中线 外界 颈内动脉内缘,淋巴引流区,II、III、IV、V组淋巴引流区（高危者包括Ib）,淋巴引流区,II、III、IV、V组淋巴引流区（高危者包括Ib）,IIA,IIB,四、示例(来源福州肿瘤医院),IMRT目的, IMRT目的之一是降低正常组织的高剂量区，, 应该尽可能地缩小照射范围, 减少并发症，降低急慢性副反应发生率,SJ Lin , IJROBP,2009,注 意 ! 临床上由于某种原因不能确定CTV时，不能靠扩大 PTV来解决临床不明因素。 不同治疗单位的误差不同，同一单位不同机器、体位固定装置、质量保证措施实施情况等可能导致系误差不同。,处方剂量规定,95%的PTV接受的最低吸收剂量 PTV接受105%的处方剂量的体积应110%的处方剂量,RTOG 0225 靶区定义 CTV-70： 包括MRI所见的GTV CTV-59.4：整个鼻咽腔、咽后淋巴结区域、斜坡、 颅底、翼腭窝、咽旁间隙、蝶窦底壁、鼻 腔上颌窦后1/3 GTV-n： 任何淋巴结超过1Cm或中心坏死。 CTV CTV 70 GTV CTV59.4 高危淋巴引流区 CTV50.4 低危淋巴引流区,RTOG 0225 关键器官勾画 关键器官：脑干、脊髓、视神经、视交叉、 腮腺、垂体、颞颌关节、中内耳、 皮肤、部分舌 、下颌骨、眼睛、 晶体、脑、声门。 脊 髓：勾画扩边5mm 脑干视交叉：勾画扩边1mm,RTOG 0225 危险器官限量,RTOG 0225 低级别危险器官限量,GTV勾画结合CT/MRI 图象融合,GTV、CTV1定义,GTV： 临床或影像学检查发现的病变范围。,CTV1：GTV+5-10mm，包括整个鼻咽粘模（粘模下 5mm）,CTV2 定义 范围：鼻咽腔、鼻腔后部、上颌窦后部、 翼腭窝、部分后组筛 窦、咽旁间 隙、颅底、部分颈椎或斜坡 前界：上颌窦后壁前5mm 后界：1/3颈椎或斜坡 上界：部分后组筛窦,后鼻孔前5mm，蝶窦底壁破裂孔、卵园孔 下界：颈2上缘，包括整个鼻咽腔。 侧界：咽旁间隙，前方包括翼突区。,如病变超过以上结构则定义为 GTV+10mm,T2患者 8个层面图示,筛窦 海绵窦 颅底 鼻咽顶部 鼻咽中上部 鼻咽中部 鼻咽中下部 鼻咽底部,图一筛窦层面,前界 后鼻孔前5mm,后界 筛窦后壁,侧界 筛窦外侧壁,图二 海绵窦层面,前界 后鼻孔前5mm,后界 蝶窦后壁,侧界 海绵窦外侧，,后部包进颈,内动脉,图三,颅底层面,前界 后鼻孔前5mm 后界 斜坡前部1/3 侧界 翼腭窝外侧沿 翼板、卵圆孔 外侧、破裂孔 后方到斜坡,图四鼻咽顶部层面 前界 后鼻孔5mm 后界 斜坡或C1,前部1/3,侧界 翼腭窝外侧沿,翼外板到茎,突，沿后内侧 方到斜坡或C1,图五鼻咽中上层面 前界 翼突前方 后界 斜坡或C1,前部1/3,侧界 翼外板到茎,突，沿后内 侧方到斜坡 或C1,图六鼻咽中部层面 前界 软腭中部到,翼突前方,后界 C1前部1/3 侧界 翼外板到茎,突，沿后内 侧到C1,图七鼻咽中下层面,前界 悬雍垂中间,后界 C2前部1/3,侧界 翼内肌内侧,、茎突内侧,图八鼻咽底部层面,前界 悬雍垂中间,后界 C2前部1/3,侧界 翼内肌内侧,T3患者,健侧遵循上述定义 患侧GTV+10mm = CTV2,图 1,图 2,图 3,图 4,图 5,图 6,图 7,图 8,图 9,图 10,图 11,图 12,图 13,图 14,T4患者,健侧遵循上述定义 患侧GTV+10mm = CTV2,图 1,图 2,图 3,图 4,图 5,图 6,图 7,图 8,图 9,图 10,图 11,图 12,图 13,图 14,图 15,图 16,图 18,图 17,图 20,图 19,图 22,图 21,福建省肿瘤医院与RTOG的CTV-2 差别,低危临床靶 体积 蝶窦 筛窦 鼻腔 上颌窦 斜坡 咽后淋巴结 引流区,福建省肿瘤 医院 底壁 (蝶窦受侵时包括 全部蝶窦) 后组 后鼻孔前5mm 后壁前5mm 前1/