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艾滋病合并新型隐球菌脑膜炎的护理,深圳市第三人民医院 感染一科 汤素梅 2015年8月4日,2019,-,1,一、定义,新型隐球菌脑膜炎(cryptococcosis) 是中枢神经系统最常见的真菌感染,由新型隐球菌感染引起,临床主要表现为发热、头痛、呕吐等亚急性或慢性脑膜炎、脑膜脑炎的症状,少数患者可表现为颅内占位性病变的临床表现。其病情重,疗程长,预后差,病死率高。随着两性霉B、氟胞嘧啶等药物的问世, 隐脑的治愈率达到60 % 70%, 药物联合应用也缩短了治疗疗程。本病发病率虽低,但临床表现与结核性脑膜炎颇相似,故临床常易误诊。,2019,-,2,二、疾病分类 根据病部位及病理,临床上可分为三型: 脑膜炎型 主要累及脑膜,临床表现脑膜炎样表现。 脑膜脑炎型 病变累及脑膜及脑实质,临床出现为脑膜及脑实质损伤表现。 脑瘤型 病变为脑实质,局限,占位症像明显,类似脑瘤样表现。,2019,-,3,三、病原学 致病菌为新型隐球菌,它呈圆形或卵圆形,外裹由细胞壁和荚膜组成的被膜,广泛分布于自然界,如水果、奶类和土壤等,为条件致病菌,当宿主免疫力低下时致病。鸽子和其他鸟类可为中间宿主,鸽子饲养者新型隐球菌感染发生率要比一般人群高出几倍。长期大量应用广谱抗生素、免疫抑制药、抗癌药物、接受器官移植术及白血病AIDS、淋巴肉瘤、系统性红斑狼疮、结核病、糖尿病、艾滋病等患者成为该病主要易感人群。 根据其抗原性可分为 A、B、C、D四个血清型, 临床分离的菌株多属 A与 D型, 呈全球性分布, 感染者多为 AIDS患者, B、C型隐球菌较为少见。我国隐球菌血清型绝大多数是A型。,2019,-,4,四、发病机制及病理生理,新型隐球菌多由呼吸道吸入;另有约1/3患者经皮肤粘膜、消化道传染。侵入人体的隐球菌是否致病与机体的免疫功能密切相关,人类感染新型隐球菌主要累及肺部和中枢神经系统。机体抵抗力或免疫力降低时,侵入的新型隐球菌随血行播散,使血一脑脊液屏障被破坏而引起脑膜炎症。新型隐球菌可沿血管鞘膜进入血管周围间隙增殖,在基底核和丘脑等部位形成多发性小囊肿或脓肿,新型隐球菌也可沿着血管周围鞘膜侵人脑实质内形成肉芽肿。,2019,-,5,五、临床表现,1)各年龄段均可发病,20-40岁青壮年最常见。 2)起病隐匿,进展缓慢。早期可有不规则低热或间歇性头痛,后持续并进行性加重;免疫功能低下的患者可呈急性发病,常以发热、头痛、恶心、呕吐为首发症状。晚期头痛剧烈,甚至出现抽搐、去大脑性强直发作和脑疝等。 3)神经系统检查多数患者有明显的颈强和Kernig征。少数出现精神症状如烦躁不安、人格改变、记忆衰退。大脑、小脑或脑干的较大肉芽肿引起肢体瘫痪和共济失调等局灶性体征。大多数患者出现颅内压增高症状和体征,如视乳头水肿及后期视神经萎缩,不同程度的意识障碍,脑室系统梗阻出现脑积水。由于脑底部蛛网膜下腔渗出明显,常有蛛网膜粘连而引起多数脑神经受损的症状,常累及听神经、面神经和动眼神经等。 4)此类病人常可同时伴发其他菌种的新感染,或体内既往潜在的菌种感染复发,出现双重或多重感染症状,常见的有结核和/或弓形虫病等的伴发,使病情更趋严重复杂,值得注意。,2019,-,6,六、疾病治疗,抗真菌治疗 a)两性霉素B:是目前药效最强的抗真菌药物,但因其不良反应多且严重,主张与5-氟胞嘧啶联合治疗,以减少其用量。HIV阳性患者的治疗方案主要有以下3种: 两性霉素B( 0.7 1mg/( k gd ) ) 联合氟胞嘧啶 ( 100mg/( kgd ) ) 诱导治疗2周,继用氟康唑 ( 400m g/d ) 治疗至少10周,然后氟康唑200mg/d,终生维持。两性霉素 B( 0.71mg/ ( kgd ) ) 联合氟胞嘧啶( 100mg/( k gd ) ) 610周,氟康唑200mg/d,终生维持。伏立康唑 ( 首个24h给予负荷剂量,每12h给药1次, 每次6mg/kg 静脉滴注;之后每12h给药1次, 每次4mg/kg 静脉滴注,2周后停用伏立康唑, 继续使用两性霉素 B+氟胞嘧啶进行治疗) 与两性霉素 B(0. 50.7mg/( k gd ) ) 加氟胞嘧啶 ( 100150mg/( kgd ) ) 联合应用 2周后,停用伏立康唑,联合应用两性霉素 B和氟胞嘧啶12周,后改用氟康唑200mg/d,终生维持。不论采用何种方案, 一般患者均需要终身氟康唑维持治疗, 但若患者持续 6个月以上 CD4+细胞计数 200/uL , 可以根据患者的具体情况考虑停止抗真菌治疗。 两性霉素B副作用较大,可引起高热、寒战、血栓性静脉炎、头痛、恶心、呕吐、血压降低、低钾血症、氮质血症等,偶可出现心律失常、癫痫发作、白细胞或血小板减少等。,2019,-,7,六、疾病治疗,b)氟康唑(fluconazole):为广谱抗真菌药,耐受性好,口服吸收良好,血及脑脊液中药浓度高,对隐球菌脑膜炎有特效,反应为恶心、腹痛、腹泻、胃肠胀气及皮疹等。 c)5-氟胞嘧啶(flucytosine, 5-FC):可干扰真菌细胞中嘧啶生物合成。单用疗效差,且易产生耐受性,与两性霉素B合用可增强疗效,反应有恶心、厌食、白细胞及血小板减少、皮疹及肝肾功能损害。 对症及全身支持治疗: 颅内压增高者可用脱水剂,并注意防治脑疝;有脑积水者可行侧脑室分流减压术,并注意水电解质平衡。因本病病程较长,病情重,机体慢性消耗很大,应注意患者的全身营养、全面护理、防治肺感染及泌尿系统感染。,2019,-,8,七、疾病预后,本病常进行性加重,预后不良,死亡率较高。未经治疗者常在数月内死亡,平均病程为6个月。早期被误诊、用药剂量或疗程不足合并多种基础疾病、脑脊液压力过高应用激素或抗生素时间过长者预后差。治疗者也常见并发症和神经系统后遗症,可在数年内病情反复缓解和加重。,2019,-,9,八、疾病预防,鸽子可能是主要传染源,所以需防范由此途径的传染。新型隐球菌多由呼吸道吸入,注意增强体质,预防上呼吸道感染。要防治结核病、艾滋病、糖尿病等易引起隐球菌性脑膜炎的这些慢性疾病。避免长期大量应用广谱抗生素及免疫抑制药。要早期综合治疗减轻并发症降低死亡率。,2019,-,10,九、疾病护理,护理人员要主动关心患者,讲解康复的可能性,帮助其消除恐惧、焦虑、忧郁等情绪。树立战胜疾病的信心。鼓励患者每天补充25003000mL的水,以促进代谢产物的排出,帮助散热。适当应用镇静止痛药物,减轻患者痛苦。按摩肢体,促进血液循环。在头痛缓解时进食,亦可少量多餐,给予高热量、高蛋白、高维生素饮食,提高机体免疫力,促进康复。对瘫痪、失语者,应早期给予功能锻炼,以减免因废用和误用所带来的残疾或更多的神经后遗症。,2019,-,11,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用 资料仅供参考,实际情况实际分析,感谢您的观看和

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