课件：常见血液病.ppt

骨髓增殖性肿瘤,Myeloproliferative Neoplasms，MPN,MPN概念,2008年以前又称骨髓增殖性疾病（MPD） 是一组克隆性造血干细胞疾病。 一系或多系骨髓细胞不断地异常增殖。 发病可能为骨髓多能干细胞在向不同方向细胞分化过程中，受不明原因刺激而产生的失控性、持续性增殖病变。,WHO根据形态学、免疫学、细胞遗传学、分子生物学及临床特征对造血及淋巴组织肿瘤分类 WHO分类更全面，在科学性上有很大进步 2001年正式出版，覆盖了所有的造血系统和淋巴组织肿瘤性疾病 最新修订的第4版2008年发行 随着我国实验室检验技术的开展和提高，WHO分类标准也在国内为临床医生所接受,WHO造血及淋巴组织肿瘤分类,骨髓增殖性肿瘤（MPN） 伴有嗜酸性粒细胞增多和PDGFRA、PDGFRB或FGFR1异常的髓系和淋系肿瘤 骨髓增生异常/骨髓增殖性肿瘤（MDS/MPN） 骨髓增生异常综合征（MDS） 急性髓系白血病（AML）,WHO-2008年髓系肿瘤分类,MPN分类,慢性粒细胞性白血病（CML） 真性红细胞增多症（PV） 原发性血小板增多症（ET） 原发性骨髓纤维化（PMF） 慢性中性粒细胞白血病（CNL） 慢性嗜酸性粒细胞白血病 肥大细胞疾病 MPN-不能分型,MPN共同特征,病变发生在多能造血干细胞； 各病以骨髓某系细胞恶性增殖为主，同时均有不同程度累及其他造血细胞的表现； 各病之间可共同存在或相互转化，最终进展为骨髓衰竭或转为急性白血病 细胞增生还可发生于肝脾淋巴结等髓外组织。,共同的临床特点,血象一系或多系数量增多和/或质的异常 脾肿大 出血倾向 血栓形成 髓外化生,慢性粒细胞白血病,chronic myeloid leukemia， CML,临床表现,慢性期：,起病缓，早期常无自觉症状，逐渐出现乏力、低热、多汗或盗汗、体重减轻等代谢亢进的表现。 脾肿大为最突出的体征，可达脐平面，甚至可伸入盆腔，质地坚实、平滑，无压痛。但如发生脾梗死，则压痛明显。 大多数病人可有胸骨中下段压痛。 白细胞淤滞症：血象白细胞大于100109L，呼吸困难、头晕、发热等。 半数病人肝脏中度肿大，浅表淋巴结多无肿大。 慢性期可持续14年。,加速期：,起病后14年间70慢粒病人进入加速期，主要表现为原因不明的高热、虚弱、体重下降，脾脏迅速肿大，骨、关节痛以及逐渐出现贫血、出血。白血病细胞对原来有效的药物发生耐药。 急变期： 加速期从几个月到12年即进入急变期，急变期表现与急性白血病类似，多数为急粒变，约2030为急淋变。,周围血象,骨髓象,染色体检查,NAP,血液生化,慢性期,实验室检查,加速期,急变期,WBC明显升高，可达100109/L。 分类可见各阶段幼稚粒细胞，以中幼、晚幼和杆状核粒细胞居多，嗜酸、嗜碱常增多。 晚期可见血色素和血小板下降。,血象,骨髓,增生活跃或极度活跃，粒系统异常增生，各期 幼粒增多，嗜酸、嗜碱细胞增多。 原粒：慢性期： 10；加速期：10-20；急变期：20。 NAP活性减低或呈阴性。,NAP,90以上慢粒白血病病人血细胞中出现Ph染色体，t(9；22)(q34；q11)，即9号染色体长臂上C-abl原癌基因易位至22号染色体长臂的断裂点集中区(bcr)形成bcrabl融合基因。,染色体检查,CML-Ph染色体,NAP：即中性粒细胞碱性磷酸酶，活性减低或呈阴性反应。治疗有效时NAP活性可以恢复，疾病复发时又下降，合并细菌性感染时可略增高。,NAP积分检测,血液生化,凡有不明原因的持续性白细胞数增高，根据典型的血象和骨髓象改变、脾大、Ph染色体阳性即可作出诊断。,诊断要点,1）临床表现：无症状，或有低热、乏力、盗汗、体重减轻等症状； 2）血象：白细胞数增高，以中性中、晚幼和杆状粒细胞为主，原始细胞（I型+II型）5%-10%，嗜酸粒细胞和嗜碱粒细胞增多，可有少量有核红细胞； 3）骨髓象：增生明显至极度活跃，以粒系增生为主，中、晚幼和杆状粒细胞增多，原始细胞（I型+II型）10%。 4）有Ph染色体阳性，即t（9；22）（q34；q11）异常核型。 5）CFU-GM培养，集落或集簇较正常明显增加。,分期标准-慢性期,外周血或骨髓原粒细胞10。 外周血嗜碱性粒细胞20%。 不明原因的血小板进行性减少或增加。 除Ph染色体以外又出现其他染色体异常。 粒单系祖细胞(CFUGM)集簇增加而集落减少。 骨髓活检显示胶原纤维显著增生。,分期标准-加速期,骨髓中原粒细胞或原淋+幼淋巴细胞或原单+幼单核细胞20%。 外周血中原粒+早幼粒细胞30%。 骨髓中原粒+早幼粒细胞50。 出现髓外原始细胞浸润。,分期标准-急变期,90%-95%CML具有典型Ph染色体，但FISH、RT-PCR证明骨髓细胞存在BCR/ABL融合基因阳性才是诊断CML的金标志，也依此与其他慢性骨髓增生性疾病鉴别。 Ph阴性患者（占5%左右）中又有5%左右BCR/ABL融合基因阳性，仍属于典型CML。 而Ph阴性同时BCR/ABL融合基因阴性者为不典型CML，属于MDS/MPD范畴。,诊断要点,鉴别诊断,一、 Ph染色体阳性的其他白血病 Ph染色体阳性急淋 无慢性期的CML急淋变 临床表现 中度脾肿大 脾肿大更明显 Ph染色体 缓解时消失 难以削减 复发时再现 BCR基因断裂点 50在M-BCR上游 M-BCR 蛋白产物为P190 蛋白产物为P210,类白 慢粒 原发病 感染、恶性肿瘤等 无 脾 不大或轻度肿大 明显（巨脾） WBC 很少50109/L 可100109/L 中毒颗粒 常有 常无 嗜酸嗜碱细胞 正常 增多 NAP 强阳性 活性 Ph （-） （+） 治疗 随原发病治愈而消失 需特殊治疗而缓解,二、类白血病反应,鉴别诊断,羟基脲、马利兰,同急性 白血病,白细胞淤滞症治疗：白细胞单采术、脾切除术,真性红细胞增多症 Polycythemia vera， PV,概述,PV是一种克隆性红细胞异常增殖为主的慢性骨髓增生性疾病。 起病隐袭，进展缓慢，晚期可发生各种转化。 年发病率为0.4-1.6/10万人，50-60岁多发。,临床表现,神经症状：占71.4。头痛最常见。与血粘度升高、血小板增多及腔隙性脑梗塞有关。 多血质表现：占60%。皮肤红紫，结膜充血。呈现“酒醉”面容。 出血：占40%。皮肤粘膜出血。与血管内膜损伤、组织缺氧、血小板及凝血因子异常有关。,临床表现,肝脾肿大：PV的重要体征之一。 血栓形成和栓塞：占25%，其中脑血栓形成最多见。 高尿酸血症、痛风及尿路或胆道尿酸性结石：少数,临床分期,红细胞和Hb增多期：数年； 骨髓纤维化期：诊断后5-15年发生； 贫血期：23年内死亡。,2019/8/20,33,可编辑,1.血象：血液呈紫色，且粘稠。 Hb：170-240g/L； RBC:(6-10)1012/L； Hct54%（男），50%（女） WBC：（1030）1012/L，粒系核左移，NAP积分升高； Plt：，但功能异常。,实验室检查,2、骨髓象： 三系造血细胞均显著增生，以红系增生为主； 铁染色显示骨髓细胞内外铁均减少。 3.红细胞容量：明显升高。确诊PV的重要指标。 PV患者男性36ml/kg, 女性32ml/kg 4.血液生化：血清VitB12升高，血尿酸、乳酸脱氢酶升高；叶酸、铁蛋白常减少； 5.血气分析：血氧饱和度正常； 6.体外培养：自发性红系集落(CFU-E)形成。,实验室检查,诊断,红细胞持续增多； 多血质表现； 脾大； 排除继发性红细胞增多症。,WHO诊断标准,A1.红细胞比积增高，正常均值25；或Hb男性185g/L,女性165g/L; A2：无引起继发性红细胞增多的原因，如无家族性红细胞增多症，无低氧血症（动脉血PO292），无高氧亲和力血红蛋白，无截短的EPO受体和无肿瘤分泌Epo所致Epo增高。 A3：脾大； A4：骨髓细胞无Ph/bcr/abl,但可有其他克隆性遗传学异常； A5：体外培养有内源性红系集落形成； B1：血小板增多40109/L; B2：白细胞12109/L； B3：骨髓活检示全髓系增生，以红系和巨核系增生明显； B4：血清EPO减低； 具备A1+A2+任何A项或 A1A2B项中任何2项,鉴别诊断,相对性红细胞增多症 因血浆容量减少，血液浓缩所致，如严重腹泻、 大量出汗、大面积烧伤等,2. 继发性红细胞增多症 出现于慢性缺氧状态，如高山居住，COPD； 各种肿瘤等。,三种红细胞增多症的鉴别,治疗目的,抑制骨髓造血功能，使血容量及红细胞容量尽快接近正常，减少并发症，延长生存期。,静脉放血 每隔2-3天放血200-400ml，直至hct正常。 对老年及有心血管疾患者，放血要谨慎，一次不宜超过200-300ml，间隔期可稍延长。 红细胞单采术 采用血细胞分离机进行。 适用于伴有WBC或Plt减少或妊娠患者。,治疗方法,化学治疗 羟基脲 1.5-2g/d，血象正常后0.5-1.0g/d维持。 烷化剂 有效率80-85%，常用的有：白消安、环磷酰胺、马法仑 高三尖杉酯碱 2-4mg/d VD 连用7-14d 干扰素 300-500万u/次，每周3次，疗程至少6-12个月,治疗方法,原发性血小板增多症,primary thrombocythemia，PT,概述,PT是一种少见的病因不明的以巨核细胞系过度增生为主的骨髓增生性疾病。 亦称为特发性、出血性或真性血小板增多症。 为多能干细胞克隆性疾病。,临床表现,出血 血栓和栓塞 脾大：中度肿大,实验室和特殊检查,血象 Plt数量增多，在1000-3000109/L，并常有形态异常；WBC可增多，常在10-30109/L,骨髓 各系细胞均明显增生，以巨核细胞增生为主 血小板功能 Plt粘附率降低，ADP 诱发的PLt聚集功能异常。 染色体检查 多数患者无异常。但有核型异常的报告，如21q-。,临床符合:出血、血栓、脾大 血小板1 000109/L 可除外其他骨髓增殖性疾病和继发性血小板增多症者,国内诊断标准,继发性血小板增多症 其他骨髓增生性疾病：PV、MF、AML,鉴别诊断,原发性和继发性血小板增多症的鉴别,治疗措施,骨髓抑制药 白消安、CTX、羟基脲 干扰素 可抑制异常巨核细胞克隆的分化。开始300万u/d，至plt正常后调整。 血小板单采术 在紧急情况下采用。多与其他方法并用。 出血和血栓、栓塞的治疗 抗血小板粘附和聚集的药物如双密达莫、阿司匹林，能改善出血倾向； 如发生血栓形成或栓塞，可用纤溶激活剂。,原发性骨髓纤维化症,primary myelofibrosis ，MF,定义：MF是原因不明的骨髓弥漫性纤维组织增生症。常伴有髓外造血。 临床特点：脾脏显著增大；外周血常可见到幼红、幼粒细胞及泪滴样红细胞；骨质硬化，骨髓穿刺困难，常呈干抽；骨髓活检可证实纤维组织增生。,概述,临床表现,症状 起病缓慢，多无症状或症状不典型。 贫血和脾大压迫所致症状为主要症状，如乏力、食欲不振、左上腹胀痛等。 代谢增高所致症状 低热、多汗、体重减轻、心动过速等。,临床表现,体征 贫血体征：面色无华，口唇、结膜苍白。 巨脾：特征性体征 肝及门静脉血栓形成：轻至中度肝大，可见腹壁静脉曲张等门脉高压体征。,实验室检查,血常规：正细胞正色素性贫血。常见泪滴形或椭圆形红细胞，可见幼红幼粒细胞。,骨髓象：骨质坚硬，易出现“干抽”。,骨髓活检： 骨髓纤维化，非均匀一致的纤维组织增生，为确诊的重要依据。,脾穿刺：髓外造血的主要证据，除淋巴细胞外，粒系、红系及巨核系均增生，类似骨穿涂片，尤以巨核细胞增多明显。,诊断,1.脾明显肿大。 2.贫血，外周血出现幼粒、幼红细胞及泪滴状红细胞； 3.骨髓穿刺多次“干抽”或呈“增生低下”。 4.脾、肝、淋巴结病理检查示有造血灶。 5.骨髓活检病理切片显示胶原纤维或（和）网状纤维明显增生。 上述第5项为必备条件，加其他任何两项，并能排除继发性MF者，可诊断本病。,鉴别诊断,继发性MF： 有明确病因，多见于恶性肿瘤、感染、毒物或电离辐射后。纤维化较局限。 其他骨髓增生性疾病,骨髓增生性疾病的鉴别,骨髓增生性疾病的鉴别（续）,