课件：第三章水电解质水钠.ppt

病理生理学 Pathophysiology,人卫7版,研究疾病发生发展和转归的一般规律， 研究患病机体的功能与代谢的动态变化和 机制，揭示疾病的本质， 为疾病的诊断和防治提供理论和实验依据。,基本病理过程与疾病的关系,致病因素,疾 病,水、电解质代谢障碍,第 三 章,第一节 水钠代谢障碍,一、正常水钠代谢,体液：,水+溶质，约占体重 60%,（一）体液容量和分布,跨细胞液 (TCF) ，第三间隙 （关节、颅、胸膜、腹膜等腔隙）,阳离子 mEq/L,阴离子 mEq/L,细胞外液,内 液 细 胞,血浆,组织 间液,（二）体液的电解质成分,各部分体液中阴阳离子总数相等（保持电中性）,（三）体液的渗透压,体液渗透压取决于体液中溶质的分子或离子的数目,正常血浆渗透压 280 310 mOsm/L(mmol/L) = 2Na+ (mmol/L) +尿素 (mmol/L) + 葡萄糖 (mmol/L) 310 mmol/L 高渗,ECF晶体渗透压（Na+、Cl 、HCO3、尿素、葡萄糖） ECF胶体渗透压（蛋白质） 血浆内 蛋白质(50g/L) 电解质 (10g/L) 由蛋白质产生的渗透压仅占血浆总渗透压的1/200,（四）水的生理功能和水平衡,促进物质代谢 / 调节体温 / 润滑 / 结合水,（五）电解质生理功能和钠平衡,应激性 离子比值,渗透压 / 酸碱平衡 / 应激性 / 静息和动作电位,生理功能,渗透压 离子浓度,以mmol/L为单位， 细胞内外渗透压基本相等,钠平衡,不可交换,可交换 (Na+ 池),出入相等,有效保钠,细胞内液 (10%) 10mmol/L,胞外液 (50%) 130-150mmol/L,排泄,100-200 mmol/天,钠摄入,骨(40%),体液容量,渗透压,容量/压力 感受器,渗透压 感受器,左心房、胸腔大V,主A弓、颈A窦,下丘脑视上核室旁核,二、水和电解质平衡的调节,神经-内分泌机制,心房利钠肽（ANP）,渴感中枢 抗利尿激素（ADH） 醛固酮（ALD）,细胞外液 渗透压,AngII,渗透压-R,容量/压力-R,血容量,血浆渗透压血容量,ADH ,肾小管,肾小管重吸收水,渴觉中枢,饮水,1. 细胞外液等渗性的调节（渴觉和ADH),下丘脑 视上核 室旁核,神经垂体,疼痛 紧张,2. 细胞外液等容性的调节（RAAS）,肾脏 近球 细胞,循环血量减少,肾动脉压 致密斑钠负荷 交感神经兴奋,肾素,血管紧张素I,血管紧张素II,血管收缩,肾上腺,细胞外液 K 、 Na ,醛固酮,肾小管,重吸收 水钠,循环血量增加,血管紧张素原,肾动脉压,R,A,A,二、水钠代谢障碍,低钠血症,高钠血症,正常钠血症,低 钠量 正常 高,低 容量 正常 高,等容量性高钠血症,高容量性高钠血症,等容量性低钠血症,高容量性低钠血症,高容量性正常钠血症,水钠代谢障碍的分类,低钠血症,高钠血症,正常钠血症,低 钠量 正常 高,低 容量 正常 高,等容量性高钠血症,高容量性高钠血症,等容量性低钠血症,高容量性低钠血症,高容量性正常钠血症,水钠代谢障碍的分类,低容量性高钠血症,低容量性正常钠血症,低容量性低钠血症,高容量性低钠血症,水中毒,低渗性脱水,高渗性脱水,水 肿,等渗性脱水,水钠代谢障碍的分类,高容量性正常钠血症,（一）脱水 （二）水 中毒 （三）水肿,低容量性高钠血症,低容量性正常钠血症,低容量性低钠血症,高容量性低钠血症,水中毒,低渗性脱水,高渗性脱水,水 肿,等渗性脱水,水钠代谢障碍的分类,高容量性正常钠血症,（一）脱水 （二）水 中毒 （三）水肿,（一）脱水 (Dehydration),体液量明显减少并出现一系列机能和代谢变化的一种病理过程。,由于水钠丢失比例不同，使血浆渗透压改变不同。据此可分为3种不同类型：,（一）脱水 (Dehydration),脱水类型及其主要特征,类 型 水钠丢失比例 血浆渗透压 血清钠浓度 (mmol/L) (mmol/L) 高渗性 低渗性 等渗性,失水失钠 310 150,失水失钠 280 130,等比例丢失 280310 130150,（一） 低渗性脱水 (hypotonic dehydration),失Na+ 失水 血清Na+ 130mmol/L 血浆渗透压 280mmol/L 细胞外液容量减少,低容量性低钠血症 (hypovolemic hyponatremia),1. 原因和机制,经肾丢失,肾外丢失,体液丢失,2. 对机体的影响,血容量,组织间液,ADH ,缺乏渴感,失水体征明显,饮水减少,胞外液向胞内转移,尿钠,尿钠(经肾失钠),多尿、低比重尿,外周循环衰竭 (低血容量性休克),RAA ,3. 处理原则,防治原发病，去除病因 适当补液 恢复细胞外液容量 （口服或静脉，等渗盐水，必要时3盐水） 休克者按休克处理,（二） 高渗性脱水 (hypertonic dehydration),失水 失Na+ （低渗液丢失） 血清Na+ 150mmol/L 血浆渗透压 310mmol/L 细胞外液和细胞内液容量减少,低容量性高钠血症 (hypovolemic hypernatremia),经呼吸道 通气过度 经皮肤 高热大汗 经肾 尿崩症 渗透性利尿 经消化道 吐泻引流,1. 原因和机制,水丢失过多,水源断绝 饮水障碍渴感减少,水摄入不足,中枢功能障碍 (脑细胞脱水),2. 对机体的影响,对外周循环影响较轻,尿钠 (醛固酮),口渴明显,尿量, 比重 (ADH ),重症儿童：脱水热,3. 处理原则,防治原发病，去除病因 补充水分，口服为主，必要时静脉输入 （葡萄糖液为主，适当补充钠和钾）,（三） 等渗性脱水 (isotonic dehydration),钠水等比例丢失，血容量减少 血清Na+和血浆渗透压正常,血钠浓度正常的细胞外液容量减少,等渗性脱水,肠液丢失 (腹泻、肠瘘等) 大量胸腹水形成 血浆渗出 (大面积烧伤创伤),1. 原因和机制,等渗液大量丢失,细胞外液 渗透压正常,胞内外 无水转移 胞内液影响 不明显,2. 对机体的影响,血容 量,醛固酮 ADH ,细胞外液 渗透压正常,胞内外无水转移 胞内液影响不明显,尿量尿钠 比重,晚期/重症 血容量严重,等渗性脱水,高渗性脱水,低渗性脱水,不处理,3. 处理原则,输注1/22/3等渗氯化钠溶液,等渗性脱水一般存在时间不长，临床较少见,2019/8/19,35,可编辑,高渗性脱水,摄水不足/失水过多,胞外液高渗 胞内失为主水,低渗性脱水,体液丧失+单纯补水,胞外液等渗 胞内影响不明显,等渗性脱水,水钠等比例丢失,胞外液低渗 胞外失为主水,口渴/少尿/休克 脱水体征,130150,减少,补充偏低渗液,脱水征/休克 脑细胞水肿,口渴/少尿/脑细胞脱水易脑出血和脱水热,130,150 mmol/L,减少或增加,减少,补充等渗/偏高渗液,补充水分为主,三型脱水比较,病因,失水 部位,主要 症状,血钠,尿钠,治疗,尿量,减少，比重,增加，比重,减少，比重,低容量性高钠血症,低容量性正常钠血症,低容量性低钠血症,高容量性低钠血症,水中毒,低渗性脱水,高渗性脱水,水 肿,等渗性脱水,水钠代谢障碍的分类,高容量性正常钠血症,（一）脱水 （二）水 中毒 （三）水肿,高容量性低钠血症,（二）水中毒 (water intoxication),（二）水中毒 (water intoxication),水摄入过多（尤其是静脉输入）,1、原因和机制,急性肾功能衰竭 ADH分泌过多,+ 水排出能力减少,细胞外液 渗透压,AngII,渗透压-R,容量/压力-R,血容量,血浆渗透压血容量,ADH ,肾小管,肾小管重吸收水,渴觉中枢,饮水,下丘脑 视上核 室旁核,神经垂体,疼痛 紧张,细胞外液,细胞水肿,2、对机体的影响,胞外液 转入胞内,厌食、肌无力等,中枢神经系统症状,3、处理原则,防治原发病，去除病因 轻症患者，停止或限制水分摄入 出现脑水肿者，用高渗盐水，强力利尿。,（三）水肿 (Edema),过多液体在 组织间隙 或 体腔 内积聚,积水 hydrops,（三）水肿 (Edema),水肿 edema,高容量性正常钠血症,局部性,全身性,心性、肝性、肾性 营养不良性、特发性,炎性、淋巴性、 血管神经性,分类,按分布范围,按发生原因,皮下水肿、肺水肿 脑水肿、喉头水肿 视乳头水肿,按部位,体 液 （60%）,细胞内液 （40%）,血 浆,回 收,渗 出,摄 入,排 出,体内外 液体交换,血管内外 液体交换,失平衡,失平衡,细胞外液 （20%）,机理,组织间液,有效流体静压 25,有效胶体渗透压 17,实际滤过压 8,1. 组织液生成过多,机理,（1）毛细血管流体静压 （2）血浆胶体渗透压 （3）微血管壁通透性 （4）淋巴回流受阻,血管内外液体交换失衡 的机制和原因,（1）毛细血管流体静压,原因,动脉充血,原因,血浆 白蛋白 减少,（2）血浆胶体渗透压,原因,血浆蛋白含量 组织液蛋白含量,（3）微血管壁通透性,原因,水肿液蛋白含量高,（4）淋巴回流受阻,丝虫病 淋巴回流受阻,组织间液,体 液 （60%）,细胞内液 （40%）,血 浆,回 收,渗 出,摄 入,排 出,血管内外 液体交换,失平衡,细胞外液 （20%）,机理,球管平衡和失衡,2. 钠水潴留,机理,肾排钠水,球管失衡,钠水潴留,球管失衡体内外液体交换失衡的根本原因,(1)肾小球滤过率, 广泛的肾小球病变肾小球滤过面积明显,交感-肾上腺髓质、R-A系统入球小动脉收缩,心衰 肾病综合症等,急性、慢性肾小球肾炎,肾小管重吸收未相应减少 排钠、水, 有效循环血量 (ECBV)肾血流量,(2)肾小管重吸收,醛固酮分泌 抗利尿激素分泌,心房肽分泌 肾小球滤过分数,肾小球滤过未相应增加 排钠、水,远端小管和集合管 重吸收钠水,近端小管 重吸收钠水, 心房钠尿肽分泌 (atrial natriuretic peptide, ANP),ANP,近端小管重吸收钠水 ,抑制醛固酮分泌,抑制肾素分泌,作用减弱,作用减弱,抑制醛固酮滞钠,作用减弱,血量增加/血钠增高/心房扩张 ,心衰、肾病综合症等 有效循环血量,交感神经兴奋,RBF (300),GFR：肾小球滤过率 RBF：肾血流量, 肾小球滤过分数 (filtration fraction, FF),30%,GFR (65),GFR (90),出球小动脉细长 收缩+,入球小动脉粗短 收缩+,FF,无蛋白液滤出 肾小管周围毛细血管血浆蛋白浓度,钠水重吸收增多,有效循环血量减少,肾小管周围毛细血管血流量,RBF,肾脏 近球 细胞,循环血量减少,肾动脉压 致密斑钠负荷 交感神经兴奋,肾素,血管紧张素I,血管紧张素II,肾上腺,醛固酮,肾小管,重吸收 水钠,循环血量增加,血管紧张素原,肾动脉压, 醛固酮分泌 (aldosterone, ALD),灌注压,GFR,（心衰、肝硬化腹水、肾病综合征） ECBV 肾血流量,入球小动脉 牵张感受器,流经致密斑钠量减少,肾素,血管紧张素,近球 细胞, 醛固酮分泌 (aldosterone, ALD),醛固酮,肝硬化,下丘脑 神经垂体,渗透压-R,容量/压力-R,ADH ,肾小管 重吸收水,ECBV, 抗利尿激素分泌 (antidiuretic hormone, ADH),渗透压,漏出液(transudate) 比重 1.015 蛋白含量 25gL 细胞数 500个100ml,（1）水肿液的性状,渗出液(exudate) 1.018、 可达3050gL 可见多数白细胞,特点及影响,意义 多数水肿 炎性水肿,1.水肿的特点,（2）水肿的皮肤特征,动态检测体重的增减，比观察皮肤凹陷 更敏感,是观察水肿消长的最有价值的指标。,凹陷性水肿 (pitting edema),显性水肿 (frank edema) 隐性水肿 (recessive edema),组织间隙水,胶