课件：第32章作用于消化系统的药物2.ppt

第三十二章 作用于消化系统的药物 Drugs Affecting Gastrointestinal Function,消化系统疾病 治疗药物 胃、十二指肠溃疡 抗消化性溃疡药 胃肠道运动异常 促胃肠动力药、止吐药 止泻药、泻药 消化功能失调 助消化药 肝胆系统功能异常 护肝药、利胆药,消化系统用药,抗消化性溃疡药 助消化药 止吐药 泻药 止泻药 利胆药,溃疡 发病 机制,胃酸/胃蛋白酶 幽门螺杆菌感染,攻击因子,防御因子,前列腺素保护 胃粘膜屏障 粘液-碳酸氢盐屏障,侵袭 因素,消化性溃疡的治疗,3个里程碑 幽门螺旋杆菌的发现 内窥镜技术的发展 质子泵抑制剂的应用,降低对粘膜侵袭力的药物 一、中和胃酸的药物 二、抑制胃酸分泌的药物 三、抗幽门螺旋杆菌药 粘膜保护药,一、中和胃酸的药物 抗酸药,壁细胞,保护屏障,胃腔,H+,H+,H+,H+,H+,弱碱性物质 中和胃酸，降低胃内容物酸度，解除胃酸对胃、十二指肠粘膜的侵蚀和对溃疡面的刺激，并降低胃蛋白酶活性，从而缓解疼痛、促进愈合。,作用迅速持久，不吸收，不产气， 不引起腹泻或便秘，对粘膜及溃疡面有 保护、收敛作用,理想化要求：,常用抗酸药,氢氧化镁 magnesium hydroxide 作用较强、较快，有导泻作用，肾功能不良，可引起血镁过高 三硅酸镁 magnesium trislicate 作用较弱而慢，但持久，在胃内生成胶状二氧化硅,对溃疡面有保护作用 氢氧化铝 aluminum hydroxide 作用较强但缓慢，有收敛、止血和引起便秘的作用，还可影响磷酸盐、 四环素、地高辛、异烟肼、强的松等的吸收 碳酸钙 calcium carbonate 抗酸作用较强、快而持久，可产生CO2气体，进入小肠的Ca2+可促进胃 泌素分泌，引起反跳性胃酸分泌增多 碳酸氢钠/小苏打sodium bicarbonate 作用强、快而短暂，可产生CO2气体，未被中和的碳酸氢钠几乎全部 吸收，能引起碱血症,常用复方制剂,抗酸药比较,- 药名 特点 副作用 - 氢氧化铝 不产生CO2 胃排空减慢 收敛 便秘 - 氢氧化镁 反应迅速 腹泻 高镁血症 - 碳酸钙 作用快、强 嗳气、腹涨 - 复方制剂（复方氢氧化铝）：作用增强、 副作用减少,抗酸药,临床应用,反流性食管炎,消化性溃疡,药理作用 弱碱性化合物，能中和胃酸 降低胃蛋白酶活性 保护粘膜,胃酸分泌机制,M,CCK2,H2,EP3,H+-K+ ATPase,K+,Ca2+-dependent pathway,cAMP-dependent pathway,histamine,Ach,gastrin,K+,K+,Cl-,Cl-,Parietal cells,PG,Proton pump,H+ pH0.8,H+ pH7.3,Gastric lumen,胃酸分泌,Ach,Hist,Gast,哌仑西平,西米替丁,丙谷胺 ,M1R,H2R,GR,Ca2+,cAMP,Ca2+,奥美拉唑,H+泵,壁细胞,K+,H+,二、抑制胃酸分泌的药物,受体阻断药 质子泵抑制剂,H2兴奋C内cAMP兴奋H+-K+-ATP酶促进胃酸分泌 阻断H2受体： 基础胃酸，夜间胃酸分泌均； 抑制促胃泌素及M受体兴奋药引起的胃酸分泌； 胃蛋白酶分泌。,药理作用,胃及十二指肠溃疡； 应激性溃疡，急性胃粘膜出血， 促胃泌素瘤也有一定作用；,临床应用,不良反应,H2受体阻断药,西咪替丁(cimetidine) 雷尼替丁(ranitidine) 法莫替丁(famotidine) 尼扎替丁(nizatidine) 罗沙替丁(roxatidine),质子泵抑制剂,治疗消化性溃疡最有效的药物 抑酸完全 作用强大 持续时间长 疗程短 消化性溃疡的首选药物,H+-K+-ATP酶又称质子泵（ H+泵） 亚单位由1033-1034个AA组成 亚单位由300个AA组成 贮于壁C的管状囊泡和分泌管上有 H+、Mg2+、ATP H+-K+-ATP酶被磷酸化H+移至胃内，K+移至壁细胞内 胃酸分泌 该酶是多种胃酸分泌刺激的效应环节，影响该酶的药物 作用强大,二聚体酶,质子泵抑制剂,奥美拉唑（Omeprazole, 洛赛克Losec ） 兰索拉唑（Lansoprazole） 潘多拉唑（Pantoprazole）,药理作用 临床应用 不良反应 注意事项,1.抑制胃酸分泌,次磺酸 亚磺酰胺,+,H+-K+-ATP酶,2.胃粘膜保护作用 3. 抑制幽门螺杆菌,药理作用,良性胃、十二指肠溃疡（尤其是H2阻断剂无效者） *DU：20mg/d （24）w *GU：20mg/d （48）w 急性胃粘膜出血、 ZollingerEllison综合征 反流性食道炎 有效率达75%-85% 术后溃疡、应激性溃疡（首选） 上消化道出血 幽门螺杆菌感染,临床应用,1.1 2.8% *主要有头痛、头昏、口干、恶心、腹胀、 失眠、皮疹、外周神经炎等，偶见性激素 紊乱、W.B.C、肝损 *肝药酶抑制作用（泮托拉唑少见） *抑制H+泵为非可逆性（连续用药8周）,不良反应,抑制M1受体； 小剂量可抑制胃酸分泌； 大剂量可影响唾液、肠道动力； 同时可影响胃蛋白酶的分泌。,药理作用,为氨基酸衍生物，化构与促胃液素、缩胆囊素两种肽的终末端相似，为促胃液素受体阻断药 抑制胃酸分泌，胃粘液的己糖胺量胃粘膜屏障作用促进溃疡愈合 临床效果不理想，少用。,胃泌素受体阻断药 丙谷胺 proglumide,阻断胃泌素受体 胃粘膜的保护作用,抑制泌酸,粘膜保护药,前列腺素衍生物 硫糖铝（Sucralfate） 枸橼酸铋钾（Bismuth potassium citrate）,治疗环节 胃粘膜屏障包括：细胞屏障粘液、 HCO3 -盐屏障; 能防止有害因子损伤胃粘膜，粘膜上 皮能迅速重建和再生，有修复作用; 屏障功能受损可导致溃疡。,前列腺素衍生物,代表药 米索前列醇（Misoprostol ） 恩前列醇 机理：扩张胃粘膜血管，刺激粘液分泌和 重碳酸盐分泌，抑制胃酸分泌 药理作用 细胞或粘膜保护作用 促进胃粘液和碳酸氢盐等的分泌 抑制胃酸分泌 临床应用 首选防治非甾体类抗炎药引起的溃疡 、上消化道出血 抗消化性溃疡二线药 能引起宫缩，可用于产后出血，孕妇禁用,硫糖铝,在胃内形成胶冻，保护粘膜，促进粘液分泌 作用依赖于酸性环境 不宜与抗酸药、抑制胃酸分泌药物同服,餐前空腹服用,给药注意事项:,硫糖铝作用机制 溃疡面形成保护膜(in an acid environment) 阻止黏膜损伤 +促进溃疡愈合 刺激局部 PGE2合成、释放，吸附EGF在溃疡处 降低胃蛋白酶活性 抑制幽门螺杆菌繁殖,枸橼酸铋钾/铋剂,常用抗消化性溃疡药 机理 1.在胃内形成氧化铋胶体（构成保护屏障， 阻止胃酸刺激，降低胃蛋白酶活性） 2.促进粘液分泌 3.抑制Hp,临床应用 各种消化性溃疡 糜烂性胃炎等,应用注意,抗酸药降低其作用，应在服 抗酸药前空腹时使用,可使舌、粪染黑,肾功能不良者禁用,硫糖铝 枸橼酸铋钾,抵御胃酸和消化酶的侵蚀（不抑制胃酸分泌） 促进胃粘液和碳酸氢盐等的分泌 抑制幽门螺杆菌生长,消化性溃疡 慢性胃炎,便秘 肾功能不良禁用,药理作用,临床应用,不良反应及禁忌症,Hp的治愈时间：24周 1周 优点：顺应性好 花费少 副反应少 铋剂饭前1小时服用 阿莫西林及替硝唑饭后15分钟服用,幽门螺旋杆菌Hp（Helicobacter pylori）,1960年提出，1983年Warren和Marshall发现慢性胃炎患者在胃窦粘液层接近上皮细胞表面有大量幽门螺旋杆菌存在，此菌为G-厌氧菌，并不见于正常胃粘膜,三、抗幽门螺旋杆菌药,2019/8/20,31,可编辑, 80%以上的胃溃疡患者以及95%100%的十二指肠溃疡 患者，Hp检查呈阳性结果 幽门螺杆菌（Hp）在人群中感染率高达4060，感染 后多数仅不同程度的慢性胃炎，1015可发生胃、 十二指肠溃疡 幽门螺杆菌（Hp）感染与胃癌、胃粘膜相关性，淋巴瘤、 慢性消化不良性胃炎等疾病亦有密切关系,幽门螺旋杆菌（Hp）,三联根治率90% 抗生素类 克拉霉素（最强，利迈仙） 羟氨苄西林（阿莫西林） 甲硝唑等 质子泵抑制剂 洛赛克等 铋剂,三、抗幽门螺旋杆菌药,G-厌氧菌，清除Hp可明显十二指肠溃疡 复发率，故常用甲硝唑、四环素、氨苄、 阿莫、罗红霉素等，但单一应用易产生耐 药性，故常2-3种联合用药。,常用方法,500 奥美拉唑 20mg 每日2次 根除率为 羟氨苄青霉素1g 疗程1周 96.4% 克拉霉素 500mg 250 奥美拉唑20mg 每日2次 根除率为 甲硝唑400mg 疗程1周 94.6% 克拉霉素250mg,备 注,我国慢性胃炎共识会议 推荐铋剂加2种抗生素，或用2受体 拮抗剂代替质子泵抑制剂，或用呋喃唑酮 代替甲硝唑或替硝唑 经三联治疗失败者，选用质子泵抑制 剂+铋剂+2种抗生素,治疗新主张维持治疗,理 由,消化性溃疡的发病机制与复发因素都比较复杂,失败率：5%10%,抑酸维持治疗适应症 p阴性的消化性溃疡 p根除后溃疡复发而p阴性者 胃溃疡特别是巨大溃疡合并出血者 老年性消化性溃疡 其它,H2受体阻断剂（4周） 胃肠动力药 抗焦虑药 有机锌化合物，依安欣,小 结,H2 receptor 阻断药 抑制 cimetidine,H+-K+-ATP酶抑制药 胃酸 omeprazole,抗酸药 中和胃酸 aluminium hydroxide,抗菌药物 根除 H.pylori amoxicillin,M1受体阻断药 分泌 pirenzepine,第二节 助消化药,- - - 药名 药理作用 临床应用 稀盐酸- 增加胃液酸度 胃酸缺乏症 提高胃蛋白酶活性 （慢性萎缩性胃炎） 胃蛋白酶 水解蛋白质 胃消化功能 胰酶 消化脂肪、蛋白质 消化不良（胰腺 淀粉 炎引起的消化障碍 干酵母 含有B族维生素 食欲不振、消化不良 乳酶生 抑制腐败菌繁殖 消化不良、腹涨 防止蛋白质发酵 小儿消化不良性腹泻 减少肠内产气 -,第三节 止吐药与促胃肠动力药,胃肠道 5-HT3,咽喉,迷走神经,CTZ 5-HT3 D2 M1,内耳,小脑 H1 M,孤束核 5-HT3 D2 M2 H1,延髓 呕吐中枢,高级 中枢,呕 吐,皮层 5-HT3 小脑 D2-R 催吐化学感受区 M1-R （CTZ） H1-R 孤束核,呕 吐 中 枢,止吐药,M - R（-）药 东莨菪碱 H1 - R（-）药 苯海拉明 5-HT3-R（-）药 昂丹司琼、格拉司琼 多巴胺R（-）药 氯丙嗪、奋乃静 镇吐,止吐+促进胃肠运动 胃复安 吗叮林 西沙必利,止吐药,苯海拉明（H1受体阻断药） 东莨菪碱（M受体阻断药） 氯丙嗪（D2受体阻断药）,晕动病、内耳性眩晕病引起的呕吐,晕动病，术后恶心、呕吐,肿瘤化学治疗引起的呕吐,昂丹司琼,对D2受体无作用 无锥体外系不良反应 对M、H1受体无作用 晕动病及阿扑吗啡引起呕吐无效,选择性阻断5-HT3受体 肿瘤化学治疗和放射治疗引起的呕吐,促胃肠动力药 甲氧氯普胺 药理 阻断中枢 CTZ的D2受体 阻断胃肠道D2受体 作用 产生止吐作用 增强胃肠运动 临床 胃肠功能失调 糖尿病的胃轻瘫和 应用 所致恶心、呕吐 食管反流 不良 锥体外系反应 、焦虑、男性乳房发育、嗜 睡、怠等中枢抑制反应,其他促胃肠动力药 - 多潘立酮 西沙必利 （吗丁林） （普瑞博思） - 阻断外周多巴胺受体 促进肠壁神经丛释放Ach 加强胃肠蠕动，促进 促进食管、胃、小肠直 胃排空，对结肠作用弱 致直肠的运动 - 各种轻度胃瘫、恶心、 胃运动减弱、胃轻瘫 呕吐、进食后消化不良 慢性自发性便秘、结肠 运动减弱 -,第四节 泻 药,泻 药,渗透泻药 硫酸镁(magnesium sulfate) 乳果糖 接触性泻药 大黄、蓖麻油 润滑性泻药 液状石蜡、甘油,增加肠内水分，促进蠕动，软化粪便或润滑肠道，促进排便,硫酸镁,肠腔内形成高渗，促进肠蠕动 十二指肠分泌缩胆囊素,作用机制,临床应用,排毒、排虫 阻塞性黄疸、慢性胆囊炎 外科手术前或结肠镜检查前,镁盐引起,反射性引起 总胆管括约肌松弛， 胆囊收缩，利胆,渗透性泻药,给药途径,灌胃导泻 Mg2+吸收 肠内渗透压 肠内水分吸收 肠管被动扩张 肠腔蠕动 注射抗惊厥 Ca2+-Mg2+拮抗肌肉松弛、呼吸抑制,硫酸镁,接触肠黏膜增加其通透性-水电解质向肠腔扩散-肠腔内液体增加 直接刺激肠壁黏膜-增强肠蠕动 酚酞：长期服用有致癌危险 大黄：含有鞣酸，引起继发性便秘 番泻叶：作用温和，用于急、慢性便秘 蓖麻油：作用强烈，用于术前或检查前清肠,接触性泻药,容积性泻药 纤维素吸水膨胀增加肠容积促进肠蠕 动，软化大便功能性便秘 植物性食物：蔬菜、水果 润滑性泻药 液状石蜡：润滑肠壁，妨碍肠内水分吸收 甘油（开塞露）：高渗压刺激直肠引起排 便反射，局部润滑,容积性泻药和润滑性泻药,注意事项,调节饮食 泻药选择： 一般便秘接触性泻药 排除肠内毒物MgSO4 老人、动脉瘤等润滑性泻药 腹痛患者诊断未明、年老体弱、妊娠及月经期妇女 禁用泻药,助消化药,10%稀盐酸 胃蛋白酶 胰酶 乳酶生,慢性胃炎、胃癌、消化不良,胃蛋白酶缺乏症,胰功能障碍,消化不良、小儿腹泻,止泻药,抑制肠蠕动药,地芬诺酯（苯乙哌啶）,洛哌丁胺（苯丁哌胺）,减轻对肠粘膜刺激药,收敛剂 鞣酸蛋白 次碳酸