课件：多囊卵巢的诊治彭顺英.ppt

彭顺英 肇庆市第一人民医院,多囊卵巢的诊治,PCOS诊断标准的演变,NIH标准：1990年美国国立卫生研究院NIH制定了PCOS临床诊断标准：慢性无排卵；临床高雄激素症或生化高雄激素血症；除外其他已知病因。未将pco作为诊断标准。,PCOS诊断标准的演变,鹿特丹标准：2003年鹿特丹专家会议推荐标准： 1.稀发排卵或无排卵 2.高雄激素的临床表现和（或）高雄激素血症； 3.超声表现为多囊卵巢（一侧或双侧卵巢有12个以上直径为2-9mm的卵泡，和（或）卵巢体积大于10ml). 上述3条中符合2条，并排除其他高雄疾病。,PCOS诊断标准的演变,2006年雄激素过多协会(AES)标准 1.多毛及（或）高雄激素血症 2.稀发排卵及（或）多囊卵巢。 排除其他雄激素过多的相关疾病。,中国2011卫生部标准,疑是PCOS 1. 必须条件：月经稀发或闭经或不规则阴道流血（为稀发排卵或无排卵的临床表现） 2.同时符合下列2项中的一项： 1）高雄激素的临床表现或高雄激素血症。 2）超声表现为PCO.,中国2011卫生部标准,诊断PCOS 诊断疑是PCOS并排除其他可能引起高雄激素和排卵异常的疾病。 1.高雄激素疾病：迟发型先天性肾上腺皮质增生和库兴综合症等。 2.月经异常疾病：低促性腺激素低性腺激素性闭经、卵巢或肾上腺分泌雄激素肿瘤、甲状腺功能异常和高催乳素血症等； 3.引起异常子宫出血的器质性疾病。,PCOS的特点,1.异质性：临床表现多样，实验室检查多样。 2.不能治愈： 3.进行性发展,临床表现,1.月经稀发或有不规则子宫出血 月经稀发：月经长度为35d-6个月 闭经：继发闭经（停经时间6月）常见：原发闭经（16岁尚无月经初潮）少见。 不规则子宫出血：月经周期或经期或经量无规律性。 2.无排卵及不孕 3.高雄激素症状-为PCOS最常见且比较恒定的诊断依据 性毛过多、痤疮、皮脂溢出、脱发秃顶等 4.肥胖 5.黑棘皮症 不作为诊断标准，但可用于判断和程度,辅助检查,1.血清生殖激素浓度测定（FSH、LH、PRL、E2、T、P、TSH） 诊断标准之一 高雄激素血症，以本单位实验室测定当地正常育龄期妇女人群总睾酮。 参考测定，不作为诊断标准，但有分类意义 LH/FSH比例失调：血LH水平升高，FSH水平正常或偏低，LH/FSH2-3 高雌酮血症，E2浓度相当于中卵泡期水平，但腺外转化致高雄酮血症造成排卵障碍。 排除标准：甲状腺功能异常，TSH有改变加测TT3，TT4，FT3，FT4,辅助检查,2.盆腔超声检查：诊断标准之一 至少一侧卵巢内有10-12个直径2-9mm的小卵泡或卵巢体积大于10ml 若有一个卵泡直径大于10mm，应在卵巢静止期再做一次超声 对卵泡分布和基质的描述并不必需。 PCO并非PCOS所特有，见于20-30%的正常育龄妇女、下丘脑性闭经、高PRL血症或分泌GH肿瘤。,辅助检查,3.基础体温测定 用于判断月经正常但可能无排卵者 用于指导治疗 方法 4.筛查代谢并发症 非诊断标准，用于判断病情 测空腹血糖和 餐后2小时血糖 测空腹血脂 肝功、肾功能检查,无肥胖及中心型肥胖 有无糖耐量受损，糖尿病，代谢综合征 按有无高雄特点，分一下2类： 1.经典的PCOS患者：月经异常和高雄激素，有或无PCO,代谢障碍表现可能较重 2.无高雄激素PCOS：只有月经异常和PCO，代谢障碍表现可能较轻 按月经特点，分为月经规律、稀发、闭经 闭经组PCOS患者内分泌和代谢异常更严重,诊断分型,缓解临床症状 满足生育要求 维护身体健康 提高生活质量,治疗目标,PCOS病因未明，难根治，应采取规范化和个体化的对症治疗。 向患者介绍远期并发症，需长期治疗。 PCOS患者不同年龄和治疗需求不同，临床处理依据： 患者主诉 治疗需求 代谢改变,治疗原则,调整月经周期，恢复正常内分泌 缓解高雄激素状况 提高胰岛素敏感性 促进生育,PCOS的治疗,1.孕激素周期调整 安宫黄体酮10mg/天X10-14天 微粒化黄体酮300-600mg/天X10-14天 地屈孕酮10-20mg/天X10-14天 2.短效避孕好周期调整 炔雌醇+地索高诺酮X21天 炔雌醇+环丙孕酮X21天 炔雌醇+屈螺酮X21天,调整月经周期，恢复正常激素分泌-1,1.雌孕激素序贯调整 补佳乐戊酸雌二醇1mg/天X20-25天 地屈孕酮10-20mg/天X10-14天 克龄蒙戊酸雌二醇2m/片+醋酸环丙孕酮 对于有规律的排卵性月经患者，周期短于2个月的排卵型稀发月经患者，如有生育或避孕要求，可随诊观察。,调整月经周期，恢复正常激素分泌-2,优缺点比较,有中重度痤疮或性毛过多，要求治疗的患者可到皮肤科就诊，采取相关的局部治疗或物理治疗。 也可在妇产科进行初步的抗雄激素治疗，常用的药物为短效口服避孕药、螺内酯。 治疗痤疮，一般用药3-6个月可见效：为治疗性毛过多，服药至少须6个月后才显效，这是由于体毛的生长有其固有的周期； 停药后可能复发。,缓解高雄激素症状,目前常用疗效较好的oc 1.醋酸环丙孕酮：达英-35，抗雄激素作用较妈富隆强 2.地所高诺酮：妈富隆 3.屈螺酮炔雌醇：优思明，抗盐皮质激素活性，对抗水钠储溜 作用机制：降低雄激素受体、抑制LH及雄激素分泌，降低5还原酶22活性、增加睾酮代谢清除率和血中SHBG水平,缓解高雄激素症状-短效oc用法,为醛固酮拮抗剂，通过保钾排钠而起起保钾排钠而起利尿作用：同时抑制5还原酶而阻断双氢睾酮的合成，在皮肤毛囊竞争结合雄激素受体而阻断雄激素的外周作用。 用法：50-100mg/日，应用至少6个月才显效。有报道单独使用螺内酯可使50%的PCOS患者多毛症状减少40% 禁忌症：肝肾功能异常，高血钾 副作用及用药监测：高血钾，使用时应定期监测电解质：不规则阴道出血，致畸作用，用药期间应避孕，或与短效口服避孕药联合应用，可使月经规则，并增强对多毛疗效。,缓解高雄激素症状-螺内酯用法,基本原则 降低体重，减体脂治疗，使体重下降2-5% 适量耗能 规律的体格锻炼（30分/天，每周至少5次） 限制热量摄入，选用低糖、高纤维饮食，以不饱和脂肪酸代替饱和脂肪酸 改变不良饮食习惯、减少精神应激、戒烟、少酒、少咖啡因 除非极度肥胖并伴有多种并发症，一般不行手术减肥,提高胰岛素敏感性-合理的生活方式,常用药：二甲双胍（Met)、噻唑烷二酮（TZD) 适应症：PCOS伴IR者：耐CC患者Gn促排卵前的预治疗。 禁忌症：心肝肾功能不全、酗酒。 用法Met:0.5g,po tid;TZD:4mg po qd 副作用：胃肠道症状（10-20%），轻微短暂，可适当补充维生素和叶酸；乳酸中毒发生率3/10万，仅见于老年心、肝、肾病者：妊娠B类药，孕期原则上应停药。,提高胰岛素敏感性-胰岛素增敏剂,排除其他的健康和生育问题 强调改善生活方式的重要性，特别是控制体重 克罗米芬 促性腺激素或手术治疗 辅助生殖技术,促进生育,减轻体重是PCOS伴肥胖患者的第一位的治疗，理想的体重减轻至少要达到5%。 肥胖除了伴发其他的风险，如冠心病和糖尿病，还影响卵母细胞质量和妊娠结局。 CC抵抗的发生，多归于游离睾酮升高、高胰岛素血症、糖耐量异常、肥胖的情况，体重控制后可以很好地改善卵巢反应和排卵。 临床上需注意到体重正常妇女的腹型肥胖。,促进生育-体重控制,CC是PCOS促排卵的第一线药物 作用部位不同发挥不同的弱抗雌激素作用 适用于E2正常的无排卵患者 周期排卵率75-80% 周期妊娠率22% 有15%的患者存在CC抵抗，50%的患者仍然不能获得妊娠。 CC抵抗：CC150mg/天5天，无优势卵泡生长：该剂量可导致75%的排卵 一般促排卵周期应达到6个周期的时间，累计6个周期的活产率可达到50-60%。 副作用少，多胎率10%,OHSS罕见，内膜薄和宫颈粘液偏少 B超检测和黄体酮支持并非必须。,促进生育-一线药物治疗,促进生育-药物治疗基本方案,来曲唑：第3代芳香化酶抑制剂，不影响内膜厚度 排卵率、妊娠率优于CC或相当 可联合二甲双胍治疗CC抵抗PCOS,促进生育-促排卵药联合二甲双胍,二甲双胍不能恢复正常月经，无降低雄激素效果。 CC/二甲双胍均可提高BMI 30PCOS患者的排卵率和妊娠率 CC联合二甲双胍诱发排卵优于单药治疗，治疗效果与患者对CC敏感性和BMI有关，但活产率较单用CC并未增加 Cochrane分析，没有足够的证据表明CC促排卵前短期（ 4周）或长期（ 4周）二甲双胍预处理能提高PCOS不孕妇女的排卵率和妊娠率。,促进生育-二线药物治疗,对CC抵抗的PCOS患者，或用药3-6周期有正常排卵未能受孕 Gns应用的主要副作用是高取消率，多胎妊娠和OHSS风险，因此作为二线治疗。 在促排卵方案的比较中，Gns仍然是最有效的药物，但是因为其过度刺激的风险，治疗剂量调整必须是基于每天监测的 低剂量FSH方案的妊娠率与高剂量相似，但是多胎妊娠和OHSS的风险是有限的。,MC3d开始，Gns的起始剂量为37.5-50IU/天 坚持起始剂量持续的时间至少为14天 递增剂量不大于起始剂量的50% Gns的促排卵周期通常不应超过6个 使用该方案时必须严密检测卵巢反应，以降低并发症，该方案不可能完全杜绝多胎妊娠和OHSS的风险 取消周期的原则必须在刺激开始前告知患者并取得同意。 因为显著升高的OHSS和多胎风险，患者的不便和价格等原因，不推荐在PCOS的Gns方案中使用GnRH-a降调。,促进生育-小剂量FSH递增方案,小剂量FSH递增方案和LOD手术比较,IVF-ET是PCOS的三线治疗 在体重控制、CC或AI刺激或LOD治疗失败后，是否放弃Gns方式，直接精细IVF的观点存在争议。 因为可控的胚胎移植数目，IVF是一个合理选择 合理的IVF促排卵方案仍然存在争议 现有文献表明，对PCOS或非PCOS患者，IVF治疗的妊娠率相似，提示PCOS并未累计胚胎种植的环节。,促进生育-助孕技术,关于青春期PCOS的诊疗争议,至今尚未见到国际权威性的青春期PCOS诊断标准的发布，以为青春期女孩的下丘脑-垂体-卵巢轴还处在发育中，是一个动态的变化过程。 对有家族史、异常生长史以及肥胖体征的青春期女孩，可以作为一个重要的综合线索来鉴别潜在的PCOS患者。 对青春期有PCOS高风险倾向的女孩，推荐的治疗主要还是适当减轻体重和生活方式的调整。 采用天然孕激素或低雄激素活性的孕激素制剂，每1-2个月进行撤退性出血，或序贯调整周期,总结,PCOS是一种影响女性一生的内分泌和代谢紊乱，很高的临床异质性，病因机制复杂，环境和遗传交互作用。 PCOS的诊断标准国际上一直存在较大争议；国内的PCOS诊断标准强调月经异常作为首要依据，并进行诊断分型。 青春期PCOS的诊断和治疗需要谨慎，防止过度和不当。 对PCOS的治疗根据国内共识，首要进行生活方式的改善，体重控制，有生育要求者继而三线治疗流程。 安全的、防